Рис. 11.2.3. Схема направлений артериального и венозного кровотока (указаны стрелками) и варианты восстановления венозного дренажа при пересадке островкового лоскута на периферической сосудистой ножке.

а — до выделения лоскута; 6 — после выделения лоскута: шов подкожной вены; в — после пересадки: шов комитантной вены; А — артерия; V — вена комитантная; V — вена подкожная; К — точка ротации.

перемещения на ветвях одной пары сосудов позволяет успешно закрывать дефекты самой сложной формы, когда продольные оси различных частей раны расположены в несовпадающих направлениях. Это и является основным показанием к пересадке полилоскутов.

Такие ситуации возникают при сочетании дефектов костей и дефектов мягких тканей (что так часто встречается при остеомиелите), а также при наличии двух рядом расположенных дефектов мягких тканей или костей. Наиболее часто в клинической практике используют пересадки кожно-костных, кожно-мышечных, кожно-кожных и костно-костных иолилоскутов.

Кожно-костные и кожно-мышечные поликомплексы тканей. Исследования микрососудистой анатомии тканей свидетельствуют от том, что практически любой из применяемых в клинической практике костных лоскутов (свободных или островковых) может быть взят с участком кожи и(или) мышечным фрагментом. Так, в бассейне подлопаточной сосудистой системы в качестве составных частей полило-

Рис. 11.3.1. Схема костно-костного поликомплекса тканей, выделенного на ветвях малоберцового сосудистого пучка.

скутов могут быть использованы следующие участки тканей:

1)кожно-мышечные или мышечные лос-

куты;

2)наружный край лопатки на огибающих лопатку сосудах;

3)окололопаточный лоскут на тех же источниках питания;

4)передняя зубчатая мышца с участком ребра или без него.

Иное взаимное расположение частей поликомплекса имеется в бассейне лучевых сосудов на предплечье. В качестве монолоскутов здесь могут быть использованы кожно-фасциальный комплекс, фасция, фрагмент лучевой кости, мышечный лоскут. Такие же сочетания со своими особенностями возможны и в других анатомических областях, что позволяет хирургу сделать оптимальный выбор трансплантата в зависимости от характеристик дефекта и других факторов.

Кожно-кожные поликомплексы тканей могут быть взяты в бассейнах лучевого, локтевого, малоберцового, переднего большеберцового и некоторых других сосудистых пучков, сегментарные или прямые кожные ветви которых снабжают кожу соответствующего анатомического региона. Благодаря наличию многочисленных кожных ветвей по ходу лучевой артерии легче всего использовать лучевой двухостровковый лоскут [3].

Костно-костные поликомплексы тканей могут быть использованы при наличии рядом расположенных дефектов трубчатых костей либо в качестве сдвоенного трансплантата для пластики одного дефекта. Наиболее пригодна для этого малоберцовая кость, различные участки которой могут быть выделены на одном сосудистом пучке (рис. 11.3.1) [8]. Возможны и другие источники костно-костных поликомплексов.

11.4. ПЕРЕСАДКА МЕГАКОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Мегакомплексы тканей представляют собой совокупность двух или нескольких монокомплексов или моно- и поликомплекса, границы которых выходят за пределы бассейна одного сосудистого пучка и при пересадке которого необходимо обеспечить питание через две сосудистые ножки (см. также гл. 3, стр. 44). Показания к их пересадке возникают при обширных дефектах мягких тканей и костей. Мегалоскуты могут быть выделены в различных анатомических зонах (табл. 11.4.1).

Возможны несколько вариантов использования мегалоскутов, длина которых может достигать 45 см и более [17]. Прежде всего путем отсроченного формирования периферической части лоскута он может быть превращен

104

в монокомплекс тканей и пересажен на одном источнике питания (см. также гл. 5, стр. 56).

При пересадке мегалоскутов одна из сосудистых ножек иногда может быть представлена только артерией (например, при пересадке дельтовидно-лучевого лоскута с хорошо развитой поверхностной венозной сетью) или только веной (при неразвитой сети поверхностных вен, например, в наружных лоскутах бедра). Конкретное содержание сосудистого этапа уточняется по ходу операции и предусматривает три основных варианта:

1)свободную пересадку комплекса;

2)использование островкового мегалоскута

сего периферической реваскуляризацией через 2-й сосудистый пучок;

3)пересадку (транспозицию) мостовидного лоскута с сохранением двух сосудистых ножек.

Свободная пересадка мегалоскутов осуществляется с подключением сосудов лоскута к двум различным источникам, однако при циркулярных дефектах тканей конечности вторая сосудистая ножка либо один из ее сосудов могут быть подключены к ветвям первой сосудистой ножки [1].

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Пересадка островкового мегалоскута впервые описана японскими хирургами, продемонстрировавшими использование торакодорсального пахового мегалоскута на паховой или торакодорсальной сосудистой ножке с его периферической реваскуляризацией через вторую сосудистую ножку [7]. В техническом отношении это менее сложный вариант операции. Возможности его использования определяются локализацией дефекта и дугой ротации островкового мегакомплекса тканей.

торакодорсально-паховый мостовидный лоскут размерами 45x12 см для закрытия обширного дефекта предплечья [9]. Через 7 сут дистальная сосудистая ножка была отсечена. Лоскут полностью прижил.

11.5. ДВОЙНЫЕ ПЕРЕСАДКИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Показания к операциям и их варианты. Одномоментные пересадки двух кровоснабжаемых комплексов тканей, как правило, выполняются в свободном варианте и относятся к операциям наивысшей категории сложности. Показания к ним обычно обосновывают тем, что при двухэтапной пересадке тех же трансплантатов, как правило, необходимо повторное вмешательство на одних и тех же нервах, сосудах, сухожилиях, мягких тканях при высокой вероятности повреждений ранее восстановленных и важных в функциональном отношении анатомических структур.

