15.Sumi Y., Ueda M., Kaneda Т. el al. Marginal vascular changes in pedicle skin flaps // Ann. Plast. Surg.— 1986,—Vol. 16,

№1.- P. 34-42

16.Swartz W.M., BanisJ.C. Flaps from the groin // Head and neck microsurgery / Ed. by L.Craven.— Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, 1992,- P. 6 2 - 7 4 .

17.Taylor O.I., Watson N. One-stage repaire of compound leg defects with free revascularized flaps of groin skin and iliac

bone // Plast. reconstr. Surg.—1978.—Vol. 61, № 4.—

P.494-506.

18.Taylor G.I., Danial R.K. The anatomy of several free flap donor

sites // Plast. reconstr. Surg.— 1975.— Vol. 56, № 3.—

P. 243-253.

19.Taylor I., Townsend P., Corlette R. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as supply for free groin flap. Clinical

work // Plast. reconstr. Surg.— 1979.— Vol. 64, № 6.—

P.745-759..

20.Watson N.. Taylor G.I. Microvascular free flap and free bone

transfer // J. Bone Jt. Surg.—1978.—Vol. 60-B, № 1.— P. 141-141.

24.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ВЕРХНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Сосуды.

Верхняя ягодичная артерия (ВЯА) является ветвью внутренней подвздошной артерии, выходит из таза через верхнее грушевидное отверстие и делится на поверхностную и глубокую ветви.

П о в е р х н о с т н а я в е т в ь ВЯА снабжает ягодичные мышцы, а также средние и задние отделы крыла подвздошной кости (рис. 24.3.1).

Поверхностная ветвь входит в глубокую поверхность большой ягодичной мышцы в точке, расположенной на границе верхней и средней третей линии, соединяющей заднюю верхнюю подвздошную ость с верхним краем большого вертела [2, 3]. Сосуд проходит между грушевидной и средней ягодичной мышцами и отдает три ветви: заднюю, переднюю и интермедиарную.

Задняя ветвь вступает в верхнюю часть большой ягодичной мышцы и делится на ветви последующего порядка, которые идут вдоль мышечных волокон по направлению к началу мышцы и к подвздошному гребню. Одной из ветвей является крупная мышечная перфорирующая артерия, которая выходит в подкожную жировую клетчатку в верхневнутреннем квадранте ягодичной области и продолжается в виде прямой кожной артерии. В бассейне последней могут быть сформированы значительные по размерам кожно-фасциальные лоскуты [1].

Передняя ветвь идет между большой и средней ягодичной мышцами, отдавая им ветви.

Интермедиарная ветвь расположена между первыми двумя ветвями. Выше задней полукруглой линии сосуд идет по поверхности подвздошной кости, отдавая ветви к надкостнице.

С. Mialhe и М. Brice (1985) описали использование блока кости размерами 10 х 3 см, пересаженного на этих сосудах при дефекте большеберцовой кости [3]

Рис. 24.3.1. Схема деления поверхностной ветви верхней ягодичной артерии.

а — общий вид; б — вид фрагмента с увеличением. СМ — средняя ягодичная мышца; БМ — большая ягодичная мышца; ГМ — грушевидная мышца; ВЯА — верхняя ягодичная артерия; НЯА — нижняя ягодичная артерия; СБ — седалищный бугор.

Рис. 24.3.2. Схема расположения верхней (В) и нижней (Н) ветвей глубокой ветви ВЯА при наиболее частом варианте ее ветвления.

N — нижний ягодичный нерв.

Рис. 24.3.3. Типы ветвления глубокой ветви ВЯА [2].

а — единичная ветвь (2%); б — две ветви (93,4%); в — три ветви (4,6%) (объяснение в тексте).

Г л у б о к ая ветвь ВЯА расположена под средней ягодичной мышцей и снабжает подвздошную кость в ее заднем и среднем отделах. Расстояние от точки выхода до точки деления глубокой ветви в среднем составляет 13,2 мм. Артерию сопровождает верхний ягодичный нерв, расположенный книзу от нее [2, 4].

