ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА

Рис. 31.4.4. Схема этапов (а, б) удлинения проксимального отдела бедренной кости.

О — уровень остеотомии проксимального отломка бедренной кости; стрелка — направление перемещения промежуточного фрагмента (объяснение в тексте).

коленного сустава, так как именно в нижней трети сегмента мышцы и их сухожилия имеют наибольшую амплитуду перемещений. Максимально благоприятные функциональные результаты достигаются при удлинении бедренной кости в ее верхней трети.

Техника операции. Чрезнадкостничную неполную остеотомию (кортикотомию) осуществляют узким долотом на уровне верхней трети бедренной кости примерно на 5—6 см ниже уровня малого вертела (рис. 31.4.4, а).

Проксимальный отломок фиксируют двумя парами перекрещивающихся спиц, которые фиксируют в дугах. На дистальный отломок накладывают два и на промежуточный костный фрагмент — одно кольцо. Кольца и дуги аппарата фиксируют между собой с учетом того, что при удлинении бедренной кости в верхней трети под действием тяги приводящих бедро мышц может произойти деформация костного регенерата под углом, открытым медиально. Поэтому кольца и дуги фиксируют на уровне остеотомии между собой с помощью шарнира под углом (5—10°), открытым кнаружи. Последующее образование и перестройка костного регенерата, наряду со сращением костных отломков в зоне дефекта, приводят к восстановлению анатомической непрерывности и длины бедренной кости.

Результаты операций. В связи с влиянием на бедренную кость значительных деформирующих сил наилучшие результаты удлинения бедренной кости достигаются при величине дефекта, не превышающей 8—10 см. При более значительных дефектах сроки созревания костного регенерата значительно увеличиваются, а развитие осложнений (нагноение мягких тканей в местах прохождения спиц, развитие контрактуры коленного сустава, деформация костного регенерата) может потребовать в будущем дополнительного хирургического лечения.

509

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.De Boer H.H., Wood M.B., Hermans J. Reconstruction of large skeletal defects by vascularized fibular transfer // Int. Orthop,- 1990.-Vol. 1 4 . - P . 121 - 128 .

2.Jones N.F., Swartz W.M., Mears D.C. et al. The «double barrel» free vascularized fibular bone graft // Plast. reconstr. Surg.— 1988 . - Vol. 81, № 3 , - P. 3 7 8 - 3 8 5 .

3.Jupiter J.B., Bour C.J., May J.W. The reconstruction of defects in the femoral shaft with vascularized transfers of fibular bone

//J. Bone Jt. Surg.— 1987 .- Vol. 69, № 3 . - P. 365374 .

4.Wood M.B. Femoral reconstruction by vascularized bone transfer // Microsurgery.— 1990.—Vol. 11, № 1 — P . 74— 79.

5.Yadav 5.5. Dual-fibular grafting for massive bone gaps in the

lower extremity // J. Bone Jt. Surg.—1990.—Vol. 72A,

№4.— P. 486—494.

31.5.СГИБАТЕЛЬНО-РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ КОНТРАКТУРЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА

КАК СЛЕДСТВИЕ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

31.5.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Стойкие нарушения функции коленного сустава могут быть следствием трех основных клинических ситуаций: 1) сращения переломов бедренной кости; 2) дефектов бедренной кости и 3) лечения больных с переломами, осложненными гнойной инфекцией (схема 31.5.1). У пациентов каждой из этих групп имеются патоморфологические особенности. Различна и тактика их лечения.

Основными причинами развития контрактур коленного сустава у больных с переломами бедренной кости являются:

—дегенеративно-дистрофические и рубцовые изменения капсулы коленного сустава при длительном обездвиживании конечности;

—рубцово-спаечные процессы в области заворотов коленного сустава (особенно верхнего), развивающиеся при околосуставных травмах;

—фиброзное перерождение головок четырехглавой мышцы бедра с возникновением дополнительной точки фиксации;

—утрата нормальной растяжимости четырехглавой мышцы бедра при длительной иммобилизации конечности.

В связи с тем, что практически всегда нижняя конечность иммобилизуется в положении разгибания в коленном суставе, комбинированные контрактуры коленного сустава носят преимущественно разгибательный характер.

