—суставы пальцев стопы имеют очень выраженную ладонную хрящевую пластинку;

—при пересадке происходит повреждение системы поддерживающих сухожилия сгибателей связок.

Уменьшить отрицательное влияние этих факторов позволяют артродезирование дистального межфалангового сустава пальца и проведение двухэтапной пластики сухожилий сгиба-

телей.

Пересадка пальцев с другой кисти

пациента. В редких случаях возможна пересадка пальцев с другой кисти пациента. Основаниями для этого могут быть, с одной стороны, невозможность использования пальцев стопы (например, при заболеваниях сосудов нижних конечностей или последствиях отморожений), с другой — травма пальцев и второй кисти. Последнее стало основанием для описанной в литературе пересадки укороченного II пальца второй кисти в позицию I пальца другой кисти [4].

27.7.3. ИЗОЛИРОВАННЫЕ АМПУТАЦИИ ДЛИННЫХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

В зависимости от уровня ампутации и позиции пострадавшего пальца функциональные возможности кисти нарушаются в различной степени. Для длинных пальцев кисти выделяют следующие зоны, в пределах которых влияние ампутации на функцию сегмента принципиально различно (рис. 27.7.11).

Зона 1: дистальные две трети ногтевых фаланг. Ампутации в этой зоне вызывают минимальные функциональные утраты. Последние могут стать существенными лишь при развитии болезненных невром, при нарушении нормального заживления культей или формировании когтевидной деформации ногтя.

Рис. 27.7.11. Уровни ампутации длинных пальцев кисти (I— III), определяющие функциональные возможности культи (объяснение в тексте).

Более существенным является косметический дефект, что может иметь крайне важное значение для молодых пациентов и особенно для женщин.

Зона 2: от уровня основания дистальных фаланг до шейки проксимальной фаланги. Ампутация в ее пределах вызывает заметное снижение функции пальца, которое тем более велико, чем короче культя. Однако в любом • случае последняя остается полезной при сохранении нормального объема движений в пястно-фаланговых суставах.

И отношение больного к такого рода дефектам, и тактика хирурга существенно меняются в зависимости от индивидуальных требований пациента, локализации и уровня повреждения.

II и V пальцы . На II пальце достаточная длина культи позволяет ему активно и полезно взаимодействовать с I пальцем. Укорочение V пальца не сказывается значительно на функции кисти. В косметическом отношении культи II и V пальцев на этом уровне значительно

виде сохраняют свое участие в большинстве захватов кисти. Однако косметический дефект уже более заметен из-за разницы в длине с соседними, неповрежденными, более длинными пальцами. Несмотря на то, что при ампутации II—V пальцев во 2-й зоне степень функциональных утрат во многом зависит от профессии больного, показания к реконструктивным операциям ставят прежде всего по косметическим соображениям.

Вэтом случае может выполняться пересадка II пальца стопы на культю пострадавшего пальца кисти. Данное вмешательство имеет ряд особенностей.

Техника операции. II палец стопы забирают на уровне основной фаланги, включая в основание трансплантата весьма ограниченный объем кожи с таким расчетом, чтобы после пересадки не возникала значительная деформация контуров пальца на уровне контакта раневых поверхностей.

Вдистальном межфаланговом суставе пальца выполняют артродез с фиксацией спицей, что позволяет уменьшить опасность развития сгибательной контрактуры. Если проксимальный межфаланговый сустав ампутированного пальца удается сохранить и движения в нем имеют значительный объем (за счет сухожилия поверхностного сгибателя пальца), то пластики сухожилий сгибателей, как правило, не требуется. В ином случае целесообразно выполнить имплантацию в костно-фиброзный канал пальца поливинилхлоридных стержней в качестве первого этапа двухэтапной тендопластики.

Важной особенностью данного типа операций является пересадка относительно малого объема тканей. В связи с этим стандартное

выделение сосудов трансплантата до уровня тыльной артерии стопы и одной из подкожных вен с их последующим анастомозированием с такими же крупными сосудами кисти может значительно повысить риск развития послеоперационных расстройств кровообращения в пересаженном пальце по центральному типу. Причина этого заключается в том, что при относительно малом (в абсолютном исчислении) объеме кровотока через магистральные сосуды трансплантата скорость потока крови (обратно пропорциональная 4-й степени радиуса сосуда) может снизиться до критических значений с последующим тромбозом микрососудистых анастомозов. Вот почему выгоднее анастомозировать сосуды меньшего калибра: на уровне пясти или основания пальца.

