ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ

расположение определяет соответствующие доступы на боковых поверхностях культи.

Если это возможно, то целесообразно сохранить питающий лоскут сосудистый пучок и после снятия жгута остановить кровотечение. В ином случае после включения в кровоток свободного лоскута кровотечение из тканей может быть весьма выраженным, а останавливать его придется в более сложных условиях.

После подготовки культи трансплантат переносят на ее торец и временно фиксируют спицами так, чтобы пяточный бугор распола1"ался дистально, а медиальная поверхность пятки была обращена кнаружи и кпереди. Это позволяет без особых сложностей наложить микрососудистые анастомозы между имеющими примерно одинаковый калибр задними большеберцовыми сосудами трансплантата и передними большеберцовыми сосудами культи. Весьма желательно и вполне возможно расположение пяточной кости на торцах большеберцовой и малоберцовой костей, которые

вэтом случае пересекают на одном уровне. Особенность временной фиксации пяточной

кости к торцам большеберцовой и малоберцовой костей заключается в том, что одну из спиц проводят через обе берцовые кости в косопоперечном направлении, чтобы предотвратить их сближение при последующих манипуляциях. После временного остеосинтеза на верхнюю треть голени накладывают кольцо аппарата, что облегчает установку культи в любом положении.

Наложение швов на нервы может осуществляться в различных вариантах, которые определяются в ходе операции. Лучше всего наложить межневральные анастомозы до включения кровотока, так как в противном случае кровотечение делает это трудновыполнимым. Сшиванию сосудов предшествует и окончательное определение расположения и размеров трансплантата и формируемых кожных лоскутов.

После этого накладывают несколько швов на мягкие ткани, оставляя часть раны открытой. Это позволяет пальпаторно проконтролировать

559

расположение костных фрагментов в ходе окончательной фиксации пяточной кости.

После восстановления кровообращения и око1гчательной остановки кровотечения выполняют окончательный остеосинтез с помощью аппарата Илизарова или длинного винта. Использование внешней фиксации безусловно предпочтительно, так как пересаженные ткани максимально защищаются от внешних воздействий.

Проходящие через пяточную кость спицы должны быть хорошо натянуты, так как их дугообразное искривление может привести к натяжению пяточной кожи, которая неподатлива и чувствительна к нагрузке. После фиксации пяточной кости и установки штанг аппарата создают компрессию костных фрагментов и окончательно ушивают рану.

Отметим, что при упоре костной части лоскута только в торец большеберцовой кости перекрест спиц на ней должен располагаться на линии длинной оси большеберцовой кости, т. е. эксцентрично по отношению к основному массиву пяточной кости.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Белоусов П.И. Повышение двигательных функций после ампутации конечностей: Дис. ... д-ра мед. наук.— Л., 1958 . - 799 с.

2.Бухтиаров ОА. Особенности оперативной техники при выполнении костно-пластических операций на культях нижних конечностей // Теория и практика протезирования и протезостроения,— Киев: Здоровье, 1968.— С. 125— 128.

3.Годунов С.Ф. Способы и техника ампутаций.— Л.: Медицина, 1967. - 202 с.

4.Датиашвилли P.O. Реплантация конечностей.— М.: Медицина, 1991.—240 с.

5.Руденко А.К. История операции Владимирова— Микулича: к 100-летию со дня предложения операции // Хирургия . - 1972,- № 1 . - С. 151-152.

6.Хохол М.И. Компенсаторно-приспособительные изменения опорно-двигательного аппарата и реабилитация инвалидов после ампутации бедра и голени: Автореф. дис. ...

д-ра мед. наук.— Киев, 1986.— 42 с.

7.Chen Z.W., Zeng B.F. Replantation of the lower extremity // Clin. Plast. Surg.— 1983.— Vol. 10, № 1.— P. 103—113.

разных направлениях фиброзными перегородками. Этот слой играет роль амортизатора [5].

Нагрузка передается на связки и мышцы стопы, которые образуют системы пассивной (за счет связок) и активной (за счет мышц) поддержки продольного и поперечного сводов. Наиболее нагружаемыми точками стопы являются пяточный бугор, головка I плюсневой кости и V плюсневая кость. При этом до 80% нагрузки падает на пяточный бугор [6].

Дефекты тканей стопы отличаются крайним разнообразием и могут быть классифицированы по локализации, видам и масштабам поражения тканей сегмента (схема 33.1.1).

Поверхность стопы может быть разделена на 5 основных зон, пластика дефектов которых имеет определенные особенности (рис. 33.1.1).

