случаях от невролиза на всем протяжении рубцовых изменений нерва лучше просто отказаться.

Если же хирург проводит пластику нерва, то он ориентируется на состояние его пучков на поперечном срезе. В связи с тем, что функция мелких мышц кисти невосстановима, наиболее целесообразным вариантом реиннервации резко атрофированной дистальной культи локтевого нерва является ее соединение трансплантатами с центральным концом срединного нерва (см. также раздел 28.3).

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Lee R.E., Obeid F.N., Horst H.M., Bivins В A. Acute penetrating arterial injuries of the forearm. Ligation or repair? // Amcr. Surgeon.- 1985.— Vol. 51, № 6.— P. 318—324.

2.Mozersky D.J., Buckley C.J.. Hagood CO. et al. Ultrasonic evaluation of the palmar circulation // Amer. J. Surg.— 1973.- Vol. 126, № 6 . - P. 810 - 812 .

3.RobbsJ.V., Baker LW. Peripheral arterial injury // Curr. Probl. Surg.- 1984.-Vol. 21, № 4, P. 2 0 - 7 5 .

28.7. РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

28.7.1. ПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЯЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ОТЧЛЕНЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Показания к реплантации. При полном отчленении крупных сегментов конечностей решение об их реплантации принимают с учетом следующих наиболее важных факторов: 1) общее состояние больного; 2) уровень и локализация повреждения; 3) длительность ишемии тканей; 4) характер травмы; 5) воз-

Реплантацию крупных сегментов считают целесообразной прежде всего при отчленении предплечья на уровне его нижней и средней третей, при удовлетворительном состоянии больного, преимущественно у пострадавших молодого и среднего возраста (табл. 28.7.1).

Основной особенностью сохраняющих операций при неполных и полных отчленениях на уровне средней и нижней третей предплечья является минимальная опасность развития реплантационного токсикоза вследствие малого объема мышц на этом уровне. При высоких отчленениях конечности эта опасность становится более реальной, в связи с чем важную роль играет оценка длительности ишемии тканей с учетом особенностей гипотермии (если таковая проводилась) и возможного срока восстановления кровообращения.

По данным Р.ОДатиашвилли (1991), при условии правильного хранения отчлененного сегмента реплантация конечности на уровне

средней трети предплечья и дистальнее может быть выполнена при общем сроке ишемии тканей, не превышающем 24 ч, на уровне верхней трети сегмента — менее 20 ч [4].

Сохранение конечности считают нецелесообразным при ее обширных и множественных повреждениях и при отсутствии перспектив на получение в будущем активной функции, а также у лиц, страдающих психическими заболеваниями и наркоманиями (в том числе алкоголизмом). Вероятный результат операции всегда сравнивают с возможностями протезирования.

Показания к реваскуляризации. При сохранении сосудистых связей поврежденного сегмента с конечностью важнейшими критериями, определяющими показания к реваскуляризации (помимо вышеперечисленных факторов), являются выраженность нарушений периферического кровообращения и степень их компенсации за счет коллатерального кровотока.

Подчеркнем, что показания к реплантации (реваскуляризации) конечности в верхней трети предплечья являются значительно более строгими, так как повреждение мышц, как правило, происходит в зоне вхождения в них двигательных ветвей срединного, локтевого и лучевого нервов. Это в последующем ставит хирурга перед необходимостью проведения пластики одной (ладонной) или даже двух (ладонной и тыльной) мышечных групп.

Первая помощь и транспортировка. Восстановление и стабилизация жизненно важных функций организма больного обычно необходимы при отчленении крупных сегментов конечностей, которое, как правило, сопровождается значительной кровопотерей и развитием

Т а б л и ц а 28.7.1

Показания и противопоказания к реплантации конечностей не уровне предплечья

шока. Данная задача решается путем ранней остановки кровотечения и проведения комплексной противошоковой терапии. Действия медперсонала во многом определяются сроками возможной доставки пострадавшего в реплантационныи центр. Если транспортировка займет не более 1—1/2 ч, то пострадавший может быть сразу отправлен в реплантационныи центр с наложенным на конечность жгутом. При более длительных сроках он должен быть эвакуирован через промежуточный госпитальный этап, на котором необходимо перевязать крупные сосуды и остановить кровотечение из раны. При этом зажимы и лигатуры следует накладывать лишь на самый конец сосуда, максимально предохраняя его от дополнительных повреждений.

Важно помнить, что если наложение турникета в верхней трети предплечья допустимо на 11/г—2 ч, то на уровне плеча безопасное время уменьшается до 45—60 мин в связи с возможностью развития пареза лучевого нерва.

Консервация ишемизированных тканей. Огромную роль в спасении отчлененного (поврежденного) сегмента конечности играет его охлаждение. Как известно, предельно допустимые сроки сохранения жизнеспособности тканей в условиях комнатной температуры составляют при ампутациях на уровне запястья и нижней трети предплечья около 12—14 ч, а для сегментов, включающих крупные мышечные массивы (начиная с уровня в верхней трети предплечья и проксимальнее),— не более 8-9 ч [4-6].

28.7.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

Реплантация конечности на уровне предплечья выполняется по общей схеме, а очередность ее основных этапов чаще всего бывает следующей.