В отдаленные сроки после операции может потребоваться контурная пластика мягких тканей. Недостатком вмешательства являются значительные различия в размерах и форме ногтевой пластинки, а также в общем объеме и контурах пересаженного пальца.

Зона 3: проксимальнее уровня шейки основных фаланг II—V пальцев. Ампутация пальцев на этом уровне сопровождается образованием функционально малоили бесполезных культей. В данной ситуации принципиальное значение имеет вопрос о возможности косметического протезирования. Так, пересадка пальца стопы на культю утраченного пальца мало что прибавляет к функции и малоудовлетворительна в косметическом отношении из-за значительных различий как в длине, так и во внешнем виде пальцев стопы и кисти.

При наиболее дистальном уровне ампутации культя пальца остается достаточной для использования косметического протеза. При более короткой культе основной фаланги может потребоваться ее удлинение либо углубление межпальцевых промежутков. При еще более проксимальных дефектах косметическое протезирование становится невозможным.

В зависимости от профессии и индивидуальных требований больного для улучшения эстетического вида сегмента может быть выполнено формирование узкой кисти. Эта операция предполагает удаление значительной части или всего поврежденного луча и может быть выполнена в нескольких вариантах.

II палец. При утрате II пальца функция кисти уменьшается примерно на 20% [29]. При ампутации вблизи пястно-фалангового сустава целесообразна его резекция, которая может быть выполнена на двух уровнях (рис. 27.7.12, а).

В первом случае осуществляется косая резекция II пястной кости на уровне шейки. Для сохранения стабильности схвата кисти сохраняют место прикрепления глубокой поперечной пястной связки. Сухожилие I межкостной мышцы перемещают на основание проксимальной фаланги III пальца. Данная техника позволяет сохранить стабильность пя-

Рис. 27.7.12. Схема формирования узкой кисти при ампутации II пальца в 3-й зоне (а, б).

Рис. 27.7.13. Схема формирования узкой кисти при ампутации V пальца в 3-й зоне (а, б).

1 и 2 — уровни резекции V пястной кости.

сти и силу кисти, что оправданно прежде всего у людей физического труда.

Во втором случае выполняют резекцию II пястной кости на уровне ее проксимальной четверти (рис. 27.7.12, б). Сухожилие общего разгибателя II пальца иссекают, а сухожилие собственного разгибателя перемещают на сухожилие разгибателя III пальца для усиления его независимого разгибания. Аналогичный подход используют при а м п у т а ц и я х V пальца (рис. 27.7.13), отсутствие которого приводит к снижению функции кисти примерно на 10%.

После а м п у т а ц и и III пальца кисть теряет примерно 20% своей функции. Значительный косметический дефект может быть уменьшен путем перемещения II луча на III после удаления III пястной кости и остеотомии основания II пястной кости (рис. 27.7.14, а). Кроме того, II тыльную и I ладошгую межкостные мышцы иссекают, а сухожилие III тыльной межкостной мышцы фиксируют к дистальной части сухожилия I ладонной межкостной мышцы [7].

Рис. 27.7.14. Схема формирования узкой кисти при ампутации III (а) и IV (б) пальцев кисти (объяснение в тексте).

Все перемещенные сухожилия фиксируют с максимальным натяжением, а после остеосинтеза восстанавливают поперечную ладонную пястную дугу с помощью прочного шовного материала. Накладывают швы на глубокую пястную поперечную связку.

Альтернативным подходом к созданию узкой кисти при ампутации одного из центральных пальцев кисти являются сближение головок соседних пястных костей (рис. 27.7.15) и их прочное соединение путем сшивания глубокой ладонной поперечной связки с дополнительной фиксацией поперечно проведенной спицей. Использование данного приема для II и IV пястных костей возможно при резекции III пястной кости на уровне основания. Для сближения головок V и III пястных костей IV пястная кость должна быть полностью удалена.

По данным L.Colen и соавт. [7], при отсутствии центрального пальца слабеет захват, могут выпадать малые объекты, прилегающие друг к другу пальцы иногда перекрещиваются, нарушаются тонкие движения. Может травмироваться культя пальца. После перемещения лучей происходит улучшение всех видов схвата, особенно при сохранении II и III лучей. Общий объем движений пальцев уменьшается в среднем на 9%, а при перемещении V луча — только на 3%.

Рис. 27.7.15. Схема формирования узкой кисти путем сближения головок соседних пястных костей и их фиксации.

