Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1262 вуза, 4625 предмета.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:
5 курс / Хирургия детская / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
13
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать
☆
►Содержание►

724

7.Clayton D.N., Clayton J.N.. Lindley T.S. et al. Large volume lipoplasty // Clin. Plast. Surg.- 1989,- Vol. 16, № 2 . - P . 305 - 312 .

8.Ersek RA. Serial suction lipectomy // Clin. Plast. Surg.— 1989.- Vol. 16, № 2 , - P. 313 - 317 .

9.Fournier P.F., Otteni F.M. Lipodissection in body sculpturing: the dry procedure // Plast. reconstr. Surg.— 1983.— Vol. 7 2 . - P. 598.

10.Gasperoni C, Salgarello M. Rationale of subdermal liposaction related to anatomy of subcutaneous fat and the superficial system // Aesth. Plast. Surg.— 1995, - Vol. 19, № 1.— P. 13-20.

11.Greenwood N.J. Adipose Tissue: Cellulas Morphology and Development // Ann. Intern. Med.— 1985.— Vol. 103.—P. 996-999.

12.Hetter G.P. Experience with «lipolysis»: The Illouz technique of blunt suction lipectomy in North America // Aesth. Plast. Surg.- 1983 . - Vol. 7, № 1.— P. 69.

13.Hetter G.P. The effect of low dose epinephrine on the hematocrit drop following lipolysis // Aesth. Plast. Surg.— 1984.—Vol. 8, № 1.—P. 19—24.

14.Hetter G.P. Lipoplasty: The Theory and Practice of Blunt Suction Lipectomy // Boston: Little, Brown, 1990.— P. 173—191.

15.Hinderer U.T. Principles of the multilayer approach to facial rejuvenation // Deep face-lifting techniques / Ed by J.P.Psillakis.— New York: Thicme Medical Publishers, 1994.—

P.140.

16.Ittouz Y.G. Une nouvcllc technique pour les lipodystrophies localisecs // Rev. Chir. Esth. Franc— 1980.— Vol. 6, № 19.—

P.1 7 - 2 1 .

17.Illouz Y.G. Reflexions apres 4 ans ct demi d'experience et 800 cas de ma technique de lipolyse // Rev. Chir. Esth. Franc— 1 9 8 1 . - Vol. 6, № 2 4 . - P. 2 4 - 2 7 .

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

IS. Illouz Y.G. Body contouring by lipolysis: A 5-year experience with over 3000 cases // Plast. reconstr. Surg.— 1983.- Vol. 7 2 . - P . 591.

19.Kesselring U.K., Meyer R. A suction curette for removal of excessive local deposits of subcutaneous fat // Plast. reconstr. Surg. 1978.- Vol. 62, № 2.— P. 305 - 306 .

20.LejourM. Vertical mammaplasty and liposaction of the breast // Plast. reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 94,— P. 100.

21.Otteni F., Fournier P.F. A history and comparison of suction techniques until their debut in North America // Lipoplasty: The theory and practice of blunt suction lipectomy / Ed. by G.P.Hetter.— Boston: Little, Brown, 1984.— P. 23—24.

22.Otteni F., Fournier P.F. Technique francaise de liposuccion dans la chirurgie de reduction mammaire // Chirurgie esthctiquc 1984—1985 / Ed. by J.Faivrc.—Paris: Maloin S.A.Editeur, 1985.—P. 9 5 - 1 0 3 .

23.Ousterhout D.K. Combined suction-assisted lipectomy, surgical lipectomy, and surgical abdominoplasty // Ann. Plast. Surg.- 1990.- Vol. 24, № 2, P. 126 - 133 .

24.Regnault P. Basic Principles and Indications of liposuction. Suction lipectomy // Aesthetic plastic surgery / Ed. by P.Regnault, R.K.Daniel.—Boston: Little, Brown, 1984.-P. 679680 .

