Рис. 37.3.8. Форма железы после вертикальной маммопластики.

Р — послеоперационный рубец; В — верхний полюс железы; Н — нижний полюс железы.

Рис. 37.3.9. Схема определения уровня верхнего края ареолы (объяснение в тексте).

Рис. 37.3.10. Схема разметки кожно-жировых лоскутов при редукционной маммопластике с перемещением сосковоареолярного комплекса на нижней тканевой ножке.

А — новое место ареолы; Р — резецируемая часть кожи и железы; Д — деэпидермизируемая часть нижнего лоскута.

после перемещения ткани молочной железы ВЕерх длина кожной раны начинает значительно превышать длину нижнего полюса железы. Поэтому важным элементом завершающего этапа вмешательства является гофрирование кожной раны после наложения внутрикожного

удаляемого шва. В результате этого ее длина уменьшается до 5—6 см. Рану дренируют трубками.

Особенность данной операции заключается в том, что в конце вмешательства верхняя часть железы имеет выпуклую форму, а нижняя часть — плоскую (рис. 37.3.8). Однако в послеоперационном периоде кожа постепенно расправляется. Окончательная форма железы формируется через 2—3 мес.

Кожные сопоставляющие швы снимают через 5 сут после операции. Непрерывный внутридермальный шов удаляют через 2 нед. Бюстгальтер не носят 3 мес, до тех пор, пока железа не примет окончательную форму.

37.3.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

При выраженной гипертрофии молочных желез резецируют всего от 500 до 1200 г тканей. В этом случае хорошие результаты дает применение оперативной техники с формированием нижней тканевой ножки. По форме она напоминает пирамиду, и поэтому R.Goldwyn назвал этот способ редукционной маммопластики пирамидальной техникой. К преимуществам этой операции относят обеспечение надежного кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса и сохранение его чувствительности. Может быть удален значительный объем тканей, а ареола перемещена в новую позицию на расстояние до 20 см [6].

Разметку производят при вертикальном положении пациентки. Новую позицию соско- во-ареолярного комплекса определяют по линии, проходящей от середины ключицы через сосок. Она расположена на уровне подгрудной складки чуть ниже обычного положения соска и ареолы, так как кожа железы после операции сокращается и ареола поднимается до естественного положения (рис. 37.3.9).

При помощи специального шаблона, представляющего собой проволоку, изогнутую в виде замочной скважины, размечают новое место ареолы и идущие от нее книзу вертикальные границы медиального и латерального кожно-жи- ровых лоскутов (рис. 37.3.10). Диаметр ареолы составляет 4,5—5 см. Вертикальные границы лоскутов расположены несколько под углом таким образом, чтобы длина горизонтального края латерального и медиального лоскутов была одинаковой. В то же время отклонение вертикальных границ лоскутов не должно быть значительным во избежание чрезмерного натяжения на краях. Длина вертикального края лоскута не должна превышать 5 см.

Для достижения максимального эстетического результата операции и профилактики нарушения периферического кровообращения в кожных лоскутах целесообразно использовать следующие технические приемы:

680

1) в центре нижнего края раны может быть сделан кожный выступ, разгружающий наиболее уязвимую зону шва — нижнее место стыка лоскутов (рис. 37.3.11);

2) для уменьшения различий в длине краев кожной раны в подгрудной зоне каудальному краю латерального лоскута придают S-образную форму (рис. 37.3.12).

Верхняя граница дермальной ножки соответствует верхнему краю ареолы, нижняя — обозначается на 1 см выше субмаммарной складки. Ее ширина обычно составляет 8—10 см

иможет быть больше в случаях гигантомастии. Техника операции. После инфильтрации

мягких тканей первым этапом формируют ножку

идеэпидермизируют ее обычным способом. Далее делают доступ до подкожного жирового слоя по границе деэпидермизации. Ножку выделяют по направлению к грудной клетке, используя электронож. Толщина ножки у ее основания должна составлять 8—10 см, а на вершине (под ареолой)

— не менее 3 см. Широкое основание ножки обеспечивает нормальное кровоснабжение и иннервацию ареолы и соска за счет сохранения основных питающих сосудов и нервов. Ножку выделяют равномерно, избегая создания значительных углублений и неровностей, что может привести к нарушению кровоснабжения сосковоареолярного комплекса (рис. 373.13).

Затем иссекают избыток тканей железы и в положении пациентки полусидя окончательно определяют ее форму. Ножку фиксируют к верхнему краю кожной раны (новая граница ареолы) вверху дермальным обратным швом в соответствии с новой позицией сосково-ареолярного комплекса.

Прежде чем окончательно закрыть рану, накладывают временные швы для того, чтобы «собрать» железу и при необходимости скорректировать ее форму, добиваясь желаемого контура.

Рану закрывают с перемещением латерального

имедиального кожно-жировых лоскутов к центру железы над деэпидермизированной частью лоскута. Шов на рану — многорядный. Швы на ПОДКОЖЕГ/Ю жировую клетчатку накладывают викрилом № 3/0, кожу зашивают внутридермальным непрерывным удаляемым швом (пролен № 4/0 —рис. 37.3.14). Pairy дренируют трубками с активной аспирацией раневого отделяемого.

