160

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Внутренний

микрохирургический

невролиз

равно некроз центрально расположенных пучков

связан с рассечением тканей, образующих

неизбежен при достижении общим трансплан-

крупный многопучковый нерв. Он может вклю-

татом

определенного

калибра.

чать два этапа: 1) субэпиневральный невролиз,

В

1972 г. Н. Millesi в противовес кабельной

который показан при наличии рубцовых пере-

пластике выдвинул идею межпучковой пласти-

тяжек нерва за счет фиброза и утолщения

ки, осуществляемой с использованием более

эпиневрия и предполагает продольное рассече-

тонких трансплантатов. С его точки зрения,

ние и отслоение наружной оболочки; при этом

это обеспечивает более хорошие условия для

ее целесообразно отделять не более чем на три

реваскуляризации

поврежденных

транспланта-

четверти

по

окружности

для

предотвращения

тов [25].

нарушений

внутриствольного

кровообращения

В

настоящее

время

пластика

нервов с

(рис. 16.4.7);

2)

межпучковый

невролиз,

или

использованием

некровоснабжаемых

невраль-

разделение

ствола

на

группы

пучков,

при

ных трансплантатов

остается

основным

мето-

наличии

выраженных

межпучковых

рубцовых

дом

реконструкции

нервов.

Его

уязвимой

спаек (рис. 16.4.8).

стороной,

помимо

технических

сложностей,

Внутренний невролиз необходимо выпол-

является малая эффективность при рубцово-

нять осторожно, чтобы не повредить анастомо-

измененном воспринимающем ложе. В этом

тические связи между пучками. Основным

случае существенно ухудшаются условия пита-

инструментом хирурга является лезвиедержа-

ния трансплантатов путем диффузии и возни-

тель с зажатым в него фрагментом лезвия

кает реальная опасность рубцовой блокады

бритвы. Для определения границ зоны рубцо-

регенерирующихся

аксонов

как

в

области

вых изменений можно ввести субэпиневрально

невральных анастомозов, так и на протяжении

раствор

новокаина,

свободное распространение

трансплантатов.

Эта

проблема

может

быть

которого

прекращается

при

наличии субэпи-

решена путем использования

нескольких при-

невральных

рубцовых

сращений.

емов.

П е р е м е щ е н и е т р а н с п л а н т а т о в в

х о р о ш о к р о в о с н а б ж а е м ы е

ткани

мо-

16.5. ВИДЫ АУТОПЛАСТИКИ НЕРВОВ

жет быть осуществлено при значительных

В клинической практике нашли применение

рубцовых изменениях тканей между концами

нерва на относительно небольшом расстоянии.

три основных вида аутопластики нервов:

При этом невральные трансплантаты проводят

1)

с

использованием

некровоснабжаемых

через неповрежденные соседние участки, за счет

невральных

трансплантатов;

чего для них обеспечиваются более благопри-

2) с пересадкой кровоснабжаемых невраль-

ятные условия (рис. 16.5.1). В этом случае

ных трансплантатов;

длина трансплантатов должна быть увеличена.

3) с транспозицией кровоснабжаемых уча-

Данным приемом целесообразно пользо-

стков нервов на питающей ножке.

ваться в тех случаях, когда нерв расположен в

Экспериментальными и клиническими ис-

непосредственной близости к зоне перелома

следованиями установлено, что каждая из этих

(при

одновременном

остеосинтезе),

поскольку

разновидностей имеет свои преимущества, не-

в этой ситуации трансплантаты могут быть

достатки и показания к применению. С другой

сдавлены

элементами

костной

мозоли.

стороны, независимо от вида пластики техни-

У в е л и ч е н и е

п л о щ а д и

с о п р и к о с -

ческие приемы соединения концов нервов

н о в е н и я т р а н с п л а н т а т о в

с

окружа-

являются общими.

ю щ и м и

т к а н я м и .

Как

уже

указывалось,

Аутопластика

некровоснабжаемыми транс-

при объединении тонких невральных транс-

плантатами.