25.Schrudde J. Lipexeresis in the correction of local adiposity// First Congress of the International Society of Aesthetic and Plastic Surgeons: Abstract.— Rio de Janeiro, 1972.

26.Teimourian B. Complications associated with suction lipectomy // Clin. Plast. Surg.—1989.—Vol. 16, № 2.-P. 385-394 .

27.Teimorian В., Fisher J.D. Suction currettage to remove excess fat for body contouring // Plast. reconstr. Surg.— 1981.— Vol. 68, № 1.— P. 128 - 131 .

Г л а в а

4 0

КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ*

Кожные рубцы, как неизбежное следствие

вительности, эстетичности, влиянию на функ-

любой открытой травмы или операции, составляют

цию органов и тканей (рис. 40.1.1).

одну из серьезных проблем пластической хирур-

По своему виду рубцы делятся на глубокие

гии, так как остаются на всю жизнь и во многих

(внутренние) и поверхностные (кожные). Имен-

случаях создают заметный косметический дефект.

но последние и являются основным предметом

В эстетической хирургии пациенты часто предъ-

обсуждения в последующих разделах этой

являют претензии к качеству рубцов, и именно

главы.

потенциальные рубцы нередко являются основа-

 

нием для отказа от оперативного вмешательства,

 

а рубцы реальные — для его выполнения. Вот

40.1.1. ТИПЫ КОЖНЫХ РУБЦОВ

почему для пластического хирурга крайне важно

 

знать, какие рубцы могут возниюгуть после той

Нормо- и атрофические рубцы являются

или иной операции, и можно ли улучшить вид

результатом нормоили гипоергической реак-

рубцов уже существующих.

ции соединительной ткани на травму, с одной

 

стороны, и относительно благоприятных усло-

 

вий заживления раны — с другой. По клини-

40.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВ

ческой характеристике это — оптимальные руб-

 

цы, которые практически не изменяют общий

Исключительное разнообразие характери-

рельеф поверхности кожи, имеют бледный цвет,

стик рубцов затрудняет их классификацию,

нормальную или сниженную чувствительность

которая в то же время нужна для более четкого

и близкую к нормальным тканям эластичность.

представления о проблеме в целом. Комплекс-

Атрофические рубцы отличаются от нор-

ный анализ характеристик послеоперационных

мотрофических прежде всего своим располо-

рубцов позволил автору классифицировать по-

жением ниже уровня окружающей кожи и

следние (в прикладных целях) по виду, чувст-

меньшей толщиной. При небольшой ширине

 

рубца разница между нормо- и атрофическим

Глава написана П.Е.Куприным.

рубцом трудноопределима.

 

КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ

725

Схема 40.1.1. Классификация рубцов.

Гипертрофические рубцы представляют собой выступающую над уровнем окружающей кожи зрелую соединительную ткань, которая покрыта слоем эпидермиса. Образование гипертрофических рубцов является следствием влияния двух основных факторов: 1) избыточной (гиперергической) реакции соединительной ткани на травму, 2) относительно неблагоприятных условий заживления раны.

Среди последних ведущую роль играет продольное растяжение рубца преимущественно импульсного характера, которое сопровождается гиперпродукцией в тканях волокнистых структур, ориентированных в направлении действия доминирующей силы.

В отличие от келоидных гипертрофические рубцы не содержат очагов незрелой соединительной ткани и не способны к быстрому росту.

Келоидные рубцы. Келоид (от греч. кг]Хг] —

опухоль или Kt]ho — рубец и eidtjo — подобный) — рубцовообразная, изолированная опухоль, развивающаяся самопроизвольно на неизмененной коже или возникающая на месте травматических повреждений [1]. Образование келоидных рубцов является отражением извращенной реакции тканей на травму; они, как правило, возникают на фоне сниженных показателей общего и тканевого иммунитета [2].

Келоидные рубцы характеризуются морфологическими признаками, которые можно разделить на нормальные и патологические.