а — при ампутации III пальца кисти; б — при ампутации IV пальца (объяснение в тексте).

Важно сохранить медиальную головку мышцы, приводящей I палец, которая начинается от III пястной кости. Местом ее прикрепления должна стать перемещенная II пястная кость.

При а м п у т а ц и и IV п а л ь ц а функция кисти снижается на 10%. Косметический дефект может быть уменьшен путем транспозиции V луча кисти в позицию IV луча (рис. 27.7.14, б). При этом сохранившуюся часть IV пястной кости резецируют и после остеотомии V пястной кости перемещают ее в положение IV пястной кости. В дополнение к этому IV тыльную и III ладонную межкостные мышцы иссекают, а сухожилие II ладонной межкостной мышцы фиксируют к сухожилию III ладонной межкостной мышцы.

Важно отметить, что во всех случаях при перемещении лучей важно добиться их точного расположения без ротационного смещения, так как последнее приводит к возникновению эффекта «ножниц» (см. также раздел 27.4.4).

27.7.4. МНОЖЕСТВЕННЫЕ АМПУТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Виды и варианты множественных ампутаций пальцев кисти. Если у пациента ампутировано больше одного пальца, то, как правило, страдают соседние лучи кисти. При этом вид беспалой кисти определяется многими факторами:

—положением кисти в момент травмы;

—механизмом повреждения;

—направлением действия повреждающего орудия.

Могут быть выделены следующие основные виды множественных ампутаций на кисти: лучевые, локтевые, центральные и поперечные [25]. У большинства пациентов с такими поражениями наибольший прогресс в восстановлении функции кисти может быть достигнут с помощью пересадки пальцев стопы на кисть. В связи с этим отметим три уровня ампутаций длинных пальцев кисти, при которых функциональные исходы при использовании данного метода существенно различаются.

Так, если сохранились основания проксимальных фаланг пальцев и движения в пяст- но-фаланговых суставах, то пересадка пальцев стопы на кисть дает наилучшие результаты. Если основные фаланги отсутствуют, но сохранился хрящ на головках пястных костей, то пересадка пальцев также может дать хороший

Рис. 27.7.16. Лучевые множественные ампутации пальцев кисти.

а — дистальные; 6 — проксимальные.

Рис. 27.7.17. Локтевые множественные ампутации пальцев кисти.

а — дистальные; 6 — проксимальные.

Рис. 27.7.18. Варианты центральных множественных ампутаций пальцев кисти.

а — дистальные; б — проксимальные.

Рис. 27.7.19. Схема ротационной остеотомии V пястной кости в сочетании с резекцией пястных костей при множественных центральных ампутациях пальцев кисти.

Стрелка указывает направление ротации пястной кости.

результат при формировании нового сочленения.

В тех случаях, когда суставной хрящ головок пястных костей поврежден, отсутствие функционирующих пястно-фаланговых суставов определяет весьма ограниченный объем движений пересаженных пальцев [32].

Лучевые множественные ампутации пальцев. При лучевых множественных ампутациях чаще всего страдают первые три пальца кисти (рис. 27.7.16). Основной задачей лечения больного является создание I луча для его противопоставления сохранившимся пальцам и обеспечения схвата кисти.

При наличии оснований проксимальных фаланг пострадавших пальцев возможны следующие варианты хирургических решений:

—транспозиция оставшейся части II луча на культю I пальца кисти;

—пересадка II пальца стопы на культю I пальца кисти;

—одномоментная пересадка вторых пальцев стоп на культи I и II пальцев;

—то же с пересадкой одного из пальцев стопы на культю III пальца с резекцией II пястной кости.

При более проксимальном уровне ампутации, когда I луч удален в 4Б или 5-й зоне (рис. 27.7.16, б), приемлемой может стать поллицизация III или IV пальцев либо пересадка II луча стопы с дополнительным лоскутом мягких тканей.

Локтевые множественные ампутации пальцев. Предполагают ампутацию III—IV—V пальцев (рис. 27.7.17). В этих случаях основные виды схвата кисти сохранены за счет функции I и II пальцев. Показания к реконструктивным операциям ставят прежде всего по косметическим соображениям, хотя возможно и улучшение функции сегмента. Так, при сохранении фрагментов основных фаланг пострадавших пальцев возможна пересадка вторых пальцев стоп с последующим формированием узкой кисти.

