Рис. 32.4.30. Схема операции при ложном суставе большеберцовой кости с выраженным поражением концов костных отломков.

а — до операции; б — резекция и сопоставление концов костных отломков + остеотомия проксимального отломка с его дистракционным удлинением: в — сращение ложного сустава с образованием регенерата большеберцовой кости в ее верхней трети.

несвободная костная пластика по Илизарову

(рис. 32.4.30) целесообразны прежде всего при наличии ложных суставов, осложненных остеомиелитом, с поражением концов костных отломков (или одного из них). Техника и особенности этих операций рассмотрены в разделе 32.4.4.

Подчеркнем, что независимо от избранного хирургом метода лечения больного с ложным суставом большеберцовой кости соблюдение принципов остеосинтеза является необходимым условием успеха в будущем. Важным элементом многих из перечисленных выше операций является остеотомия малоберцовой кости в тех случаях, когда она является распоркой, препятствующей сближению отломков большеберцовой кости.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Boer И.Н., Verbout A.J., Nielsen H.K.L et al. Free vascularized fibular graft for tibial pseudartrosis in neurofibromatosis // Acta Orthop. Scand.- 1988.- Vol. 59, № 4.- P. 425-429.

2.Yadav S.S. Dual-fibular grafting for massive bone gaps in the lower extremity // J. Bone Jt. Surg.-1990.-Vol. 72A,

№4,_ p. 486—494.

32.S. РЕПЛАНТАЦИЯ И АМПУТАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ

В связи с высокой частотой тяжелых травм голени вопрос об ампутации данного сегмента встает нередко как в острых ситуациях, так и при последствиях повреждений.

32.5.1. РЕПЛАНТАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ

Протезирование нижних конечностей на уровне голени весьма эффективно, поэтому реплантацию отчлененного на этом уровне сегмента считают целесообразной лишь в редких случаях, при соблюдении следующих условий:

—у детей или при относительно молодом возрасте больного и его удовлетворительном состоянии;

—при сроках общей ишемии тканей, не превышающих 16—18 ч при отчленении в нижней и средней третях голени и 12—14 ч при отчленении в верхней трети (при правильном хранении отчлененной конечности);

—если отсутствуют обширные повреждения мягких тканей отчлененного сегмента;

—если реплантация конечности может быть выполнена с укорочением не более 6—8 см;

—если может быть получена удовлетворительная функция коленного и голеностопного суставов.

Отметим, что в принципе реплантация на уровне голени при правильной консервации отчлененного сегмента может быть успешной даже при исключительно продолжительном периоде ишемии (до 42 ч) [4]. Однако функциональные результаты этих операций являются благоприятными, лишь если уровень отчленения располагается в нижней или средней трети голени. Это связано не только с развитием контрактуры коленного сустава при более высоких повреждениях, но и с нарушением функции стопы вследствие утраты функции мышц голени (полной или частичной).

Следует обратить внимание на ряд последствий успешного приживления реплантированной на уровне голени конечности, которые сами по себе могут потребовать серьезного хирургического лечения. Во-первых, на уровне разделения тканей дроисходит блокада сухожилий и мышц образующимися циркулярными рубцами. Во-вторых, функциональная длина мышц может существенно уменьшиться, и в тем большей степени, чем выше уровень отчленения. В-третьих, наступает фиброзное перерождение мелких мышц стопы вследствие их денервации и ишемии. Все вместе это способно существенно нарушить рессорную функцию стопы и ее способность к перекату во время ходьбы. В-четвертых, укорочение голени может составить 10 см и более, что требует в последующем удлинения конечности. Наконец, полноценная функция ходьбы невозможна без восстановления чувствительности кожи подошвы, что достигается далеко не всегда из-за обширных рубцовых изменений тканей в зоне шва большеберцового нерва [7].