Дефекты тканей стопы существенно различаются и по своему происхождению. Они бывают трех видов:

1)нейротрофические язвы при параплегиях, миелодисплазиях и диабете;

2)ишемические некрозы тканей, возникающие вследствие облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей;

3)посттравматические дефекты тканей. Дефекты тканей нетравматического проис-

хождения. При нейротрофических язвах и ишемических некрозах возможности использования местных лоскутов значительно снижены, что определяется характером патологического процесса и степенью изменений сосудистой стенки в тканях, окружающих дефект (схема 33.1.2).

Так, при нейротрофических и диабетических поражениях тканей предпочтение отдают пересадке свободных сложных лоскутов, что может оказаться неприемлемым при дефектах тканей ишемического происхождения. В последнем случае перспективы восстановления опороспособности стопы и нижней конечности в целом

зависят от возможности проведения реконструктивных операций на магистральных артериях бедра и голени, что, при успехе вмешательства, позволяет значительно улучшить условия проведения местных пластических операций.

Пока еще точно не определены возможности реваскуляризации хронически ишемизированной стопы путем пересадки на нее обширных кожно-мышечных лоскутов (когда их сосуды могут быть подключены к сосудам голени). В то же время установлено, что результатом операций данного типа может быть периферическая реваскуляризация тканей воспринимающего ложа, а следовательно, и всего сегмента с улучшением его кровоснабжения [1].

Значительный процент операций, выполняемых у больных с нейротрофическими и ишемическими дефектами тканей, составляют ампутации стопы или ее передних отделов. При облитерирующих заболеваниях сосудов эти вмешательства выполняют на уровне хорошо кровоснабжаемых тканей.

Дефекты тканей травматического происхождения. Выделяют три типа дефектов (повреждений) тканей, тактика лечения и прогноз при которых существенно различаются [4].

Тип 1. Относительно небольшие дефекты мягких тканей стопы. Как правило, их замещение возможно с использованием местных несвободных лоскутов.

Тип 2. Значительные дефекты мягких тканей стопы (в том числе с ампутацией ее дистальных отделов). Лечение этих повреждений нередко требует использования свободных лоскутов, а прогноз для функции стопы менее благоприятен.

Тип 3. Значительные дефекты мягких тканей стопы, сочетающиеся с ампутацией ее передних отделов, а также с переломами области лодыжек или нижней трети костей голени.

При таких травмах часто возникают показания к ампутации.

33.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕТОДА ПЛАСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ

Как и в любой другой анатомической области, при пластике дефектов тканей стопы может быть использован весь спектр возможностей пластической и реконструктивной хирургии: от расщепленных дерматомных и местных кожных лоскутов до свободных кож- но-фасциальных (-мышечных) комплексов тканей. Оптимальное решение данной задачи предполагает устойчивость пересаженных тканей к механической нагрузке. Основные принципы такого подхода следующие:

1) предпочтение при замещении дефектов кожи в нагружаемых зонах подошвы следует отдавать иннервируемым кожным лоскутам с подошвы; их использование дает наилучшие результаты; основными донорскими источниками при этом являются средняя ненагружаемая зона подошвы (при расположении дефектов в области пятки и в меньшей степени в нагружаемой области среднего отдела стопы) и островковые пальцевые лоскуты (при дефектах тканей дистального отдела подошвы);

2) при невозможности использования лоскутов, включающих кожу подошвы, из-за

Рис. 33.1.1. Зоны стопы, пластика дефектов тканей которых имеет существенные особенности.

1 — нагружаемая зона пятки и среднего отдела подошвы; 2 — не нагружаемая зона среднего отдела подошвы; 3 — нагружаемая зона переднего отдела подошвы; 4 — тыльная поверхность стопы; 5 — область лодыжек и задняя поверхность пятки (объяснение в тексте).

Схема 33.1.2. Основные методы лечения больных с дефектами тканей стопы нейротрофического и ишемического происхождения.

определенной локализации дефекта или его слишком больших размеров предпочтительно использовать мышечные лоскуты, поверхность которых закрывают расщепленным кожным трансплантатом; клиническая практика показала, что применение такого подхода дает более хорошие результаты в сравнении с пересадкой кожно-фасциальных или кожно-мышечных комплексов тканей; избыточная толщина последних и чрезмерная смещаемость пересаженных тканей часто приводят к образованию трофических язв; выбор типа мышечного лоскута (на широкой тканевой ножке, островковый или свободный) зависит от локализации дефекта тканей, его размеров и состояния окружающих тканей.

33.3. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

ИРАЗМЕРОВ

Взависимости от локализации и размеров дефекта мягких тканей стопы для пластики могут быть использованы самые разнообразные донорские источники тканей (табл. 33.1.1).

Нагружаемая зона пятки и среднего отдела

стопы. В связи со значительной нагрузкой на кожу пяточной области и среднего отдела стопы наилучшие результаты при пластике ее дефектов дает пересадка лоскутов из среднего отдела стопы (ненагружаемая зона). При малых и даже значительных дефектах мягких тканей для этого может быть использован надапоневротический кожно-жировой лоскут на медиально расположенном основании. Он может быть ротирован кзади, перекрывая дефекты области пятки или среднего отдела стопы (рис. 33.1.2). Смещение надфасциального лоскута кпереди нецелесообразно, так как это невозможно без утраты его чувствительности [4].

