28.3.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА

ХИГУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ния глубокой и поверхностной ветвей лучевого нерва, когда либо появляются нарушения чувствительности в зоне иннервации лучевого нерва на кисти, либо нарушается функция задней группы мышц предплечья за исключением их поверхностного слоя.

Общая техника операций. При травмах лучевого нерва в верхней трети предплечья основным принципом лечения больных является восстановление прежде всего его глубокой ветви, как оказывающей большее влияние на функцию кисти. Глубокая ветвь нерва может быть повреждена в пределах локтевой ямки и канала супинатора, а также в зоне конечных разветвлений сразу после выхода из канала супинатора.

Повреждения лучевого нерва в пределах локтевой ямки и канала супинатора. При травме глубокой ветви лучевого нерва в области локтевой ямки и канала супинатора функция лучевых разгибателей кисти и плечелучевой мышцы, как правило, сохраняется. Поэтому основной задачей операции является восстановление функции лучевого нерва при сохранении его уцелевших ветвей вблизи зоны поражения.

Для выделения проксимального отрезка лучевого нерва наиболее часто используют переднелатеральный доступ, который начинается в латеральной борозде плеча и продолжается вниз (рис. 28.3.10, а).

Проксимальный конец срединного нерва идентифицируют за пределами рубцово-изме- ненной зоны и затем выделяют его в дистальном направлении, продвигаясь по медиальной поверхности нервного ствола и сохраняя мышечные ветви, которые отходят от наружной поверхности нерва (рис. 28.3.11).

Дистальный конец поверхностной ветви лучевого нерва легко обнаружить в лучевой борозде предплечья, после чего его прослеживают в проксимальном направлении. Это может помочь найти и дистальный конец глубокой ветви лучевого нерва, которая в этой зоне входит в канал супинатора.

Если обнаружить глубокую ветвь нерва удается, то сшивают обе ветви. Если центральный конец нерва представлен одним стволом, то на его поперечном срезе легко определяются обе ветви нерва, внутриствольно отделившиеся друг от друга. Их разделяют и сшивают с периферическими концами соответствующих ветвей. При этом устранение диастаза между концами нерва облегчается путем придания конечности положения сгибания в локтевом суставе.

Важно подчеркнуть, что основной задачей вмешательства является восстановление функции прежде всего глубокой ветви нерва, поэтому при необходимости поверхностная ветвь нерва может быть использована в качестве источника невральных трансплантатов.

443

Рис. 28.3.10. Переднелатеральный (а) и задний (б) доступы, используемые при травмах лучевого нерва в верхней трети предплечья (объяснение в тексте).

Рис. 28.3.11. Выделение лучевого нерва (ЛуН) из переднелатерального доступа.

ПМ — плечевая мышца; ПлМ — плечелучевая мышца; пЛуН — поверхностная ветвь лучевого нерва; гЛуН — глубокая ветвь лучевого нерва; С — супинатор; СН — срединный нерв; Пр — круглый пронатор (объяснение в тексте).

Если периферический конец глубокой ветви лучевого нерва найти из передненаружного доступа не удается, то используют задний доступ (см. рис. 28.3.10, б). Разрез проходит по борозде между поверхностными и глубокими мышцами заднего ложа предплечья. Поверхно-