Первое

описание

аутопластики

плантатов в единый ствол значительной тол-

нервов датируется 1870 г., однако лишь первые

щины может наступить некроз его центрально

успешные

наблюдения

пластики

пальцевых

расположенных

пучков.

Для

предотвращения

нервов стали источником дальнейшего развития

этого невральные трансплантаты должны рас-

метода

[12].

полагаться в одной плоскости на определенном

Установлено, что при использовании в

расстоянии друг от друга при наибольшей

качестве трансплантата крупного нервного ство-

площади

соприкосновения

с окружающими

ла наступает некроз его центрально располо-

тканями

(рис. 16.5.2).

женных пучков. Вот почему широкое приме-

Р а з м е щ е н и е т р а н с п л а н т а т о в

в

нение нашел метод кабельной пластики, когда

п е р е с а ж е н н о м

лоскут е

может

быть

ис-

дефект нерва замещают несколькими участками

пользовано при обширных дефектах мягких

кожных нервов, объединенными в один ствол,

тканей, включая нервные стволы. В этих

соответствующий

по

калибру

поврежденному

случаях рубцово-измененные ткани в очаге

нерву. Впервые его описали S. Bunnell и Н. Boyes

поражения иссекают и замещают хорошо

в 1939

г. [12].

кровоснабжаемым

сложным

лоскутом,

через

Однако последующие клинические и экспе-

ткани которого и проводят невральные транс-

риментальные

исследования

показали, что

все

плантаты

(рис.

16.5.3).

При

этом

наиболее

162

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

стом пучке для пластики дефектов срединного

тканей реципиентного ложа показатели регене-

или лучевого нервов.

рации существенно не различаются [21, 29].

Поверхностная ветвь лучевого нерва может

В настоящее время считают, что в условиях

быть использована для транспозиции на луче-

клиники новый и значительно более сложный

вом сосудистом пучке.

вид пластики нервов прежде всего показан при

тельствам возникают при застарелых повреж-

повреждения, когда применение некровоснаб-

дениях срединного и локтевого нервов с

жаемых трансплантатов часто приводит к

наличием их значительных дефектов. При этом

неудовлетворительным

функциональным

исхо-

хирург сталкивается с ситуацией, когда реин-

дам

[6,

38].

нервация дистального отрезка локтевого нерва

По данным P.Townsend и G.Taylor (1984),

явно не приведет к восстановлению функции

сложность

сосудистого

этапа

вмешательства

мелких мышц кисти (в связи с давностью

данного типа и последствия взятия трансплан-

травмы, а также ее проксимальным уровнем).

татов могут быть значительно уменьшены

С другой стороны, атрофичные периферические

путем использования двух новых вариантов

концы срединного и локтевого нервов могут

восстановления кровообращения в пересажен-

быть подключены (через трансплантаты) к

ных

тканях:

центральному концу только одного, срединного,

1) при сквозном включении питающей нерв

нерва, что создает основу для чувствительной

артерии в артерию реципиентного ложа без

реиннервации кисти.

наложения

шва на вены;

Вполне понятно, что использование нервов

2) при использовании невральных транс-

на питающей ножке (особенно крупных мно-

плантатов на питающей вене, которую вклю-

гопучковых) допустимо лишь в тех случаях,

чают в дефект вены реципиентного ложа [38].

когда они также повреждены на более перифе-

Наконец, кровоснабжаемые

трансплантаты

рическом (а иногда и на более центральном)

с окружающими их тканями могут быть

уровне, а отказ от их восстановления не

использованы в качестве питающего каркаса

повлияет значительно на функциональные ис-

для обычных трансплантатов, что значительно

ходы

лечения.

повышает шансы последних на сохранение [38].

При общей оценке пересадка участков нерва

на сосудистой ножке может рассматриваться

как вариант пересадки кровоснабжаемых не-

16.6. ИСТОЧНИКИ НЕВРАЛЬНЫХ

вральных трансплантатов, когда питающие со-

ТРАНСПЛАНТАТОВ

суды сохраняют свою непрерывность. Поэтому

с совершенствованием микрососудистой хирур-

Для замещения дефектов нервов используют

гии этот метод нейропластики получил свое

исключительно кожные нервы, так как потеря

продолжение.