Более значительную дугу ротации имеет срединный (медиальный) лоскут стопы на центральной сосудистой ножке. При более глубоких дефектах области пятки в него может быть включен участок мышцы — короткого сгибателя пальцев стопы.

Если пересадка срединного кожно-фасци- ального лоскута по каким-то причинам невозможна, то может быть предпринята пересадка такого же перекрестного лоскута с соседней стопы.

Одним из вариантов пластики является транспозиция одного из местных мышечных лоскутов, которые могут включать короткий сгибатель пальцев стопы, мышцу, отводящую I (или V) палец.

При более обширных повреждениях наилучшие результаты дает пересадка свободных мышечных лоскутов, поверхность которых закрывают расщепленным кожным трансплантатом [2, 5].

Ненагружаемая зона среднего отдела подошвы. В данную зону может быть пересажена кожа, имеющая любые характеристики, поэтому хирург делает выбор в пользу наиболее простых методов пластики. Так, при закрытии донорских дефектов в этой области хорошие результаты дает пересадка как расщепленных, так и полнослойных кожных лоскутов. Более глубокие дефекты тканей могут быть закрыты свободными кожно-фасциальными (-мышечными) лоскутами либо островковыми мышечными лоскутами, взятыми из бассейна передней большеберцовой артерии на периферической сосудистой ножке. Это возможно лишь в тех случаях, когда сосудистые связи подошвенной артериальной сети и тыльной артерии стопы сохранены.

Передний (нагружаемый) отдел подошвы. Значительные сложности представляет пластика дефектов тканей переднего отдела подошвы. При малой величине дефектов могут быть использованы ткани одного из пальцев стопы, выделенные и перемещенные на центральной сосудистой ножке.

Так, лоскутом с латеральной поверхности I пальца стопы, выделенным на латеральном собственном подошвенном сосудисто-нервном пучке, может быть закрыт дефект тканей размерами 2x3 см.

При этом донорский дефект закрывают дерматомным кожным трансплантатом. Мягкие ткани центрально расположенных пальцев могут быть использованы для пластики как по отдельности, так и в комбинации друг с другом. Однако их использование требует удаления остатков пальцев.

При более значительных дефектах возможна пересадка срединного подошвенного лоскута на периферической сосудистой ножке. При этом лоскут теряет свою иннервацию. Однако возможен и другой подход. Так, JAmarante и соавт. [3] включали в лоскут интраневралыю выделенные волокна медиального подошвенного нерва и после пересадки комплекса тканей в дистальном направлении накладывали межневральный анастомоз с кожным нервом тыла стопы.

Рис. 33.1.2. Схема ротации медиального надфасциального лоскута на медиально расположенном основании при расположении дефекта тканей в среднем отделе стопы (а) и в пяточной области (б).

Л — перемещенный лоскут; Т — кожный трансплантат, закрывающий донорский дефект.

Среди других методов пластики возможна пересадка островковых мышечных лоскутов из бассейна передней большеберцовой артерии (на периферической сосудистой ножке) и свободных мышечных лоскутов, покрываемых расщепленным кожным трансплантатом.

Тыл стопы. Тыльная зона сегмента не несет вертикальной механической нагрузки, однако подвержена воздействию обуви. Поэтому качество рубцов в этой области имеет большое значение. Именно по этой причине многие хирурги предпочитают не использовать тыльный лоскут стопы, хотя закрытие дефекта расщепленным кожным трансплантатом позволяет получить заживление раны.

Однако если обнажена поверхность кости, то необходима пересадка тонких кожно-фас- циальных либо фасциальных лоскутов, покрываемых расщепленным кожным трансплантатом.

Зоны лодыжек и пяточного бугра. Пластика дефектов тканей в области лодыжек может представить значительные трудности. Малые дефекты тканей могут быть закрыты островковыми мышечными лоскутами из короткого разгибателя пальцев стопы (на центральной сосудистой ножке).

Альтернативой этому является пересадка мышечного лоскута из бассейна передней большеберцовой артерии на периферической сосудистой ножке.

Области пяточного бугра и пяточного сухожилия при небольших размерах дефекта (до 3—4 см) могут быть закрыты транспозиционным наружным пяточным лоскутом. Данная зона перекрывается и островковым тыльным лоскутом стопы, длина которого может быть увеличена за счет кожи первого межплюсневого промежутка с включением в лоскут 1-й тыльной плюсневой артерии. При более значительных дефектах тканей предпочтение может быть отдано свободным кожно-фасциальным (-мышечным) лоскутам.