При более проксимальном уровне повреждения (рис. 27.7.17, б) пересадка пальцев стопы теряет смысл за исключением позиции III пальца, если на нем сохранен функционирующий пястно-фаланговый сустав.

Центральные множественные ампутации.

При ампутации центральных пальцев кисти (II—III—IV) сохранение хорошо функционирующих I и V лучей обеспечивает кисти относительно большой объем полезной функции (рис. 27.7.18). При интактных пястно-фа- ланговых суставах ампутированных пальцев может быть выполнена пересадка вторых пальцев стоп в позицию двух центральных пальцев с удалением одной из пястных костей.

Если же пястно-фаланговые суставы ампутированных пальцев повреждены, то пересадка пальцев стопы малооправданна и по функци-

кисти пересаживают II палец стопы на культю I пальца. При этом артерия трансплантата может быть подключена даже к перемещенному отрезку лучевой артерии. Аналогичные вмешательства затем повторяют на второй кисти.

Результаты множественных пересадок пальцев стопы на кисть. По данным F.Wei и соавт. [31], при множественных пересадках пальцев стопы на кисть (вторые пальцы или блок 2—3 пальцев) во всех случаях восстанавливался хороший уровень чувствительности кожи.

Общий объем активных движений пальцев уменьшался при более проксимальных ампутациях и в среднем составил:

— при пересадке на среднюю фалангу пальца — 127°;

— при пересадке на основную фалангу — 93°;

— при более проксимальном уровне переса- док-68-71°.

27.7.5. ХИРУРГИ С АМПУТИРОВАННЫМИ ПАЛЬЦАМИ

Существует очень мало видов деятельности, где нужны все 10 пальцев. Как это ни удивительно, но хирургия не относится к их числу. В этом убеждает впечатляющая статья P.Brown [5], краткое содержание которой приводится ниже.

Идея статьи появилась у автора при встрече с S.Sunderland, известным специалистом в области хирургии нервов, который в молодости потерял две трети II пальца правой кисти, но это не помешало ему стать известным хирургом.

Статистика. С помощью общества хирургии кисти P.Brown нашел 183 хирургов с утратой пальцев кисти той или иной степени. По своему профилю специалисты распределились следующим образом: общие хирурги — 79, ортопеды — 35, гинекологи — 14, офтальмологи —9, челю- стно-лицевые хирурги — 5, специалисты в хирургии кисти — 8, кардиохирурги — 8, пластические хирурги — 7, нейрохирурги — 7, сосудистые хирурги — 9.

Чуть больше половины пострадали еще до того, как стали хирургами. Трое оставили хирургию после ампутации. Трое хирургов получили травму на операции; ампутация пальцев у них была произведена вследствие инфекционного процесса, который развился в результате заражения от пациента. Травмы, контрактура Дюпюитрена и отморожения были причинами ампутаций у других.

множественные ампутации, 23 человека потеряли кисть, а 5 хирургов — обе кисти.

Влияние на профессиональную деятельность. Из 104 хирургов, с которыми автору

статьи удалось установить контакт, только трое отметили значительное снижение хирургического искусства. 8 человек указали на некоторые неудобства и внесли изменения в технику обращения с инструментами и завязывания узлов. 5 специалистов изготовили для себя специальные инструменты. Лишь трое хирургов изменили свою работу.

По словам 29 хирургов, ампутация дала им некоторые преимущества: суженная кисть облегчала проникновение в полости через более узкие разрезы, была более удобна при ректальном, влагалищном и абдоминальном исследованиях.

По мнению J.Becton, специалиста по хирургии кисти, который потерял II палец на уровне пястно-фалангового сустава, его рука стала лучшим аргументом для некоторых больных в сравнении с малофункционирующим тугоподвижным пальцем.

J.Tucker (офтальмолог) потерял правую руку в 17 лет при взрыве самодельного взрывного устройства. Став хирургом, он удалял по 100 катаракт в год на протяжении 15 лет с помощью специального протеза.

Как сказал один из хирургов с ампутированными пальцами: «Главное — это не то, что я потерял, а то, что я могу делать».

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Акчурин Р.С. Реконструктивная микрохирургия беспалой кисти: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук,— М., 1984.— 26 с.

2.Боровиков A.M. Микрохирургическая аутотрансплантация в лечении повреждений верхней конечности: Автореф. дис.

... д-ра мед. наук.— М., 1991.— 47 с.

3.Игуен Ван Нян. Поллицизация длинных пальцев кисти и их культей при утрате большого пальца: Автореф. дис. ...