Таким образом, реплантация на уровне голени может привести к образованию непол-

лоскутами, что иногда позволяет сформировать культю практически без дополнительного укорочения большеберцовой кости. В зависимости от состояния мягких тканей и формы культи могут быть пересажены самые различные кожно-фасциальные и кожно-мышечные лоскуты. Они могут быть взяты с отчлененного сегмента (лоскут из бассейна тыльной артерии стопы) и из удаленных анатомических областей. Одним из хорошо зарекомендовавших себя донорских источников является дельтовидный лоскут, который не только имеет небольшую и равномерную толщину, но и может быть реиннервирован.

Практика показала, что пересадка дельтовидного лоскута дает устойчивый хороший результат даже при короткой культе голени. В этом случае сосудистую ножку лоскута располагают между головками икроножной мышцы, а питающие мышцу сосуды используют для реваскуляризации лоскута. Нерв пересаженного комплекса тканей анастомозируют с икроножным нервом.

32.S.4. АМПУТАЦИИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ

С СОЗДАНИЕМ КУЛЬТИ С ОПОРОСПОСОБНОЙ ТОРЦЕВОЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ

Создание культи с опороспособной торцевой поверхностью предусматривает перемещение лоскутов, включающих кожу подошвенной поверхности стопы. Пересадка тканей может быть выполнена в различных вариантах: на широкой тканевой ножке, с помощью островковых и свободных лоскутов.

Важно отметить, что наибольшую опороспособность культя приобретает в тех случаях, когда подошвенную кожу используют в комплексе с пяточной костью, тем самым увеличивая длину культи. Этот вид культи нижней конечности является наиболее стабильным и устойчивым к механической нагрузке. Он, как правило, не требует реампутации в течение всей жизни человека.

Установлены две важные особенности культи с опороспособной торцевой поверхностью:

1) опороспособность подошвенного лоскута сохраняется и при отсутствии его кожной чувствительности; тем не менее ее утрата снижает устойчивость тканей к нагрузке;

2) нагрузка на торцевую поверхность культи, превышающая 70% от веса тела, может привести к перегрузке нагружаемых тканей и к образованию язв.

Пересадка подошвенных лоскутов на широкой тканевой ножке является, с технической точки зрения, наиболее простой операцией и выполняется при низких ампутациях голени и при вычленении стопы в голеностопном суставе. При более высокой ампутации широкая тканевая ножка гофрируется, что нарушает форму

Рис. 32.5.2. Схема разрезов и уровни обработки костей при костно-пластической ампутации по Пирогову (объяснение в тексте).

культи и может вызвать нарушение кровоснабжения подошвенной части лоскута.

В зависимости от особенностей и масштабов повреждения тканей (локализации патологического процесса) избирают один из следующих вариантов операции.

1. При сохраненной пяточной кости и полноценной покрывающей ее коже показана костно-пластическая ампутация по Н.И.Пирогову, предложенная им в 1852 г. В ходе вмешательства линии разрезов кожи соединяют вершины наружной и внутренней лодыжек в горизонтальной и вертикальной плоскостях (рис. 32.5.2). Это позволяет вычленить передний и средний отделы стопы (включая таранную кость) и после обработки суставной поверхности большеберцовой и переднего отдела пяточной костей соединить их с помощью спиц или других фиксирующих приспособлений.

2. При поражении пяточной кости (в частности, пяточного бугра) с сохранением покрывающих ее мягких тканей показана ампутация стопы по Сайму. Принцип этого вмешательства заключается в экзартикуляции стопы в голеностопном суставе и закрытии культи голени кожей пяточной области после удаления таранной и пяточной костей, а также резекции обеих лодыжек и суставной поверхности большеберцовой кости.

При выделении кожно-фасциального лоскута обращают особое внимание на сохранение кожных ветвей, отходящих от заднего большеберцового нерва на уровне внутренней лодыжки. В сочетании с интактным икроножным нервом это позволяет сохранить в полной мере чувствительность пяточной кожи (см. также ч. II, раздел 26.2.1).