К первым относятся признаки, присущие нормальной ткани: закономерная последовательность дифференцировки фибробластов, стабильность молекулярного строения коллагеновых фибрилл. Вторая группа признаков отражает патоморфологические особенности соединительной ткани только келоидных рубцов: большое число активных фибробластов, в том

числе гигантские клеточные формы; редукция капилляров; наличие полибластов в соединительной ткани; мукоидное набухание коллагеновых волокон; отсутствие эластиновых волокон; отсутствие плазматических клеток в периваскулярных инфильтратах; меньшее, чем в обычных рубцах, количество тучных клеток и сосудов [1].

Келоидные рубцы имеют упругую консистенцию, неровную, слегка морщинистую поверхность. По краям рубца эпидермис утолщается и разрастается в виде акантоза, но никогда не отслаивается и не шелушится. Основной клинической характеристикой келоидных рубцов является способность к постоянному, то медленному, то, наоборот, быстрому росту. В результате этого объем внешней (возвышающейся над поверхностью кожи) части рубца может в несколько раз превысить объем внутрикожной его части.

Несмотря на то, что образование келоидного рубца является следствием нарушений общего характера, местные условия также в определенной степени влияют на его развитие. В то же время в некоторых случаях прямой связи между местными условиями и келоидным рубцом может и не быть. Классическим примером этого являются келоидные рубцы, образующиеся после перфорации тканей мочки ушной раковины для ношения украшений.

40.1.2. ФОРМА КОЖНЫХ РУБЦОВ

Наиболее часто встречаются рубцы линейной и дугообразной формы. Нередко наблюдаются фигурные рубцы, правильная форма которых характерна для послеоперационных рубцов, а неправильная — для посттравматиче-

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
развивается на передней поверхности шеи, на лице. Особенно чувствительны к рубцам ткани век, где ошибки хирургов часто невозможно устранить полностью.
40.1.5. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОЖНЫХ РУБЦОВ

726

ских. Зигзагообразный рубец почти всегда является результатом хирургической операции. Плоскостные рубцы отличаются тем, что они занимают большую площадь и возникают при обширных поражениях тканей. Очень часто рубцы имеют смешанную форму, которая может быть самой причудливой.

40.1.3. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ КОЖНЫХ РУБЦОВ

Эстетическая характеристика рубца преиму-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

щественно субъективна, так как одинаковые по

В раннем послеоперационном периоде чув-

виду рубцы могут абсолютно устраивать одного

ствительность рубцов снижена и постепенно

человека и вызывать депрессивное состояние у

восстанавливается по мере созревания рубцовой

другого. С другой стороны, это понятие объ-

ткани. Так, на 2—3-м месяце молодая рубцовая

ективное, так как может быть оценено с

ткань содержит небольшое количество вросших

помощью объективных критериев. К последним

в нее нервных волокон, поэтому рубец мало-

относится прежде всего то, насколько рубец

чувствителен. В дальнейшем количество нерв-

заметен для окружающих и в какой степени

ных волокон в рубце увеличивается, а его

он изменяет восприятие контуров лица (тела,

чувствительность

улучшается. Чувствительность

конечности). С этой точки зрения, все рубцы

рубца индивидуальна и во многом зависит от

можно условно разделить на эстетически при-

его толщины.

 

 

 

 

 

 

 

емлемые и эстетически неприемлемые.

Значительную

проблему

составляют

рубцы

Эстетически приемлемые рубцы могут быть

с повышенной чувствительностью и особенно

разделены на скрытые (незаметные) и мало-

болезненные рубцы. Их образование связано с

заметные. Скрытые рубцы расположены таким

повышенной индивидуальной

чувствительно-

образом, что они практически незаметны,

стью нервных волокон к травме и извращенной

особенно для непрофессионального взгляда, и

чувствительностью

поврежденных

нервных

могут быть обнаружены лишь при детальном

окончаний, заканчивающихся в рубцовой ткани.