д-ра мед. наук.— Л., 1989.— 37 с.

4.Barlett S.P., Moses M.H., May J. W. Thumb reconstruction by free microvascular transfer of an injured index finger // Plast. reconstr. Surg.- 1986.— Vol. 77, № 4 . - P. 660 — 663 .

5.Brown P.W. Less then ten — Surgeons with amputated fingers // J. Hand Surg.- 1982 . - Vol. 7, № 1.— P. 31 - 37 .

6.Buncke H.J., Schultz W.P. Experimental digital amputation and replantation // Plast. reconstr. Surg.—1965.—Vol. 36, № 1.-P. 62 - 70 .

7.Colen L, Bunkis J., Gordon L. et al. Functional assessment of ray transfer for central digital loss // J. Hand Surg.— 1985.— Vol. 10-A, № 2 . - P. 232 - 237 .

8.Davis I.E. Toeto-hand transfers (pedochyrodactyloplasty) // Plast. reconstr. Surg.- 1964 . - Vol. 33, № 5 . - P. 422-436.

9.Foucher C, Hoang P., Citron N. et al. Joint reconstruction following trauma: comparison of microsurgical transfer and conventional methods: a report of 61 cases // J. Hand Surg.— 1986 . - Vol. 11-B, № 3 . - P. 388 - 393 .

10.Frykman G.K., O'Brien B.M., Morrison WA. et al Functional evaluation of the hand and foot after one stage toe-to-hand transfer // J. Hand Surg.— 1986.— Vol. 11-A, № 1.— P. 9- 17.

11.Gordon L, Rosen J., Alpert B.S., Buncke H.J. Free microvascular transfer of the second toe ray and serratus anterior muscle for management of thumb loss at the carpometacarpal joint level // J. Hand Surgery.— 1984.— Vol. 9-A, № 5 . - P. 642 - 646 .

12.Kessler I. Cross transposition of short amputation stumps for reconstruction of the thumb // J. Hand Surg.— 1985.—Vol. 10-B, № 1 . - P. 76 - 78 .

13.Leung P.C. Pincher reconstruction using second toe transplantation // J. Hand Surg.— 1987.— Vol. 12-B, № 2.—

P.159 - 161 .

14.Leung P.C. Double toe transfers. // J. Hand Surg.— 1987.— Vol. 12-B, № 2 . - P. 162 - 165 .

15.Leung P.C. Finger reconstruction using toe transplantation //

J.Hand Surg.- 1986,- Vol. 11, № 1 . - P. 2 0 - 2 2 .

16.Leung P.C. Thumb reconstruction using second toe transfer // Hand.- 1983.-Vol. 15, № l . - P . 1 5 - 2 1 .

17.Leung P.C. Sensory recovery in transplanted toes // Microsurgery.— 1989.—Vol. 10, № 3.—P. 242—244.

18.Lister CD. The choice of procedure following thumb amputation // Clin. Orthopaed. Rel. Res.— 1985.— № 195,

Ma y - P . 4 5 - 5 1 .

19.Lister CD., Kalisman M., Tsai T.M. Reconstruction of the hand with free microneurovascular toe-to-hand transfer: experience with 54 toe transfers // Plast. reconstr. Surg.— 1983,— Vol. 71, № 3 . - P. 372 - 384 .

20.Mann RA., Poppen N.K., O'Konski M. Amputation of the great toe // Clin. Orthopaed. Rel. Res.— 1988.— Vol. 226, Jan.— P. 192-205.

21.Minami A., Usui M., Katoh H. et al. Thumb reconstruction by free sensory flaps from the foot using microsurgical techniques

//J. Hand S u r g - 1984 . - Vol. 9-B, № 3 . - P. 239 -244 .

22.Morrison W.A., O'Brien B.McC, Macleod A.M. Thumb reconstruction with a free neurovascular wrap-around flap from the big toe // J. Hand Surg.— 1980.— Vol. 5, № 6.— P. 575 - 583 .

23.Morrison WA., O'Brien B.McC, Macleod A.M. Experience with thumb reconstruction // J. Hand Surg.— 1984.—Vol. 9-B, № 3 . - P. 223 - 233 .

24.Nicoladoni С Daumenplastick und organischer Ersatz der Fingerspitze (Anticheiroplastik und Dacrotyloplastik) // Arch, klin. Chir.- 1900 . - Bd. 6 1 . - S. 606 - 614 .