кровоснабжаемых невральных

чувствительности в функционально малозначи-

Пересадка

мой зоне переносится больным значительно

трансплантатов. Идея использования крово-

легче, чем дефицит моторной функции.

снабжаемых невральных трансплантатов осно-

Некровоснабжаемые

трансплантаты. Икро-

вана не только на возможности предотвратить

ножный нерв. Используется наиболее часто.

некроз центрально расположенных пучков при

Является ветвью большеберцового (иногда ма-

пересадке крупных нервов.

лоберцового) нерва и отходит от него на уровне

В пользу этой идеи говорят и пока еще во

подколенной ямки.

многом неясные данные о способности пита-

Нерв имеет диаметр от 1 до 3 мм, число

ющегося отрезка нерва к более быстрой

волокон около 2500 и длину от 14 до 35 см,

демиелинизации, а также ускоренному прора-

начиная от

места деления.

станию через него аксонов и их более быстрой

Нерв опускается по средней линии между

миелинизации [38].

головками камбаловидной мышцы (там он

В

1976

г.

J.Taylor

и

F. Ham впервые

легко обнажается) и входит в канал в глубокой

выполнили в эксперименте пересадку участка

фасции. Обычно он покрыт фиброзно-мышеч-

нерва на сосудистой ножке с наложением

ными

прядями,

проходящими

поверхностно

микрососудистых анастомозов. При этом мик-

между

головками

мышцы.

роциркуляция

трансплантата

сохранялась на

Нерв выходит подкожно на границе средней

хорошем уровне, а показатели регенерации

и нижней третей голени. Начиная с этого

примерно в два раза превысили таковые в

уровня он соединен коммуникантными ветвями

контрольной

группе [37].

с наружным кожным нервом голени. При малой

Несмотря на то, что подобные факты были

толщине он анастомозирует с крупной комму-

обнаружены и другими исследователями, ряд

никантной ветвью малоберцового нерва. По

авторов в эксперименте установили, что при

данным разных авторов, этот анастомоз суще-

пластике малых по размерам дефектов нервов

ствует в 40—84% случаев и располагается в

тонкими (обычными или

кровоснабжаемыми)

75%

наблюдений

в

нижней

части

голени.

трансплантатами при хорошем кровоснабжении

У 10% людей место соединения нервов распо-

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ

163

лагается на уровне коленного сустава или чуть

из которых — передняя — снабжает лучевую по-

ниже.

верхность

предплечья.

Взятие

т р а н с п л а н т а т а . Из

продоль-

Полезная длина нерва 9—15 см. Диаметр

ного разреза длиной 2—2,5 см кзади от

ветви 1—2 мм. В материнском стволе нерв

наружной лодыжки и от малой подкожной вены

располагается центрально и идет как незави-

выделяют нерв и по его глубокой поверхности

симая фуникулярная система.

проходят пальцем проксимально в подкожном

Латеральный кожный нерв бедра является

канале. На достигнутом уровне делают новый

ветвью бедренного нерва,

имеет

диаметр 1,5—

продольный разрез, выделяют в нем нерв и

3 мм, длину 2—8 см и делится на три тонкие

после его отсечения из первого доступа выводят

ветви, которые заканчиваются в клетчатке

во вторую рану. Дальнейшее использование

латеральной поверхности бедра над глубокой

этого приема позволяет взять нерв через

фасцией.

последовательно наносимые малые разрезы на

Задний кожный нерв бедра является ветвью

всю длину.

седалищного нерва, имеет диаметр 0,5—4,5 мм

После взятия трансплантата остается зона

и длину от 1 до 7 см.

гипестезии на наружной поверхности стопы и

Кровоснабжаемые невральные транспланта-

области голеностопного сустава. Со временем

ты. Проведенные анатомические

исследования

ее размеры уменьшаются. По данным P.Stani-

позволяют дать характеристику потенциальным

forth и T.Fisher (1978), через год после операции

источникам

кровоснабжаемых

невральных

предъявляли жалобы 70% больных, через 2—4

трансплантатов

(табл. 16.6.1).

