674

31.Pennisi V.R. Long-term use of polyurethane breast prosthesis: 14-year experience // Plast. Reconstr. Surg.—1990.—Vol. 86, № 2 , - P . 3 6 8 - 3 7 1 .

32.Ponies R. Single stage reconstruction of the missing breast // Br. J. Plast. Surg.- 1973, - Vol. 26, № 2 . - P. 377 - 382 .

33.Rees T.D., Guy C, Coburn R. The use of inflatable breast prostheses // Plast. Reconstr. Surg.— 1973.— Vol. 52, № 4.— P. 609 - 612 .

34.Rosen R.B., Hugo N.E. Augmentation mammaplasty by cadaver

36.Slade C.L Subcutaneous mastectomy: acute complications and long term follow-up // Plast. Reconstr. Surg.—1984.— Vol. 73, № l . - P . 84—92.

37.Uchida J. Clinical application of cross - linked dimethylpolysiloxane: restoration of breast, cheeks, athrophy of infantile paralysis, funnel shaped chest // Jap. J. Plast. Reconstr. Surg.- 1 9 6 1 . - Vol.4, № 3 . - P. 303 - 308 .

38.Vistnes L.M., Bentley J.W., Fogarty D.C. Experimental study of tissue response to gel-filled mammary prosthesis // Plast. Reconstr. Surg.- 1977 . - Vol. 59, № 1.— P. 3 1 - 3 9 .

39.Wagner H., Beller F.K., Pfautsch M. Electron and light microscopy examination of capsules around breast implants / / Plast. Reconstr. Surg.- 1977 . - Vol. 60, № 1.- P. 4 9 - 5 7

40.Williams G., Aston S., Rees T.D. The effect of hematoma on the thickness of pseudosheath around silicone implants // Plast. Reconstr. Surg.- 1 9 7 5 . - Vol. 56, № 2 . - P. 194—199.

37.3.РЕДУКЦИОННАЯ МАММОПЛАСТИКА

Основные задачи редукционной маммопластики сводятся к уменьшению молочных желез путем резекции железистой ткани и улучшению их формы.

37.3.1. ИСТОРИЯ

История развития методов редукционной маммопластики берет свои истоки из античных времен и отражает стремление хирургов найти метод операции, который был бы надежным, оставлял как можно меньше послеоперационных рубцов и обеспечивал на достаточно продолжительное время желаемую форму и позицию молочных желез [2]. В этом разделе затронуты лишь те методы, которые повлияли на формирование современных принципов уменьшающей пластики молочных желез.

В 1905 г. HMorestin [10] описал большую дисковидную резекцию основания молочной железы.

Впервые в 1908 г. JJDehner [4] указал на необходимость фиксации ткани железы ретромаммарно и описал методику верхней полулунной резекции с последующей фиксацией ткани железы за надкостницу III ребра.

В 1922 г. M.Thorek [16] предложил технику уменьшения молочной железы со свободной пересадкой сосково-ареолярного комплекса, подобно полнослойному кожному лоскуту. Эта операция получила признание многих пластических хирургов и применяется в настоящее время при гигантомастии.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

В 1928 г. H.Biesenberger [3] сформулировал основные принципы техники редукционной маммопластики, которая предполагала три основных этапа: резекцию железистой ткани, транспозицию сосково-ареолярного комплекса и иссечение избытка кожи. До 1960 г. эта операция была самым распространенным методом редукционной маммопластики.

J.Strombeck (1960), основываясь на концепции E.Schwarzmann (1930) о питании сосковоареолярного комплекса за счет сосудов, расположенных непосредственно в дерме, предложил операцию редукционной маммопластики с формированием дермальной горизонтальной ножки, за счет которой обеспечивалось надежное питание ареолы и соска [13, 14].

В дальнейшем усовершенствование методики уменьшения молочных желез сводилось к различным модификациям формирования дермальных ножек и уменьшению послеоперационных рубцов.