25.Pulvertaft R.G. Reconstruction of the mutilated hand // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg.— 1977.—Vol. 11, № 2.—P. 219—224.

26.Replantation surgery in China: Report of the American replantation mission in China // Plast. reconstr. Surg.— 1973 . - Vol. 52, № 5 . - P. 476 - 489 .

27.Roper BA., Turnbull T.J. Functional assessment after pollicisation // J. Hand Surg.- 1986 . - Vol. 11-B, № 3 . - P. 399 - 403 .

28.Spokevicius S., Vitcus K. Reconstruction of the distal phalanx

of the fingers by free toe-to-hand transfer // J. Hand Surg.— 1 9 9 1 . - Vol. 16-B, № 2 . - P. 169-174.

29. Swanson A.B., Swanson G.C. Kaplan E.B. Amputations in the hand: concept and treatment // Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand (third edition) / Ed by M.Spinner.— Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1984.- P. 399418 .

30.Takami H., Takahashi S., Ando M. Subtotal reconstruction of the thumb by transposition of index finger // J. Hand Surg.— 1985.-Vol. 10-B, № 2 . - P . 176 - 178 .

31.Wei F.C.. Chen H.C., Chuang C.C. et al. Simultaneous multiple toe transfers in hand reconstruction // Plast. reconstr. Surg.— 1988.- Vol. 81, № 3 . - P. 366 - 374 .

32.Wei F.C., El-Gammal ТА.. Lin C.H. et al. Metacarpal hand: classification and guidelines for microsurgical reconstruction with toe transfers // Plast. reconstr. Surg.— 1997.— Vol. 99, № l . - P . 122-128.

33.WeiJ.N., WangS-H., U Y.N. Reconstruction of the thumb // Clin. Orthopaed. Rel. R e s . - 1987 . - № 215, Feb . - P. 24—31.

27.8.ПОВРЕЖДЕНИЯ НОГТЕВОГО ЛОЖА

ИНОГТЕВОЙ ПЛАСТИНКИ

27.8.1.АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ НОГТЕВОГО

КОМПЛЕКСА

Ноготь играет важную роль в функции пальца. Прежде всего он придает мякоти дистальной фаланги твердость при схвате, а при отсутствии ногтя кончик пальца становится

Рис. 27.8.1. Зоны окружающих ноготь мягких тканей, играющие различную роль в регенерации ногтевой пластинки.

а — ногтевой валик (крыша матрикса); 6 — нижний матрице: в — ногтевое ложе (объяснение в тексте).

бесформенным. Во-вторых, ноготь защищает кончик пальца от травм. В-третьих, ногтевая пластинка играет важную роль в восприятии чувствительности, при схвате мелких объектов. Наконец, он играет важную косметическую роль.

Выделяют три основные зоны мягких тканей, расположенные вокруг ногтя и играющие различную роль в его регенерации (рис. 27.8.1).

Ногтевой валик (крыша матрикса или верхний матрикс) в нормальных условиях дает тылыю-проксимальную часть ногтя, но эта роль несущественна, так как в конечном счете возможна нормальная регенерация ногтя и без этого участка мягких тканей. Доказано, что тыльный валик и крыша матрикса препятствуют бесконтрольному росту ногтя вверх и в стороны, направляя его дистально.

Нижний матрикс (рис. 27.8.1, б) — наиболее ранимая зона мягких тканей, обеспечивающая рост ногтя. При ее повреждении рост и форма ногтевой пластинки нарушаются, и в тем большей степени, чем значительнее травма.

Ногтевое ложе (рис. 27.8.1, в) покрыто гладким слоем эпителиальных клеток и играет существенную роль в образовании ногтя нормальных размеров и формы, так как обеспечивает продвижение ногтевой пластинки при ее росте. Нарушение рельефа ногтевого ложа при переломах дистальных фаланг с неустраненным смещением костных фрагментов ведет к последующей деформации ногтевой пластинки. Рубцевание ногтевого ложа с изменением его рельефа также может изменить форму ногтя.

Ноготь растет со средней скоростью 0,1 мм/сут, или 3—4 мм/мес. Этот показатель может существенно изменяться: летом ногти растут быстрее, чем зимой; часть ногтевой пластинки — быстрее, чем целая; на длинных пальцах быстрее, чем на I [7, 8].

После травмы ногтя наступает 3-недельная задержка его продвижения в дистальном направлении. Но затем ноготь вновь растет с прежней скоростью. В результате паузы проксимальнее места травмы образуется утолщение