года —41%. Из

них 42% пациентов

отмечали

Поверхностная ветвь лучевого нерва. Явля-

парестезии,

а

16% — болезненные

невромы.

ется одним из наиболее удобных транспланта-

Последние образовались в 3 случаях из 8 после

тов, так как сосуды лучевого пучка имеют

операций по поводу болезненных невром других

идеальный для анастомозирования калибр и

локализаций. Это свидетельствует о том, что у

легко доступны. Недостаток трансплантата — его

больных, склонных к их образованию, взятие

ограниченные длина и диаметр.

трансплантата может привести к новым про-

В 1984 г. P.Townsend и G.Taylor описали

блемам [34].

успешное

использование

поверхностной ветви

. Поверхностная ветвь лучевого нерва. Легко

лучевого нерва для пластики срединного нерва

доступна,

имеет

высокую

плотность

аксонов

со сшиванием артерии и вены. При 50%

и минимум ветвей. Диаметр нерва 1—2,5 мм,

разнице в площади поперечного сечения нервов

длина его составляет 12—20 см от места

регенерация составила 26 см за 6 мес [38].

начала до точки, где он подходит к задней

Локтевой нерв. Может быть использован на

поверхности

плечелучевой

мышцы.

Однако

ветвях верхней локтевой коллатеральной арте-

протяженность

трансплантата

может быть

рии и вены (рис. 16.6.1) при некоторых

увеличена, так как группа пучков, образующих

травмах, отчленениях конечностей и поврежде-

поверхностную ветвь, отделяется от глубокой

ниях плечевого сплетения с отрывом корешков

ветви внутриствольно на 4 см выше бифур-

Се и Ть Сосуды обеспечивают питание лишь

кации и может быть идентифицирована и

части ствола. При взятии последнего на всю

аккуратно

отделена.

длину дистальная часть нерва питается за счет

После взятия трансплантата функциональ-

внутристволыюй сосудистой сети. Описано 6

ные потери на кисти невелики. Однако и они

пересадок

нерва

[11].

становятся весомыми, если одновременно по-

Икроножный

нерв. Питается

икроножными

врежден один из крупных нервов кисти (сре-

поверхностными сосудами, которые непостоян-

динный или локтевой). Поэтому в последнем

ны и вообще отсутствуют в 33—70% случаев.

случае для пластики следует использовать

Поверхностная

икроножная артерия

отходит

другие источники

пластического

материала.

либо непосредственно от подколенной артерии,

Медиальный кожный нерв предплечья явля-

либо от одной из икроножных артерий. Она

ется ветвью плечевого сплетения и проходит

отдает несколько кожных ветвей и сопровождает

под глубокой фасцией предплечья, вместе с

нерв почти на всем протяжении, анастомозируя

основной

веной.

Имеет диаметр от

0,5 до

в нижней трети голени с восходящей ветвью

1,5 мм и длину от 8 до 14 см. Нерв делится

задней большеберцовой артерии. Диаметр ар-

на две ветви — переднюю

и заднюю,

которые

терии — 0,6—2

мм. В 80% случаев

он

превы-

идут подкожно. При взятии нерва ориентиром

шает 1 мм.

является основная вена.

Нерв берут при положении больного на

Латеральный кожный нерв предплечья явля-

спине или на боку. Вначале в подколенной

ется ветвью мышечно-кожного нерва и отходит

ямке идентифицируют сосуды, после чего

от него чуть выше наружного мыщелка пле-

выделяют

трансплантат.

Описано

успешное

чевой кости у места выхода из пространства

использование икроножного нерва при 6-сан-

между плечевой и двуглавой мышцами. Нерв

тиметровом дефекте срединного нерва. При

прободает фасцию и после прохождения под

этом трансплантат был разделен на 4 участка

головной веной делится на две ветви, большая

без (!) пересечения сосудистой

ножки

[15].