осмотре (в пределах волосистой части головы,

Возможны следующие основные варианты фор-

в естественных складках кожи, за козелком

мирования

болезненного

рубца.

 

 

 

ушной раковины, на ее задней поверхности и

Образование относительно крупной болез-

т. д.).

ненной невромы (невром) непосредственно в

От скрытых малозаметные рубцы отлича-

кожном рубце или в непосредственной близости

ются минимальными размерами (точечные и

от него при повреждении относительно крупных

небольшие нормо- и атрофические рубцы) и

ветвей кожных нервов. Такие болезненные

своим расположением (на бедрах и животе в

невромы могут быть идентифицированы и

пределах зоны «плавок», на стопе, ладонной

перемещены в ненагружаемую зону (см. также

поверхности кисти и в других анатомических

ч. I, раздел 16.8).

 

 

 

 

 

 

зонах).

Болезненная чувствительность рубца. В ее

Понятие «малозаметный» в значительной

основе лежит не столько образование в пределах

степени условно и может указывать не только

рубцовой ткани

чувствительных

микроневром,

на то, что рубец малозаметен для окружающих,

сколько развитие нейродистрофического синд-

но и на то, что на него мало внимания обращает

рома. В этом случае попытки хирургического

сам пациент. В конечном счете, именно позиция

лечения, как правило, неэффективны и даже

пациента в большей мере определяет, включать

могут увеличить страдания пациента, так как

или нет рубец в категорию эстетически при-

каждый новый рубец увеличивает зону раздра-

емлемых.

жения.

 

 

 

 

 

 

 

 

Эстетически неприемлемые рубцы. Включе-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ние рубца в категорию эстетически неприем-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

лемых может носить как объективный, так и

40.1.4. ВЛИЯНИЕ КОЖНЫХ РУБЦОВ НА ФУНКЦИЮ

субъективный характер.

Часто рубцы ограничивают движения раз-

Так, объективно «неэстетичными» являются

рубцы значительных длины и ширины, гипер-

личных частей тела человека, что происходит

трофического и келоидного типов, расположен-

при их расположении в анатомических зонах,

ные на открытых участках тела и особенно на

подвергающихся

значительному

растяжению.

лице. В то же время даже скрытые рубцы могут

Так, рубцы, проходящие параллельно длин-

не устраивать пациентов с повышенными

ной оси конечности на уровне крупных суставов,

требованиями.

имеющих

значительный

объем

движений,

Вот почему исключительно важную роль в

склонны к гипертрофии, что часто приводит к

работе пластического хирурга играет детальное

ограничению движений и является основанием

информирование пациента о характере будущих

для операции.

Такая

же

картина

нередко

рубцов.

КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ

 

 

 

 

727

В этой информации важно подчеркнуть

40.2.1. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛИЦА И ЛБА

следующие положения:

 

 

 

 

 

 

1)

образование

рубцов — это

неотъемлемое

У 189 пациентов, перенесших подтяжку

следствие любой

хирургической

операции;

кожи лица и лба, измерения ширины после-

2) образовавшийся на теле рубец остается

операционного рубца проводились в следующих

на всю жизнь;

 

 

 

 

 

 

точках:

 

 

3) во многих, но далеко не во всех случаях

— в волосистой части головы (по централь-

качество рубцов можно улучшить в той или

ной линии и на расстоянии 8 см в каждую

иной степени, однако нередко сделать это

сторону);

 

 

невозможно;

 

 

 

 

 

 

 

— на 2 см выше и на 0,5 см ниже уровня

4) качество будущих рубцов не может быть

козелка;

 

 

предсказано абсолютно точно, так как оно

— в зоне наложения основных фиксирую-

зависит не только от искусства хирурга, но и

щих швов на вершине лоскута за ухом.

от индивидуальных особенностей реакции ор-

В результате исследования были установле-

ганизма пациента

на

травму.