Наиболее часто в клинических условиях осуществляют следующие виды двойных пересадок: 1) пересадка пальцев с обеих стоп на беспалую кисть (трансплантация вторых пальцев, блоков двух-трех пальцев и сочетание этих операций); 2) пересадка пальца стопы на кисть или части пальца в сочетании с другими комплексами тканей, необходимыми для реконструкции поврежденного сегмента; 3) пересадка костных трансплантатов (билатеральная пересадка малоберцовой кости, паховых кож- но-костных лоскутов); 4) трансплантация кости в сочетании с мягкотканным лоскутом; 5) пересадка двух мягкотканных лоскутов (два торакодорсальных лоскута, два лучевых лоскута, и другие сочетания) [10, 11, 12].

Включение в кровоток. Возможны два основных варианта включения трансплантатов в кровоток: с их подключением к одному и к двум сосудистым пучкам. В последнем случае зависимость питания трансплантата только от своего источника повышает общую надежность операции, хотя ее сосудистый этап может быть не менее сложным. Однако необходимость использования сразу двух сосудистых пучков воспринимающего ложа может существенно

106

11.6. ВРЕМЕННЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ ПЕРЕСАДКИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

При тяжелых травмах конечностей с нарушением периферического кровообращения (в том числе при полных и неполных отчленениях) возможны ситуации, когда реплантация (реваскуляризация) отчлененной части (или комплекса тканей) нецелесообразна из-за высокого риска развития осложнений в связи с обширным загрязнением и разрушением тканей воспринимающего ложа.

В 1986 г. М. Godina и соавт. описали временную эктопическую пересадку отчлененной кисти на заднебоковую поверхность грудной клетки и в паховую область. После вторичного заживления культи уже в благоприятных условиях была выполнена пересадка комплекса тканей на культю [б].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Белоусов А.Е., Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Пинчук БД.

Использование мегакомплексов тканей при пластических операциях у больных с обширными повреждениями конечностей // Клин, хир.— 1989.— № 3.— С. 58—61.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

2.Белоусов Л.Е., Шалаев СА., Пинчук В.Д., Кичемасов CJC.

Донорский источник тканей в пластической хирургии кисти // Хирургия.- 1989 . - № 8.— С. 28 - 32 .

3.Белоусов А.Е., Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Пинчук В.Д.

Новый принцип классификации кровоснабжаемых комплексов тканей, используемых в пластической и реконструктивной хирургии // Вести, хир.- 1989.- Т. 143, № 8 . - С. 101-105.

4.Asko-Seljavaara S., Lahteenmaki Т., Waris Т., Sundell В.

Comparison of latissimus dorsi and rectus abdominis free flaps // Brit. J. Plast. Surgery.- 1987.- Vol. 40, № 6 . - P. 620-628.

5.Chen H., Tang Y, Wei F., Noordhoff S. Venous bridge used in free flap transfer for the lower leg in the presence of venous hypertension: a case report // Brit. J. Plast. Surg.— 1987.— Vol. 40, № 5 . - P. 526 - 527 .

6.Godina M., Bajec J., Baraga A. Salvage of the mutilated upper extremity with temporary ectopic implantation of the undamaged part // Plast. rcconstr. Surgery.- 1986.- Vol. 78, № 3 . - P. 295-299.

7.Harii K., Iwaya Т., Kawaguchi N. Combination myocutaneous flap and microvascular free rlap // Plast. reconstr. Surg.— 1981,—Vol. 68, № 5 . - P. 700—711.

S. Jones N.F.. Swarlz W.M., Mean D.C. et al. The «double barrel» free vascularized fibular bone graft // Plast. reconstr. Surg.— 1988, - Vol. 81, № 3 . - P. 3 7 8 - 3 8 5 .

9.Katsaros J., Gilbert D., Russell R. The use of a combined latissimus dorsi-groin flap as a direct flap for reconstruction of the upper extremity // Brit. J. Plast. Surg.— 1983.— Vol. 36, № 1.— P. 67—71.

10.Swarlz W.M., Mears D.C. The role of free tissue transfer in lower-extremity reconstruction // Plast. reconstr. Surg.— 1985 . - Vol. 76, № 3 . - P. 3 6 4 - 3 7 3 .

11.Zhong-Jia Y. Combined transplantation of free tissues // Plast. reconstr. Surg.- 1987.- Vol. 79, № 2 . - P. 222 - 233 .

12.Zhong-Jia Y. Reconstruction of a digitless hand // J. Hand Surg.- 1987.- Vol. 12A, № 5 . - P. 722 - 726 .

биологическом процессе можно условно выделить несколько периодов, на протяжении которых существенно изменяются два основных показателя, наиболее значимых и для хирурга,

идля больного:

1)прочность и внешние характеристики кожного рубца;

2)возможности удлинения и перестройки глубоких рубцов под действием перемещения тканей (движение мышц, сухожилий и т. д.).

На основе клинического опыта, авторами разработана клинико-морфологическая класси-

Глава написана А.Е.Белоусовым и П.Е.Куприным.

ется тот факт, что края раны соединены друг с другом весьма непрочной грануляционной тканью, а не рубцом. Поэтому после удаления швов на 7—10-й день края раны могут легко разойтись под действием даже небольшой нагрузки. Для получения в будущем минимального по ширине кожного рубца края раны должны удерживаться швами на протяжении значительно более длительного периода времени. Весьма важно и то, что в течение этой стадии скользящие структуры, вовлеченные в процесс заживления раны (сухожилия, мышцы, связки), остаются подвижными, однако их неконтролируемые движения могут усилить процесс послеоперацион-