Возможность выделения сосково-ареолярно- го комплекса на нижней питающей ножке была обоснована D.Robertson в 1967 г. и широко пропагандировалась R.Goldwin, который назвал ее пирамидальной техникой уменьшения молочных желез [6, 12].

C.Dufourmentel и R.Mouly (1961), а затем P.Regnault (1974) предложили метод редукционной маммопластики, который позволял располагать послеоперационный рубец только в нижненаружном секторе железы и исключал традиционно идущий рубец от железы к грудине [5, И].

C.Lassus (1987), а затем M.Lejour (1994) предложили редукционную маммопластику, после которой оставался лишь вертикальный рубец, расположенный в нижней половине молочной железы [8, 9].

37.3.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

На нормальное развитие молочных желез влияют различные гормоны, регулирующие этот сложный процесс.

Значительное увеличение молочных желез встречается уже в период полового созревания, когда масса их может достигать нескольких килограммов. Механизм развития гигантомастии в юношеском возрасте сложен и до конца не ясен.

Увеличение молочных желез в зрелом возрасте может произойти при беременности, общих эндокринных нарушениях, ожирении. В настоящее время гипертрофию молочных желез классифицируют по следующим показателям.

1. По происхождению:

—ювенильная гипертрофия;

—гипертрофия при эндокринных нарушениях орга-

низма;

Т а б л и ц а 37.3.2

Количество удаляемых тканей при уменьшении молочных желез на один размер в зависимости от окружности грудной клетки (по P.Regnault, 1984)

в каждом конкретном случае. При удалении более 1000 г целесообразно заготовить аутокровь.

До операции пациентку информируют о конфигурации и расположении послеоперационных рубцов, особенностях послеоперационного течения, возможных осложнениях (гематома, некроз жировой ткани и сосково-арео- лярного комплекса) и отдаленных последствиях (изменение чувствительности сосков и ареолы, ограничение лактации, изменение формы железы).

Пациенток с ювенильной гипертрофией необходимо предупредить о вероятности рецидива.

37.3.S. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕДУКЦИОННОЙ МАММОПЛАСТИКИ

Любой метод редукционной маммопластики включает решение трех основных задач:

1)резекция избыточного объема тканей железы;

2)устранение опущения сосково-ареоляр- ного комплекса;

3)удаление избытка чрезмерно растянутой кожи, покрывающей железу.

Очевидно, что выраженность каждой из перечисленных проблем у разных пациенток неодинакова, и только тщательный анализ каждого конкретного случая позволяет хирургу выбрать оптимальную технику редукционной маммопластики.

Идеальным методом редукционной маммопластики является операция, способная решить следующие задачи:

—уменьшение объема молочной железы при обеспечении нормального питания оставшихся тканей железы и сосково-ареолярного комплекса;

—создание эстетически красивой формы молочных желез с достижением их симметрии;

—послеоперационные рубцы минимальной длины с их расположением в скрытой зоне;

—сохранение чувствительности соска, ареолы и кожи железы;

—возможность лактации;

—достаточно длительное сохранение результата операции.

В ходе разметки при любой методике операции некоторые параметры молочной железы остаются неизменными:

—диаметр ареолы составляет 4,5—5 см;

—новое положение ареолы и соска должно соответствовать уровню субмаммарной складки

инаходиться от яремной вырезки на расстоянии (21±3) см по линии, проходящей от вырезки через сосок;

—расстояние от субмаммарной складки до

нижнего края ареолы не должно превышать 5 см (за исключением вертикальной маммопластики).

Новый уровень сосково-ареолярного комплекса всегда определяют при вертикальном положении пациентки.

Перемещение сосково-ареолярного комплекса всегда осуществляется на дермальной ножке (принцип Schwarzmann). Деэпидермизацию проводят первым этапом. Когда кожа соединена с паренхимой железы, этот этап выполнять значительно легче. Деэпидермизацию необходимо выполнять аккуратно и тщательно, для сохранения хорошего питания ареолы и соска, а также их чувствительности.