164

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Т а б л и ц а

16.6.1.

Характеристика источников кровоснабжаемых невральных трансплантатов

Частота воз-

Артерии

Вены

Нерв

Число

иссле-

можного ис-

Длина транс-

дований

пользова-

плантата, см

Диаметр, мм

Длина, см

Диаметр,

мм

Длина, см

ния", %

Поверхностная ветвь луче-

20

100

3,6

6,4

2,5

6,4

23,8

вого нерва

Локтевой

25

96

1,8

4,9

1,9

4,0

55,7

Икроножный

20

30

1,2

5,0

1,3

4,

4 5

Глубокая ветвь малоберцо-

20

95

4,4

4,2

3,4

4,2

24,6

вого нерва на голени

Поверхностная ветвь

ма-

20

90

1,7

4,1

1,9

4,0

23,6

лоберцового нерва

Сафенный

20

80

2,0

3,1

2,1

4,6

40,4

• Процент случаев, при которых

анатомическое строение

позволяет использовать нерв как кровоснабжаемый

трансплантат.

Поэтому артерия может быть использована и

для

обеспечения венозного

оттока.

Глубокая ветвь малоберцового нерва на

голени. Может быть взята на передних боль-

шеберцовых сосудах (рис. 16.6.2) дистальнее

уровня отхождения двигательных ветвей к

передней группе мышц (верхняя треть голени).

Поэтому нерв имеет умеренную длину (в сред-

нем 24,6 см). Его проксимальный диаметр в

среднем

равен

1,5 мм, дистальный —1,2

мм.

Недостатками

данного

донорского

источника

являются отсутствие переднего большеберцово-

го пучка в 4% случаев и травматичность

операции, в ходе которой нужно перевязать до

26

сосудистых

ветвей

[38].

Рис. 16.6.1. Схема взаимного расположения локтевого нерва

Глубокая ветвь малоберцового нерва на

стопе.

Может

быть

использована

вместе с

(N) и верхней локтевой коллатеральной артерии (место от-

тыльной артерией и венами стопы. Нерв отдает

хождения указано стрелкой, объяснение в тексте).

двигательную ветвь к коротким разгибателям

пальцев стопы и может быть выделен от этой

При отсутствии

артериального снабжения

точки на 5—6 см проксимально и на 6—5 см

икроножный нерв может быть использован и

дистально. Его диаметр составляет 1—1,2 мм,

в атипичном варианте включения в кровоток

он состоит из 2—4 пучков и хорошо подходит

за счет его венозной системы

(см. также

гл.

для пластики общих и собственных ладонных

6, стр. 70). Для этого может быть использована

пальцевых нервов [30].

малая подкожная вена, которая идет рядом с

Поверхностная ветвь малоберцового нерва.

нервом от уровня наружной лодыжки до места

Получает сосуды из переднего большеберцового

пенетрации

глубокой

фасции.

пучка на расстоянии 6—12 см от начала нерва

Среднее

расстояние

между

икроножным

(см. рис. 16.6.2). Сосуды идут рядом с нервом

нервом и

веной — около

2

см. Наименьшая

на протяжении 9 см его общей длины (в сред-

длина нейровенозного трансплантата (до места

нем 23,6 см). Трансплантат может быть взят

прохождения

им

глубокой

фасции) —18

см,

от уровня последней двигательной ветви до

однако в большинстве случаев он может быть

уровня

лодыжек.

взят длиной до 40 см до уровня подколенной

Подкожный нерв может быть пересажен на

ямки.

подкожных сосудах (v. et a. saphenus), которые

Диаметр

вены: дистально — 2 мм, прокси-

являются ветвями поверхностного

бедренного

мально — 2—5 мм. В связи с тем, что в верхней

пучка (рис. 16.6.3). Эти сосуды отходят от

трети голени артерия и вены разделены

бедренной артерии на протяжении приводящего

фасцией, их

трудно

взять

как

одну единицу.

(гунтерова) канала и

через 5—6 см подходят