Дегенеративно-дистрофические изменения капсулы сустава при длительной иммобилизации. В связи с длительными сроками сращения отломков бедренной кости (4—6 мес и более в зависимости от характера перелома) наилучшие результаты лечения больных достигаются при использовании внутреннего стабильного остеосинтеза костных отломков, важнейшим преиму-

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА

3) с последствиями перелома бедренной кости, осложненного остеомиелитом [1].

Контрактуры коленного сустава после диафизарных переломов бедренной кости. Основной задачей в лечении пациентов данной группы является восстановление способности к свободному перемещению четырехглавой мышцы бедра и нормальной растяжимости ее головок, что обеспечивает полный объем сгибания и разгибания в коленном суставе.

Техника о п е р а ц и и . Операцию начинают из линейного продольного доступа по передней поверхности бедра сразу выше надколенника.

После мобилизации и сдвигания кожнофасциальных лоскутов в стороны обнажается передняя поверхность четырехглавой мышцы. В связи с тем, что наибольшую длину имеет расположенная поверхностно прямая мышца бедра, хирург проводит ее мобилизацию, отделяя от нее (острым путем) сухожильное растяжение медиальной и латеральной широких мышц (рис. 31.5.1, а).

При необходимости мышцу выделяют более проксимально. Затем, отодвинув с сторону сухожилие этой мышцы, хирург разделяет рубцовые спайки, соединяющие с поверхностью бедренной кости медиальную и латеральную широкие мышцы.

Ввиду того, что основные рубцовые изменения тканей происходят в промежуточной широкой мышце и что восстановить ее нормальную сократимость невозможно, рубцовоизмененные ткани иссекают или пересекают мышцу вблизи места ее перехода в сухожилие. При этом плоскость рассечения мышцы проходит в кососагитталыюм направлении (рис. 31.5.2).

Вторым элементом данной операции является разделение сращений между латеральной и медиальной головками мышцы с одной стороны и бедренной костью — с другой.

При нормальном состоянии скользящих элементов коленного сустава это позволяет восстановить мобильность всей четырехглавой мышцы.

Эффективность выполняемой операции оценивают по степени восстановления объема пассивных движений в коленном суставе.

В некоторых случаях в связи со вторичным укорочением латеральной и медиальной широких мышц бедра полное сгибание в коленном суставе восстанавливается лишь при сшивании их сухожилий с сухожилием прямой мышцы на более проксимальном уровне (рис. 31.5.3).

При выраженных рубцовых изменениях тканей в области верхнего заворота коленного сустава ткани в этой зоне дополнительно иссекают.

Подчеркнем, что полное пересечение сухожилия четырехглавой мышцы бедра и его сшивание с удлинением дают плохие резуль-

511

Рис. 31.5.1. Этапы мобилизации четырехглавой мышцы бедра.

а — выделение сухожилия прямой мышцы; б — шов сухожилия прямой мышцы с сухожилиями латеральной и медиальной широких мышц.

Рис. 31.5.2. Уровень пересечения промежуточной широкой мышцы бедра (стрелка) по В.И.Карпцову (1988) (объяснение в тексте).

Рис. 31.5.3. Перемещение сухожильного растяжения латеральной широкой мышцы бедра (М) на более проксимальный уровень (по В.И.Карпцову, 1988).

таты из-за того, что полное активное разгибание в коленном суставе не восстанавливается.

По показаниям (выраженные рубцовые изменения тканей) операция может быть закончена наложением аппарата внешней фиксации с шарниром, расположенным на уровне коленного сустава. Это позволяет обеспечить медленное и поэтому менее болезненное сгибание в суставе в послеоперационном периоде.

П о с л е о п е р а ц и о н н о е лечение . Движения в коленном суставе начинают на 6—7-й день после операции, а изометрические сокращения четырехглавой мышцы —с 3—4-го дня. Аппарат снимают после достижения значительного объема активных движений при снятых штангах аппарата.

После снятия последнего лечение дополняют комплексом физиотерапевтических процедур.

Контрактуры коленного сустава при сочетании диафизарного перелома с В1гутрисустав-