Редукция железы. Примерный объем удаляемых тканей, как правило, известен до операции. Чтобы уменьшить кровопотерю при резекции, необходимо предварительно инфильтрировать ткань железы раствором с адреналином в разведении 1:200 000, а рассекать ткани электроножом.

В подавляющем большинстве случаев ткани резецируют в нижнем секторе железы. Оставшаяся железистая ткань должна быть дополнительно фиксирована ретромаммарно к фасции большой грудной мышцы и смоделирована дополнительными швами.

Формирование кожных лоскутов и закрытие раны. Завершающим этапом операции являются формирование кожных лоскутов и создание окончательной формы молочной железы. Кожно-жировые лоскуты формируют в основном в нижнем секторе железы. Их конфигурация зависит от избранной техники операции. Рану закрывают с достаточным натяжением на краях кожных лоскутов, которые покрывают дермальную ножку сосково-ареолярного комплекса. Слишком большое натяжение на линии швов в дальнейшем может быть причиной образования грубых рубцов и уплощения железы. В то же время избыток кожных лоскутов способствует опущению железы в целом и запрокидыванию сосково-ареолярного комплекса кверху.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

37.3.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

При незначительной и средней степени гипертрофии молочных желез выбор оперативной техники их уменьшения необходимо производить с учетом не только объема желез, но и степени их птоза.

Когда исходное расстояние от ареолы до субмаммарной складки не превышает 12 см, хороший результат достигается применением вертикальной техники редукционной маммопластики. Эта методика позволяет формировать только вертикальный послеоперационный рубец и рубец вокруг ареолы, а также добиваться стабильного результата.

Вертикальная редукционная маммопластика (по MJLejour [9]). Принцип операции заключается в центральной резекции тканей молочной железы (кожи, жировой и железистой тканей), транспозиции сосково-ареолярного комплекса на верхней дермальной ножке и завершении операции наложением вертикального шва.

Предоперационная разметка производится при положении пациентки стоя. Отмечают срединную линию, субмаммарную складку, определяют новую позицию соска, которая находится чуть выше проекции уровня субмаммарной складки (в среднем на расстоянии 20 см от яремной вырезки по линии, соединяющей вырезку и сосок в новой позиции (рис. 37.3.1).

Затем отмечают вертикальную ось молочной железы, которая обычно находится на расстоянии 10—12 см от срединной линии. На эту линию ориентируются при определении боковых границ резецируемой кожи (рис. 37.3.2).

После этого железу сдвигают медиально и на перемещенных тканях наносят линию, которая должна совпадать с вертикальной осью. Так обозначают наружную границу резекции. Затем железу сдвигают латерально и таким же образом определяют внутреннюю границу резекции (рис. 37.3.3, а, б). Линии наружной и внутренней границ плавно соединяют между собой в точке, расположенной на 4—5 см выше подгрудной складки, что будет соответствовать нижней границе резекции (рис. 37.3.3, в).

Следующим этапом наносят изогнутую линию, которая обозначает край кожной раны вокруг новой ареолы. Верхняя точка этой линии расположена на 2 см выше новой локализации соска. Длина кривизны не должна превышать 16 см. Эта линия соединяет две вертикальные линии, как показано на рис. 37.3.4.

В обозначенных границах разметки находится поле деэпидермизации, нижний край которого расположен на 2—3 см ниже уровня сосково-ареолярного комплекса (рис. 37.3.5).

Техника операции. Пациентку вводят в наркоз и за счет сгибания операционного стола переводят в положение полусидя. Кожу вокруг

677

Рис. 37.3.1. Определение уровня новой позиции соска и ареолы (точка А).

Рис. 37.3.2. Определение вертикальной оси молочной железы.