Выделяют три типа ветвления глубокой ветви ВЯА: ветвление одной крупной ветви (2%), двух (93,4%) и трех ветвей (4,6% — рис. 24.3.2, 24.3.3) [2].

Наружный диаметр глубокой ветви ВЯА колеблется от 1,7 до 5 мм (в среднем составляет 2,9 мм) в точке ее начала.

24.3.1. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПОДВЗДОШНЫЙ ГРЕБЕНЬ

Источники кровоснабжения подвздошного

гребня. Известно, что подвздошный гребень имеет несколько источников питания, которые существенно различаются по возможностям их использования для формирования комплексов тканей.

Так, поверхностная огибающая подвздошную кость артерия способна питать лишь переднюю четверть гребня, который нужно брать вместе с кожей, чтобы обеспечить ему минимальное питание.

Глубокая огибающая подвздошную кость артерия имеет ряд преимуществ, но пересекает важные нервные стволы, которые легко повредить в ходе операции.

Подвздошно-поясничная артерия отдает к подвздошной кости крупную ветвь, но расположена в глубине таза.

Четвертая поясничная артерия отдает от 1 до 3 ветвей к задней порции подвздошного гребня, но имеет слишком малый диаметр, как правило, не подходящий для анастомозирования.

Наружная огибающая бедро артерия снабжает своей восходящей ветвью небольшой участок гребня. Однако значительная часть сосуда проходит через мышцы, где ее очень трудно выделить [2].

Существенными преимуществами по сравнению со всеми вышеперечисленными источниками обладает краниальная ветвь глубокой ветви ВЯА.

Микрохирургическая анатомия. Глубокая

ветвь ВЯА отдает в 98% случаев краниальную ветвь, которая играет существенную роль в питании подвздошного гребня. Артерия лежит под средней ягодичной мышцей и проходит вперед по краю малой ягодичной мышцы, заканчиваясь вблизи передней верхней ости или под напрягателем широкой фасции бедра. Сосуд анастомозирует с ветвями наружной огибающей бедро артерии, нижней ветвью ВЯА, а также с глубокой огибающей подвздошную кость артерией [4].

Рис. 24.3.4. Схема формирования «окончатого» трансплантата из крыла подвздошной кости на краниальной глубокой ветви ВЯА.

Выделяют несколько участков глубокой ветви ВЯА, которая может быть использована для формирования костных кровоснабжаемых трансплантатов из заднего отдела подвздошной кости.

Проксимальный участок сосуда имеет длину около 40 мм, наружный диаметр 1,7 мм и отдает 1—3 ветви к подвздошной кости. Средний участок около 40 мм длиной имеет наружный диаметр 1,3—3,1 мм и отдает от 1 до 5 ветвей к подвздошной кости. Конечный участок длиной около 55 мм имеет наружный диаметр 0,7—2,5 мм и отдает от 4 до 11 ветвей к подвздошной кости [2].

Взятие лоскута. Разрез начинают на 6 см дистальнее точки, расположенной на половине расстояния между передней верхней и задней верхней подвздошными остями. Линия доступа идет кпереди и дистально вдоль передней половины подвздошного гребня к точке, расположенной на 4 см дистальнее и латеральнее передней верхней ости. Затем разрез поворачивают дистально в направлении к большому вертелу.

Среднюю ягодичную мышцу отделяют на 1 см дистальнее места ее начала, находят верхнюю ветвь ВЯА. Сосудистый пучок, расположенный проксимальнее верхнего края малой ягодичной мышцы, выделяют, и берут костный фрагмент.

Одним из вариантов проведения этого этапа является формирование «окончатого» фрагмента крыла подвздошной кости с сохранением непрерывности подвздошного гребня (рис. 24.3.4).

G.Huang и соавт. (1985) использовали фрагмент подвздошной кости размерами 5,5*4,5*2 см при дефекте большеберцовой кости с фиксацией трансплантата гвоздем. Сращение наступило через 3 мес.

При пересадке трансплантата размерами 6 х 1,5 х 1,5 см в дефект лучевой кости сращение наступило только через 14 мес. Диаметр питающих лоскут сосудов позволял накладывать микрососудистые анастомозы на любом участке донорской артерии [2].