26.4.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ

297

P.Leung и соавт. (1983) выделили 7 типов

Подошвенные артериальные источники пред-

кровоснабжения I—II пальцев стопы (рис.

ставлены подошвенными плюсневыми артери-

26.4.1) [8].

ями, которые отходят от глубокой подошвенной

При первом типе (28,5%) 1-я ТПА лежит

артериальной дуги. Все плюсневые подошвен-

на поверхности межплюсневых мышц и имеет

ные

артерии

дистальнее

плюснефаланговых

диаметр 0,4—0,8 мм. В этом случае выделение

суставов делятся на подошвенные пальцевые

данного сосудистого пучка не представляет

артерии и отдают к тыльным артериальным

технических трудностей.

источникам соединительные ветви. Среди по-

При втором типе (25,7%) 1-я ТПА отходит

следних наиболее выражена артерия первого

в мышечном

слое,

имеет диаметр 0,4—0,8 мм

межпальцевого промежутка. Она играет важную

и затем выходит на тыльную

поверхность, и

роль в обеспечении кровоснабжения островко-

в этой ситуации хирург может выделить

вых лоскутов, выделенных на периферической

артерию на всем протяжении.

сосудистой ножке.

При третьем типе ветвления (20,0%) 1-я

Важно отметить, что диаметр 1-й подо-

ТПА начинается глубоко в межплюсневом

швенной плюсневой артерии в среднем состав-

промежутке и косо выходит на тыльную

ляет 1,5 мм (от 0,6 до 3 мм) [9]. Это позволяет

поверхность. Ее наружный диаметр по-прежне-

хирургу при необходимости почти в любом

му относительно велик (0,6—0,8 мм), однако

случае

использовать подошвенные источники

выделить сосуд, сохранив его связь с ТАС,

питания трансплантатов.

чаще всего удается лишь после рассечения

Диаметр медиальных собственных подо-

связок, соединяющих головки I и II плюсневых

швенных артерий I и II пальцев колеблется от

костей и широкого раскрытия раны.

0,4 до 2 мм

и в среднем

составляет 1,1 и

Четвертый тип ветвления сосудов встреча-

0,9 мм соответственно [9]. Калибр собственных

ется редко (7,1%) и, по сути, объединяет первые

подошвенных пальцевых артерий на уровне

два типа в связи с тем, что 1-я ТПА

дистального межфалангового сустава II и III

представлена двумя артериями малого диаметра

пальцев всегда составляет 0,5 мм и более. При

(0,1-0,3 мм).

этом медиальная артерия II пальца в 1,5 раза

Использование последних в качестве основ-

больше латеральной. На III пальце диаметр

ного сосудистого пучка при формировании

артерий одинаков. Диаметр тыльных вен на

трансплантата, с одной стороны, может быть

этом же уровне также превышает 0,5 мм

технически трудновыполнимым. С другой сто-

[Spokevicius S., Vitkus К., 1991].

роны, сосуды

малого калибра

более склонны

Вены. Венозный дренаж от пальцев и тканей

к спазму и часто не обеспечивают хороший

переднего отдела стопы в основном осуществ-

приток артериальной крови к пересаживаемому

ляется через хорошо развитую тыльную веноз-

комплексу. Наконец, в этих случаях всегда

ную сеть стопы, образующую тыльную веноз-

хорошо выражены

подошвенные источники

ную дугу. Второй дренажной системой являются

питания.

сопутствующие

При пятом типе (11,4%) 1-я ТПА отсут-

система сопутствующих артериям вен соеди-

ствует, а питание I—II пальцев стопы обеспе-

нена с тыльной системой через вены, сопут-

чивается только из подошвенных источников.

ствующие перфорирующим

артериям.

То же самое происходит и при шестом

Нервы . Иннервация подошвенной поверх-

типе ветвления (5,9%), когда ТАС и 1-я ТПА

ности пальцев стопы осуществляется за счет

отсутствуют.

медиального и латерального подошвенных нер-

Наконец, при седьмом типе (1,4%) плюс-

вов. Общие подошвенные пальцевые нервы

невые артерии отсутствуют, а пальцы питаются

I—III пальцев являются ветвями латеральной

через множество мелких сосудов [8].

части медиального подошвенного нерва. Они

Таким образом, всего в 82,3% случаев 1-я

идут в сопровождении плюсневых подошвенных

ТПА может быть использована для пересадки

артерий и на уровне дистального конца меж-

пальцев стопы. При этом в 54% наблюдений

костных промежутков прободают подошвенный

(1-й и 2-й типы ветвления) эти сосуды легко

апоневроз. Отдав здесь тонкие веточки к коже

доступны, в 20% (3-й тип) они достаточно

подошвы, они разделяются на собственные

крупны, но их трудно выделить, а в 7% случаев

подошвенные пальцевые нервы, которые раз-

(4-й тип) их выделение трудноосуществимо.

ветвляются в коже обращенных одна к другой

Следовательно, выбор подошвенных источников

сторон подошвенной поверхности I—IV пальцев

в качестве основных питающих трансплантат

и переходят в тыльную поверхность их дис-

сосудов неизбежен в 16,3% случаев (5-й и 6-й

тальных фаланг.

типы ветвления), а еще в 7,1% случаев (4-й

Чувствительность кожи обращенных друг к

тип) он может стать предпочтительным.

другу поверхностей IV и V пальцев, а также

Возможна и ситуация (1,4%, при 7-м типе

латеральной поверхности V пальца обеспечи-

ветвления),

когда

пересадка

неосуществима.

вают

ветви латерального подошвенного нерва.