С — срединная линия; В — вертикальная ось.

Рис. 37.3.3. Схема определения боковых границ резекции тканей молочной железы.

а — наружная граница; б — внутренняя граница; в — нижняя граница. С— срединная линия; В- вертикальная ось.

Рис. 37.3.4. Схема разметки нового места ареолы.

С — новое место соска; Р — нижняя граница ареолы; Р'— верхняя граница ареолы.

678

ареолы в пределах верхнего лоскута поверхностно инфильтрируют 0,5% раствором лидокаина с добавлением адреналина. Это облегчает последующую деэпидермизацию. Резецируемую часть молочной железы инфильтрируют на всю глубину.

Операцию начинают с деэпидермизации размеченного участка кожи. Затем по наружной и внутренней границам разметки делают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки на глубину 0,5 см, отслаивают кожу с тонким (0,5 см) слоем жировой клетчатки от железы.

Границы отслойки: вниз до субмаммарной складки, кнутри и к кнаружи — до боковых границ основания молочной железы и кверху — до уровня нижнего края нового места ареолы (рис. 37.3.5). Важно отметить, что поверхностная отслойка кожно-жирового лоскута позволяет коже сократиться после операции. Более толстый слой клетчатки препятствует этому процессу, и после операции может наблюдаться провисание кожи в нижней части железы.

Далее железу отслаивают от грудной стенки снизу вверх от уровня субмаммарной складки до верхней границы молочной железы. Ширина зоны отслойки не должна превышать 8 см (для того, чтобы сохранить боковые источники питания железы).

Следующим этапом выполняют резекцию тканей железы. При гипертрофии средней степени резекцию железистой ткани, как правило, производят по размеченным границам удаления избытка кожи. При более выраженной гипертрофии зону резекции железистой ткани расширяют в сторону соска и ареолы, при этом сохраняют толщину деэпидермизированного лоскута не менее 2—3 см (рис. 37.3.6).

После удаления избытка тканей верхнюю часть железы дополнительно фиксируют к надкостнице II или III ребра и за грудную фасцию швом из нерассасывающегося материала (рис. 37.3.7). Затем края оставшейся железистой ткани сближают и сшивают между собой.

После фиксации ареолы в ее новой позиции к краям кожной раны приступают к закрытию вертикальной части раны. Для этого на края кожи накладывают временные швы (сверху вниз) и оценивают, требуется ли дополнительная резекция тканей. При необходимости, отступив в стороны от первой линии швов, накладывают дополнительные швы на кожу, в результате чего форма железы улучшается. Если хирург удовлетворен этим результатом, то он отмечает границы новой линии швов метиленовым синим и проводит через них поперечно 3—4 горизонтальные линии, нумеруя их с двух сторон. Затем швы распускают и делают окончательную резекцию краев кожной раны в соответствии с окончательной разметкой. Далее на кожу накладывают двухслойные окончательные швы, сопоставляя горизонтальные линии. Подкожный погружаемый шов из нерассасы-

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 37.3.5. Зоны отслойки кожи от железы (заштрихованы, а) и зона деэпидермизации лоскута (обозначена черным цветом, б) при вертикальной маммопластике.

Рис. 37.3.6. Схема резекции молочной железы при выраженной гипертрофии железистой ткани (а, б).

Д — зона деэпидермизации; Р — резецированные ткани железы.

Рис. 37.3.7. Схема фиксации тканей молочной железы к грудной клетке при вертикальной маммопластике.

а — до наложения шва; б — после наложения шва. М — место шва на железе на уровне верхнего края ареолы; Ф — место фиксации железы за ткани грудной клетки — на уровне И—III ребра.

вающегося материала обеспечивает плотный контакт краев. Операцию завершают наложением внутрикожного непрерывного удаляемого шва и сопоставляющих швов на кожу (пролен № 4/0). При этом шов необходимо расположить на нижнем полюсе железы. Отметим, что