Первичная хирургическая обработка раневых поверхностей с маркировкой подкожных вен, лучевой и локтевой артерий, крупных нервных стволов, включая их кожные ветви. В ходе данного этапа операции формируют встречные кожно-фасциальные лоскуты на противоположных краях раны для ее декомпрессии при наложении швов. Декомпрессивная фасциотомия осуществляется по средней линии предплечья по ладонной и задней поверхностям (больше в дистальном направлении — рис. 28.7.1).

Остеосинтез. При реплантации и реваскуляризации на уровне предплечья укорочение костных отломков может быть значительным. По данным китайских хирургов, при реплантации верхних конечностей величина укорочения костей колебалась от 3 до 18 см и в среднем составила 6,8 см [9].

Остеосинтез костей предплечья и плеча должен осуществляться просто, быстро и с минимальной травматизацией тканей в области перелома. Наиболее часто этому требованию отвечает интрамедуллярная фиксация гвоздями. Могут быть использованы и другие конструкции. Конечный выбор фиксатора определяется характером и локализацией перелома, а также наличием дополнительных повреждений конечности.

При сшивании мышц предплечья минимальное нарушение питания мышечной ткани достигается проведением шовной нити прежде всего через прочную сухожилыю-апоневроти- ческую часть мышцы.

Наложение швов на сосуды (1-й этап). Накладывают анастомозы между концами одной из артерий (самой крупной) и головной веной с последующим наложением в зоне сшитой вены швов на кожу. Восстанавливают кровоток в конечности, и останавливают кровотечение.

Наложение швов на сухожилия сгибателей и разгибателей с иссечением сухожилий поверхностных сгибателей пальцев кисти.

Наложение швов на сосуды (завершающий этап). Накладывают швы на вторую артерию и несколько наиболее крупных вен.

Зашивание и дренирование раны. Развитие отека тканей может привести к частичному некрозу и даже полному сдавлению подкожных вен. Опасность развития этого осложнения особенно велика при поперечной по отношению к продольной оси конечности плоскости отчленения. В этих случаях на любом сегменте целесообразно осуществлять профилактическую декомпрессию зоны наложения швов путем формирования и встречного перемещения кожных лоскутов (см. рис. 28.7.1) [1, 8]. Необходимость в этом может быть связана и с возникающим после укорочения предплечья

Рис. 28.7.1. Схема формирования встречных кожно-фасци- альных лоскутов для разгрузки линии швов при реплантации конечности на уровне нижней трети предплечья.

а — линии формирования кожно-фасциальных лоскутов (Л) на этапе обработки раневых поверхностей; б — расположение линии кожных швов после закрыли раны; Ф — лиши декомпрессивной фасциотомии.

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

огнестрельным дробовым ранением правой руки. Доминирующая кисть — правая. При осмотре отмечены обширный дефект мягких тканей и костей запястья, пясти и нижней трети предплечья, дефект магистральных сосудов, нервов, сухожилий (рис. 28.7.2, а).

Кровоснабжение кисти резко снижено. Учитывая профессию больного, было решено сохранить конечность. С участием автора были выполнены ампутация кисти, резекция поврежденного участка конечности и реплантация сегмента с укорочением на 11 см (шов лучевой и локтевой артерий, трех вен, срединного и локтевого нервов — рис. 28.7.2, б). Заживление ран первичным натяжением.

В последующем в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА были осуществлены 4 вмешательства; 23.11.83 г.—остеосинтез специально изготовленной пластинкой, имеющей 4 луча, с фиксацией II—V пястных костей к лучевой кости (рис. 28.7.2, в); 19.12.84 г.— удаление пластинки и отсроченный шов сухожилий разгибателей пальцев кисти; 18.01.85 г.— аутопластика сухожилий глубоких сгибателей II—V пальцев и сухожилия длинного сгибателя I пальца кисти; 08.01.86 г.— артрориз II—IV пястно-фаланговых суставов, направленный на устранение их переразгибания с использованием лент из широкой фасции бедра, восстановление оппозиции I

Рис. 28.7.2. Вид конечности больного до (а) и после (б) первой операции.

в — рентгенограммы больного до (слева) и после (справа) остеосинтеза, г, д, е, ж — функция киста через 2/2 года после травмы.

465

Рис. 28.7.3. Этапы лечения больного Т.

а — вид конечности больного после травмы; б — через 1 мес после реваскуляризации конечности; в, г — функция кисти через 2/2 года после пересадки широчайшей мышцы спины в ладонное ложе предплечья (объяснение в тексте).

пальца путем перемещения сухожилия короткого разгибателя I пальца.

В сентябре 1985 г. больной вернулся к активной хирургической работе в прежней должности. Доминирующая кисть — левая. В настоящее время самостоятельно выполняет сложные операции, в том числе резекции кишки, желудка и пр.

Восстановление двигательной функции при реплантации предплечья в верхней трети является проблематичным и зависит, во-первых, от функции сохранивших иннервацию проксимальных частей мышц, а во-вторых,— от возможности и эффективности проведения последующей мышечной пластики.

Больной Т., 26 лет. Поступил в клинику через 1 ч после травмы с диагнозом: неполное отчленение левого предплечья на границе средней и верхней третей с обширным разрушением мягких тканей по его ладонной поверхности, кровопотеря, шок II степени. Предплечье висело на кожном лоскуте шириной 7 см (рис. 28.7,3, а).

После выведения больного из шока была выполнена реваскуляризация предплечья: остеосинтез костей предплечья металлическими стержнями с укорочением на 7 см, сшивание лучевой и локтевой артерий, трех крупных вен, сближение концов срединного и локтевого нервов. Рана