Рис. 31.2.6. Схема фиксации сухожилий сгибателей голени к надколеннику (объяснение в тексте).

3) передневнутренний для обнажения надколенника и прикрепляющихся к нему сухожилий.

Выбранные для перемещения мышцы выделяют в проксимальном направлении на максимальную длину с сохранением основных источников их кровоснабжения и иннервации так, чтобы после транспозиции длинная ось мышцы была направлена по прямой линии к новому месту прикрепления.

Сухожилия перемещенных мышц фиксируют к сухожилию надколенника либо к надколеннику. В последнем случае для обеспечения более прочной фиксации целесообразно удлинить сухожилия с помощью сухожильных трансплантатов, участка широкой фасции бедра либо прочной лавсановой ленты. Это позволяет выполнить максимально прочную чрескостную фиксацию сухожилий перемещенных мышц к надколеннику (рис. 31.2.6).

Важным условием проведения операции является создание нормального для перемещенной мышцы натяжения, что обеспечивает в будущем ее максимальную силу.

После операции конечность фиксируют в положении разгибания на 4—5 нед. Однако уже с 5—6-го дня начинают ритмичные изометрические сокращения мышц бедра. После снятия гипсовой повязки пациент начинает ходить с помощью палки, постепенно увеличивая нагрузку на конечность.

31.2.3. РАНЕНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА

Особенности анатомии и повреждений. Вет-

ви запирательного нерва появляются на бедре на выходе из запирательного канала и располагаются под гребешковой мышцей (см. рис. 31.2.5). Кнутри и кзади от нерва расположен запирательный сосудистый пучок. Здесь нерв делится на переднюю и заднюю ветви, которые огибают короткую отводящую мышцу соответственно спереди и сзади.

Запирательный нерв снабжает приводящие мышцы, а также тонкую, запирательную и гребешковую.

Ранение двигательных ветвей запирательного нерва может привести к нарушению функции приводящих мышц бедра, хотя на практике такие случаи крайне редки.

31.3.ДЕФЕКТЫ МЫШЦ БЕДРА

Всвязи со значительным объемом мышц бедра их значимые для функции дефекты наблюдаются весьма редко, в основном при огнестрельных ранениях высокоскоростными ранящими снарядами и, в частности, крупными осколками взрывных устройств.

Как правило, хирурги встречаются с частичными дефектами четырехглавой мышцы бедра, основными проявлениями которых являются (схема 31.3.1):

—ослабление функции разгибания в коленном суставе;

—образование дополнительной точки фиксации сохранившегося массива мышцы по краям дефекта;

—наличие контурного дефекта тканей и обширных рубцов.

В зависимости от конкретной ситуации любое из этих клинических проявлений может играть ведущую роль и определять показания к операции.

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА

31.3.1.НАРУШЕНИЕ АКТИВНОГО РАЗГИБАНИЯ

ВКОЛЕННОМ СУСТАВЕ

Транспозиция мышц задней группы бедра для улучшения активного разгибания голени показана:

—при сохранении менее двух третей четырехглавой мышцы и значительном ослаблении

еесохранившейся части;

—при наличии противопоказаний к более сложным операциям.

В зависимости от того, какая (латеральная или медиальная) головка четырехглавой мышцы сохранена, хирург выбирает сторону пересадки и соответствующую мышцу (см. также раздел 31.2.2). Важной частью операции является отделение мышцы от рубцов, что может само по себе потребовать пересадки хорошо кровоснабжаемых тканей.

Свободная пересадка широчайшей мышцы спины. Данная операция, направленная на восстановление активного сокращения пересаженной мышцы, может быть произведена при сохранении более половины объема четырехглавой мышцы в случае расположения дефекта в верхней трети бедра, когда большая часть четырехглавой мышцы сохраняет свою функцию

Двигательный нерв мышцы подключают к одной из ветвей бедренного нерва на уровне паховой связки или несколько ниже.

Автор имеет опыт выполнения одной подобной операции у больного с обширным огнестрельным дефектом преимущественно наружной и интермедиарной головок четырехглавой мышцы при последствиях огнестрельного ранения. За счет сохранившейся части мышцы пациент был способен разогнуть ногу в коленном суставе до угла 165°.

Взятая на всю свою длину (как монолоскут), широчайшая мышца спины была фиксирована в области передней верхней подвздошной ости, а ее дистальная часть с вшитыми в нее лавсановыми лентами была соединена с сухожильным растяжением четырехглавой мышцы и дистальной порцией ее наружной головки. Активные сокращения мышцы появились через 3 мес после операции и в течение 6 мес усилились до такой степени, что походка пациента значительно улучшилась. В определенной степени это было и результатом одновременно проведенного невролиза двигательных ветвей бедренного нерва, идущих к прямой мышце и к сохранившейся части интермедиарной головки. Через 1 /г года после операции пациент был способен к длительной ходьбе без помощи палки при полном активном разгибании в коленном суставе.

31.3.2. СОЗДАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ТОЧКИ ФИКСАЦИИ МЫШЦЫ

Само по себе создание дополнительной точки фиксации мышцы может играть ключевую роль в развитии функциональной недостаточности четырехглавой мышцы бедра, особенно при переломах бедренной кости, когда зона гематомы (а следовательно, и рубцовых сращений) относительно велика. Наиболее замет-

503

ную роль образование дополнительной точки фиксации мышцы играет при локализации повреждения в нижней и средней третях бедра. В этом случае, несмотря на сокращение мышцы, ее перемещение в проксимальном и дистальном направлениях резко ограничено, что проявляется развитием комбинированных, преимущественно разгибательных контрактур коленного сустава (см. также раздел 31.5).

При ограниченных по величине дефектах четырехглавой мышцы бедра, особенно расположенных в средней и дистальной третях сегмента, фиксация сохранившихся головок мышцы рубцами может играть важную роль.

Учет этого обстоятельства может стать основанием не только для распространенного миолиза, но (при выраженных рубцовых изменениях тканей) и для пересадки в эту зону хорошо кровоснабжаемых тканей. Для этого могут быть использованы следующие комплексы тканей:

—островковые кожно-жировые (-фасциаль- ные) лоскуты с латеральной поверхности бедра, выделенные на ветвях перегородочно-кожных артерий;

—островковый кожно-фасциальный «сафе- нус»-лоскут;

—свободные лоскуты.

Вполне понятно, что мобилизация мышц должна сочетаться с оценкой их способности к удлинению при сгибании конечности в коленном суставе. В некоторых случаях вторичное сокращение брюшка мышцы может потребовать удлинения сухожильного растяжения.

В послеоперационном периоде проводят комплексное восстановительное лечение, особенности которого определяются содержанием операции и состоянием конечности.

31.3.3. КОНТУРНЫЙ ДЕФЕКТ БЕДРА

Контурный дефект бедра может быть выражен сам по себе и являться основным показанием к операции даже при полном разгибании в коленном суставе. Показания к косметической операции чаще возникают при расположении дефекта (рубцовых изменений) тканей в нижней и средней третях бедра у женщин.

Если это целесообразно, то может быть выполнена контурная пластика с пересадкой кожно-мышечного или кожно-фасциального лоскутов.

В одном из своих наблюдений автор выполнил свободную пересадку кожно-жирового лоскута из нижнего сектора живота с фрагментом прямой мышцы в дистально расположенный дефект внутренней головки четырехглавой мышцы бедра при его сочетании с обширными рубцовыми изменениями тканей на внутренней поверхности коленного сустава. Одномоментно была осуществлена пластика передней брюшной стенки по поводу ее птоза. После операции по истончению лоскута был получен отличный косметический эффект от обеих операций.