 

 

ны следующие

закономерности:

В связи с этим важную роль играет

1) кпереди от ушной раковины (с переходом

предоперационное

обследование

пациента, у

на внутреннюю поверхность завитка), где

которого нужно поинтересоваться, были ли у

условия закрытия раны были идеальными,

него в прошлом какие-либо операции или

образовывался нитевидный тонкий нормотро-

травмы. Наличие у пациента нормоили

фический рубец, заметный только при внима-

атрофических рубцов свидетельствует о нор-

тельном осмотре;

 

мальной реакции его тканей на травму. Ги-

2) наиболее широкие рубцы нормотрофи-

пертрофические и особенно келоидные рубцы

ческого типа образовывались за ушной рако-

могут быть веским основанием для отказа от

виной в зоне наибольшего натяжения тканей

косметических операций.

 

 

 

при подтяжке (неблагоприятные условия за-

Если же пациент не был в течение своей

крытия раны);

 

 

жизни оперирован и на его теле вообще нет

3) кзади от линии наибольшего натяжения

рубцов, то прогнозировать их характер в

тканей при подтяжке кожи лица, а также в

будущем следует весьма осторожно. В этом

пределах волосистой части головы (благопри-

случае

пациент

должен

быть

предупрежден

ятные условия для закрытия раны) ширина

(в том числе и в письменной форме) о том,

рубца в среднем составила (1,5±0,37) мм при

что образование гипертрофических и даже

его нормотрофическом характере.

келоидных рубцов теоретически возможно, хотя

Лишь в одном наблюдении было отмечено

практически

встречается

исключительно редко.

образование рубцов гипертрофического харак-

Прямым, хотя и не абсолютным свидетель-

тера на всем протяжении рубца. При этом

ством нормергической реакции тканей на

пациентку беспокоил зуд, цвет рубца оставался

травму может быть отсутствие келоидных

багрово-красным. В последующем интенсив-

рубцов в проколотых мочках ушей.

 

ность симптомов постепенно уменьшилась.

Следующим этапом информирования по-

Еще у 7 (4%) пациентов образование гипер-

тенциальных пациентов является краткая ха-

трофических рубцов было отмечено в заушной

рактеристика

рубцов,

обычно

образующихся

области по линии роста волос. Их профилактикой

после конкретной операции.

 

 

является придание линии разреза нелинейной

 

 

 

 

 

 

 

 

 

формы (с наличием треугольного выступа) (см.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

также раздел 35.3.3, стр. 582).

 

 

40.2. ОСОБЕННОСТИ РУБЦОВ,

 

 

 

ФОРМИРУЮЩИХСЯ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ

40.2.2. ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

 

КОСМЕТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

 

 

 

 

Автором обследованы 964 пациента, пере-

Всего обследованы 122 пациентки, у ко-

торых была выполнена пластика передней

несших операции косметического характера в

брюшной стенки следующих типов: напря-

Центре пластической и реконструктивной хи-

женно-боковая (35 пациенток), вертикальная

рургии. Сроки осмотра во всех случаях пре-

(10 пациенток) и классическая с широким

вышали 12 мес со дня операции. В результате

отделением кожно-жирового лоскута от по-

этого были установлены наиболее характерные

верхности мышечно-апоневротического слоя

различия рубцов, формирующихся в различных

(77 пациенток).

 

анатомических зонах. В

частности, было уста-

Измерения ширины рубцов проводились по

новлено, что ширина рубца находится в прямой

ходу нижнего горизонтального рубца на уровне

зависимости

от

условий

заживления

соответ-

средней линии живота, а также на удалении 5

ствующего участка

раны. Важнейшей

характе-

и 15 см в обе

стороны.

 

ристикой этих условий является натяжение на

 

Наилучшие

показатели

качества рубцов

линии

швов

(см. также ч. I, гл.

12).

 

 

были отмечены

у пациенток,

перенесших на-

 

 

 

 

 

 

 

 

 
Соседние файлы в папке Хирургия детская
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности