174

2. Клеевое соединение сосудов. К преимуществам метода клеевого соединения сосудов относят простоту (он не требует специального инструментария); к недостаткам — образование в тканях барьера из небиологических материалов, возможность развития локального некроза и воспалительных изменений стенки сосуда с последующим образованием аневризмы и развитием тромбоза [8, 15]. По этим причинам метод не получил широкого распространения.

3. Сочетание склеивания сосудов с использованием лазера [25]. Этот метод находится в стадии экспериментальной разработки, однако, по последним данным, применение новых моделей лазеров значительно упрощает операцию и позволяет получить почти 100% проходимость микроанастомозов [15, 22].

Заканчивая описание методов наложения швов на сосуды и их пластики, выскажем несколько общих положений.

Прежде всего не вызывает сомнений необходимость свободного владения хирургом микрохирургической техникой независимо от его личных предпочтений в выборе метода сосудистого шва (ручной, механический, с помощью колец и т. д.). Ведь подготовка концов сосуда к наложению шва, наложение дополнительных микрошвов при кровотечении из зоны анастомоза, зашивание отверстий в стенке трансплантата после отсечения его боковых ветвей — далеко не полный список ситуаций, преодолимых только «вооруженным» оптикой хирургом.

Во-вторых, отметим, что существует хирургический консерватизм: специалист, отшлифовавший за многие годы технику наложения ручного микрососудистого шва, часто будет и дальше применять этот же метод, несмотря ни на какие аргументы.

Наконец, подчеркнем, что при любой технике наложения сосудистого шва основой для хорошего исхода являются, в конечном счете, личные мануальные способности оператора, нуждающиеся (как и рефлексы спортсменовпрофессионалов) в постоянной тренировке. Вероятно, именно это позволило S.Shenaq и соавт. (1995) получить 96,4-процентное приживление свободных сложных лоскутов (в серии из 251 операций), оперируя не с операционным микроскопом, а с бинокулярной лупой [23].

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

величиной перфузионного давления в сосуде и является максимальной при пластике артерий.

Особенно часто эта техническая проблема стоит при использовании длинных аутовенозных вставок, стенки которых находятся в спавшемся или спазмированном состоянии. Здесь очень легко не заметить и частичный перекрут трансплантата, проявляющийся в полной мере лишь после восстановления кровотока.

При отсутствии точного расчета удлинение аутовенозной вставки может быть столь значительным, что из-за резкого перегиба сосудов это может потребовать дополнительной резекции трансплантата и повторного наложения одного из анастомозов.

Предотвратить подобные ошибки можно следующими двумя путями. Прежде всего после взятия трансплантата целесообразно убедиться в том, что все его ветви (включая мелкие) перевязаны. Это достигается путем перевязки периферического (по отношению к направлению кровотока в будущей вставке) конца вены, введения в центральный конец специальной иглы с утолщением на конце или полиэтиленового катетера, фиксации конца сосуда лигатурой и последующего заполнения вены изотоническим раствором натрия хлорида под давлением (рис. 17.4.1). При этом устраняется спазм сосуда,

Рис. 17.4.1. Гидравлическая подготовка ауговенозного трансплантата к пластике артерии.

Стрелка указывает на выявленный в стенке сосуда дефект. Помечены

(х) точки наложения маркировочных швов (объяснение в тексте).

17.4. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ

При замещении дефектов сосудов важен правильный выбор длины и диаметра аутовенозной вставки. Здесь следует учесть степень удлинения и расширения трансплантата при включении кровотока, которая определяется

Рис. 17.4.2. Этапы аутовенозной пластики дефекта артерии.

а — наложение проксимального анастомоза; 6 — определение уровня наложения дистального анастомоза и маркировочных швов (помечены стрелками); в — наложен второй анастомоз.

176

Рис. 17.5.2. Оценка проходимости венозного микроанастомоза путем приподнимания вены (объяснение в тексте).

Рис. 17.5.3. Оценка проходимости венозного микроанастомоза с помощью двух пинцетов (объяснение в тексте).

2. Губками гладкого пинцета пережимают участок вены проксимальнее зоны шва, а вторым пинцетом отжимают кровь в направлении ее тока, и останавливают инструмент на определенном расстоянии (рис. 17.5.3, а). При проходимом анастомозе разведение губок первого пинцета приведет к быстрому заполнению кровью контролируемого участка вены (рис. 17.5.3, б). При частичной блокаде данный процесс замедляется, а при тромбозе анастомоза вена не заполняется. Этот прием может быть использован и при оценке проходимости артериального анастомоза при крайне ограниченной величине участка сосуда, доступного визуальному контролю, или при значительном снижении перфузионного давления.

Завершая данную главу, уместно привести высказывание В. O'Brien который в своей монографии писал, что «...умение сшивать мелкие сосуды еще не дает оснований именоваться микрососудистым хирургом, но оно представляет основу, на которой хирург может накапливать свой опыт» [21]. Знание основ микрососудистой хирургии, совершенствование общей и микрохирургической техники при обширной клинической практике со временем превращаются в умение выбрать оптимальный для конкретных условий вариант соединения или реконструкции сосудов и затем точно выполнить сосудистый шов, тем самым обеспечив эффективное решение конкретной хирургической задачи.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Андросов П.И. Механический шов в хирургии сосудов.— М.: Медгиз, I 9 6 0 . - 130 с.

2.Капралов В.Н. Пластические и реконструктивные операции на крупных венозных стволах // Вопр. эксперим. хир.

иморфол. М., 1965 . - С. 2 8 - 3 9 .

3.Малюгин Э.Ф. Соединение вен с помощью колец // Вопр. эксперим. хир. и морфол.— М., 1965.— С. 23—27.

4.Шошенко К.А., Голубь А.С., Брод В.И. и др. Архитектоника кровеносного русла.— Новосибирск: Наука, 1982.— 183 с.

5.Acland R.D. Sings of patency in small vessel anastomosis // Surgery.- 1972.- Vol. 72, № 5 . - P. 744—748.

6.Ahn C.Y., Shaw W.W., Berns S. et al. Clinical experience with the 3M microvascular coupling anastomotic device in 100 free tissue transfers // Plast. reconstr. Surgery.— 1994.—Vol. 93,

№7 . - P . 1481-1484.

7.Berakha G.J., Coulian D., Watari S. Repair of small veins with absorbable collagen tubules // Surg. Forum.— 1975.— Vol. 2 6 . - P. 550 - 552 .

8.Chase M.D., Schwartz S.I., Rob С A technique of small artery

anastomosis // Surg., Gynec, Obstet.— 1963.— Vol. 116,

№3 . - P. 381 - 384 .

9.Cobbet J.R. Small vessel anastomosis. A comparison of suture technique // Brit. J. Plast. Surgery,— 1967.— Vol. 20.— P. 16—20.

10.Dinges H.P., Matras #., Kleter G., Chiari F. Histopathologische Untersuchungen zum Heilungsverlauf von Microgefassanastomosen bei Anwendung der kombinierten Naht und Klebetechnik // Vasa.- 1978.— Bd. 7, H. 2 . - S. 161-166.

11.Fujino T. A method of successive interrupted suturing in microvascular anastomoses // Plast. reconstr. Surgery.— 1975, - Vol. 55, № 2 ю - Р. 2 4 0 - 2 4 1 .

12.Harashina T. Use of the untied suture in microvascular anastomoses // Plast. reconstr. Surgery.— 1977.— Vol. 59,

№l . - P . 134-135.

13.Hayhurst J.W., O'Brien B.M. An experimental study of microvascular technique patency rates and related factors // Brit. J. Plast. Surgery.— 1975.— Vol. 28, № 2 . - P. 128-132.

14.Holt G.P., Lewis F.T. A new technique for end-to-end anastomosis of small arteries // Surg. Forum.— I960.— Vol. 11.— P. 242—243.

15.Jacobson RA.,Moody RA., Kusserow B.K., Reich T. The tissue responce to a plastic adhesive used in combinations with microsurgical technique in reconstruction of small arteries // Surgery.- 1966 . - Vol. 60, № 2 . - P. 379 - 385 .

16.Jain K.K., Gorisch W. Repair of small blood vessels with

Neodymium — YAG laser // Surgery.—1979.—Vol. 85.,

№ 6 . - P. 684 - 688 .

17.Jain K.K. Sutureless end-to-side microvascular anastomosis using neodymium — YAG laser // Vase. Surgery.— 1983.— Vol. 17, № 4 . - P . 240 - 243 .

18.Lauritzen C. A new and easier way to anastomose microvessels. An experimental study in rats // Scand. J. Plast. reconstr. Surgery.- 1978 . - Vol. 12, № 3 . - P. 291-294.

19.Mordick T.G., Romanowski L., Eaton C, Siemionow M.

Microvascular application of the nonreversed vein graft // Plast. reconstr. Surgery.- 1995 . - Vol. 95, № 4 . - P. 731-736.

20.O'Brien B.M., McLeod A.M., Miller G.D.H. et al. Clinical replantation of digits // Plast. reconstr. Surgery.— 1973.— Vol. 52, № 5 . - P. 490 - 502 .

21.O'Brien B.M. Microvascular reconstructive surgery.— Edinburg: Churchill Livingstone, 1977.— 359 P.

22.Roux W. Die Bedeutung der Ablenkung des Arterien System bei der Astabgabe // Z. Naturwissenschaft.- 1879.- Bd. 13, H. 2 . - S . 321 - 338 .

23.Shenaq S.M., Klebuc M.J., Vargo D. Free-tissue transfer with the aid of loupe magnification: experience with 251 procedures // Plast. reconstr. Surgery.- 1995 . - Vol. 95, № 2 . - P. 261-269.

24.Smith J.W. Microsurgery and vasa vasorum // Microvascular surgery.— Stuttgart: The C.V.Mosby Co. St-Louis. Mo., 1967.- P. 57-63.

25.StrullyKJ., Yahk W.Z., Bronx N.G. The effect of laser on blood vessel wall: a method of non-occlusive vascular anastomosis // Microvascular surgery.— Stuttgart: The C.V.Mosby Co., St.Louis, Mo., 1967.- P. 135-137.

26.Walanabe K., Makino K. A new technique for end-to-end anastomosis of small vessels of different diameter // Plast. reconstr. Surgery,- 1978. - Vol. 62, № 5 . - P. 713-715.