3. При поражении кожи заднего отдела пятки может быть использован участок кожи из среднего отдела подошвы на медиальном основании (рис. 32.5.3, а). Такое расположение питающей ножки является предпочтительным, так как в ней могут быть сохранены кожные ветви большеберцового нерва, обеспечивающие иннервацию кожи пяточной области. Формирование лоскута из среднего отдела подошвенной поверхности стопы на латерально расположенном основании возможно, но менее целесообразно, поскольку основные источники кровоснабжения и иннервации пяточной области имеют задиемедиальное расположение.

Современные возможности формирования островковых лоскутов позволяют значительно расширить масштабы этой операции и выполнять ее при ампутациях на уровне голени, у больных с поражением костей и мягких тканей пяточной области. Для формирования комплекса тканей могут быть использованы тыльные источники кровоснабжения, и в частности передняя большеберцовая артерия, переходящая в тыльную артерию стопы, а затем — в соединительную ветвь к подошвенным артериям.

Выделение крупного сосудистого пучка не представляет технических сложностей, а в комплекс тканей могут быть включены две или три плюсневые кости с обширным подошвенным лоскутом мягких тканей. Проведение данного вмешательства невозможно, если тыльная артерия стопы является ветвью малоберцовой артерии, что встречается в 4% случаев (см. также ч. II, раздел 26.3.1). Недостатком данного способа являются трудности, а иногда и невозможность сохранения иннервации перемещаемого участка кожи подошвы. Автору пока не пришлось выполнить подобную операцию, но предположительно она может иметь следующее содержание.

Техника операции. Передний большеберцовый сосудистый пучок может быть выделен до места отхождения соединительной ветви тыльной артерии стопы к подошвенной артериальной сети. Сохранение этой связи позволит включить в комплекс тканей участок подошвенной кожи любой величины. Границы комплекса тканей следует сформировать с учетом расположения I—II плюсневых костей, которые должны быть уложены на торцевую поверхность берцовых костей.

Пересадка обширного мягкотканного комплекса требует включения в него крупной подкожной вены, и в частности внутренней части тыльной венозной дуги, переходящей в большую подкожную вену. Поэтому медиальный край мягкотканного лоскута должен соответствовать медиальному краю кожного разреза, проходящего по проекционной линии тыльной артерии стопы. Кожа с подкожной жировой клетчаткой и крупными подкожными венами может быть отпрепарована медиально на небольшом протяжении, достаточном для обнажения тыльной поверхности I плюсневой кости. Целесообразно сохранить и максимальное число ветвей тыльной артерии стопы, отходящих в области первого межплюсневого промежутка.

Затем из комплекса тканей могут быть удалены латерально расположенные плюсневые кости и окончательно сформирован островковый комплекс тканей (рис. 32.5.5, б). После восстановления кровообращения через питающие лоскут сосуды и остановки кровотечения нужно оценить кровоснабжение периферических отделов комплекса тканей.

При взятии подошвенного кожно-мышеч- ного лоскута необходимо выделить медиальный

Рис. 32.5.5. Возможные границы комплекса тканей, включающего I—II плюсневые кости, выделенного на тыльном сосудистом пучке стопы и его соединительной ветви к подошвенной сосудистой сети.

а — поперечный срез стопы на уровне проксимальной трети плюсневых костей; б — границы комплекса тканей. ТАС — тыльная артерия стопы, переходящая в соединительную ветвь к подошвенным сосудистым источникам; ПВ — подкожная вена тыла стопы (объяснение в тексте).

и латеральный подошвенные нервы в проксимальном направлении так, чтобы в последующем облегчить наложение межневральных анастомозов.

Использование данного комплекса тканей требует и особой обработки костей. Прежде всего необходимо выполнить остеосинтез головок и оснований I—II плюсневых костей с помощью винтов. Малоберцовую и большеберцовую кости необходимо пересечь на одном уровне. Затем можно переместить комплекс тканей на торец культи и после размещения сосудистой ножки выполнить остеосинтез. В ходе этого этапа основания I—II плюсневых костей целесообразно расположить на торце большеберцовой кости так, чтобы не сдавливалась соединительная ветвь тыльной артерии стопы, впадающая в первый межплюсневый промежуток. Одним из вариантов данного этапа операции может быть предварительное разделение оснований I—II плюсневых костей перед выполнением остеосинтеза и перемещение соединительных сосудов из межплюсневого промежутка на подошвенную поверхность стопы (рис. 32.5.6).

После остеосинтеза плюсневых костей с костями голени хирургами останется завершить формирование мягкотканных лоскутов, сшить подошвенные нервы (медиальный и латеральный) с большеберцовым нервом и закончить операцию наложением швов на кожу (рис. 325.7).

В а р и а н т ы пересадки . Следует отметить, что размещение в ране длинного сосу- дисто-нервного пучка при пересадке островкового лоскута на торец культи является очень важным, а часто и наиболее сложным этапом операции (рис. 32.5.8). Причины этого заключаются не только в реальной опасности пару-

Рис. 32.5.6. Схема перемещения соединительного сосудистого пучка из тыльного (а) в подошвенное (б) положение.

ТАС — тыльная артерия стопы, переходящая в соединительную ветвь к подошвенным источникам (объяснение в тексте).

Рис. 32.5.7. Схема возможного расположения плюсневых костей на торцевой поверхности берцовых костей (объяснение в тексте).

Рис. 32.5.8. Образование избытка длины задних большеберцовых сосудов при перемещении островкового подошвенного лоскута на торец культи голени (объяснение в тексте).

шений венозного оттока от тканей лоскута при сдавлении вен, но и в часто возникающем несоответствии расположения мягких тканей комплекса тканей и культи (при сопоставленных костных фрагментах). Вот почему данный способ ампутации предполагает планирование расположения лоскутов уже в ходе вмешательства.

Эти трудности устраняются при пересадке комплексов тканей с резекцией сосудистого пучка, после чего выполнение микрососудистых анастомозов позволяет легко решить проблему восстановления кровообращения в лоскуте, пересаженном в максимально удобную позицию. При этом большеберцовый и икроножный нервы могут быть сохранены и уложены между раневыми поверхностями культи и комплекса тканей.

Иногда могут возниигуть трудности с расположением в ране подкожной вены, выделенной на большом протяжении. В этом случае при положительной пробе на достаточность венозного оттока от лоскута она может быть перевязана. Если же сохранение вены необходимо для обеспечения хорошего венозного оттока, то выполняют ее резекцию с наложением венозного анастомоза при оптимальном положении концов сосуда.

Отметим, что пересадка островковых лоскутов с резекцией сосудистой ножки по своему содержанию приближается к трансплантации с той лишь существенной разницей, что сохраняется большеберцовый нерв и, следовательно, чувствительность пересаженных тканей.

Ампутации голени с пересадкой свободных подошвенных лоскутов отличаются большей технической сложностью из-за наличия этапа наложения микрососудистых анастомозов. С другой стороны, это же является и важным преимуществом данного варианта ампутации, так как фиксация пересаженных тканей возможна в максимально удобной позиции. Сшивание же крупных сосудов и нервов не представляет технических трудностей.

Данный вид ампутации является основным при травматическом отчленении на уровне голени. При этом отчлененный сегмент может быть в течение многих часов законсервирован на период стабилизации общего состояния больного. Однако и при плановых ампутациях, осуществляемых в верхней и даже в средней трети сегмента, свободная пересадка подошвенного комплекса имеет ряд преимуществ, так как устраняет необходимость размещения длин-

выделяют на заднем большеберцовом сосудистом пучке, выделяют икроножный нерв и малую подкожную вену. Как правило, пересаживают значительный объем тканей, что предполагает формирование двух отрогов лоскута. Первый (проксимальный задневнутренний) расположен по ходу большеберцового пучка и, кроме него, может включать малую подкожную вену. Второй — дистально-подошвенный. Их