Послеоперационный период. Дренажи удаляют на 2—3-й сутки. Непрерывный внутридермальный шов снимают через 2 нед. Пациентки постоянно носят плотный бюстгальтер в течение 2 нед.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 37.3.11. Вид молочной железы снизу.

Устранение зоны возможного нарушения кровообращения в углах лоскутов (заштрихованы) (а) путем создания кожного выступа в центре нижнего края раны (6).

Рис. 37.3.12. Неправильное (а) и правильное (б) формирование каудального края бокового лоскута при редукционной маммопластике.

П — прямой край; S — образный край.

37.3.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГИГАНТОМАСТИИ

При крайне выраженной гипертрофии молочных желез наиболее безопасной и надежной операцией является редукционная маммопластика со свободной пересадкой соска и ареолы, подобно полнослойному кожному лоскуту.

Рис. 37.3.13. Схема выделения ножки сосково-ареолярного комплекса (а) в виде «пирамиды» (б).

в — вертикальный срез выделенного комплекса.

Рис. 37.3.14. Окончательная форма молочной железы после завершения редукционной маммопластики.

Рис. 37.3.15. Схема предоперационной разметки при редукционной маммопластике у пациенток с гигантомастией.

АВ и AiBi — границы резекции тканей молочной железы.

Рис. 37.3.16. Схема (а) и этапы фиксации (б) трансплантата сосково-ареолярного комплекса новом положении.

Эта операция показана в тех случаях, когда предполагаемая масса удаляемых тканей превышает 1200 г. В некоторых случаях определяющим фактором в принятии решения является расстояние от яремной вырезки до соска. Если оно превышает 45 см, то перенести сосково-ареолярный комплекс в новое положение на расстояние свыше 20 см без нарушения его кровоснабжения, как правило, не удается.

Принцип операции сводится к удалению значительной части молочной железы, формированию «новой» железы из кожно-жировых лоскутов и свободной пересадке сосково-арео- лярного комплекса, состоящего из эпидермиса, дермы и мышечного слоя.

Разметка. Новое место соска определяют при положении пациентки стоя. Эта точка располагается несколько ниже, чем обычно: на 1—2 см ниже подгрудной складки и на 24— 28 см от яремной вырезки. После удаления значительного количества тканей оставшаяся растянутая кожа через некоторое время сокращается и сосково-ареолярный комплекс перемещается в более краниальное положение.

Разметку продолжают при положении пациентки лежа. Определяют медиальную границу резекции, для чего железу смещают латерально и проводят линию от точки будущей проекции соска к субмаммарной складке. Так же определяют и латеральную границу резекции, с той разницей, что железу смещают медиально (см. рис. 37.3.3). Сверху от точки проекции соска отмеряют вниз по 8 см на каждой линии, от точек А и Ai проводят линии косо вниз до пересечения с субмаммарной складкой (рис. 37.3.15).

Техника операции. После инфильтрации сосково-ареолярного комплекса его забирают подобно полнослойному кожному лоскуту при диаметре ареолы 4—4,5 см.

Избыток тканей железы резецируют одним блоком по линиям разметки до фасции большой грудной мышцы. Кожно-жировые лоскуты сшивают между собой. Раны зашивают наглухо многорядными швами, дренируют трубками с активной аспирацией раневого содержимого.

Новое место ареолы деэпидермизируют. На это место помещают трансплантат соска и ареолы, фиксируя его тонкими швами и давящей повязкой (рис. 37.3.16).

Послеоперационный период. В некоторых

случаях по показаниям в конце операции или в первые сутки после нее пациентке требуется переливание крови. Дренажи убирают на 2—3-й сутки, при необходимости дренажную систему оставляют на более длительный срок. Давящую повязку с трансплантата сосково-ареолярного комплекса снимают через 10 дней. Швы удаляют через 2 нед после операции.

Как правило, операция дает хороший косметический результат при небольшом количе-

Рис. 37.3.17. Пациентка 48 лет с гипертрофией молочных желез до операции (а, б, в) и через 3 мес после редукционной маммопластики с формированием нижней тканевой ножки

(г, Д, е).

стве осложнений (рис. 37.3.17). В то же время объективными последствиями вмешательства данного типа являются потеря чувствительности соска, утрата функции кормления, а также возможность депигментации соска и ареолы.

37.3.9. ДРУГИЕ ВИДЫ УМЕНЬШАЮЩЕЙ МАММОПЛАСТИКИ

Внекоторых случаях при отсутствии птоза

ипри незначительной (средней) гипертрофии молочных желез возможно уменьшение их объема без перемещения сосково-ареолярного комплекса в новую позицию. Оптимальными кандидатами на эту операцию являются молодые нерожавшие пациентки, у которых эластичная кожа груди способна сократиться.

Редукционную маммопластику выполняют из субмаммарного доступа длиной 6—10 см. Ткань железы иссекают в ее нижнем секторе, не доходя до ареолы на 4 см и сохраняя толщину кожно-жирового слоя не менее 3 см.

Естественно, что эта операция не может существенно повлиять на форму железы и, тем более, исправить ее опущение.

При жировой гипертрофии молочных желез возможно уменьшение их объема при помощи липосакции.

Вакуумное отсасывание жира применяют и при стандартной технике редукционной маммопластики для дополнительной коррекции контуров.

37.3.10. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕДУКЦИОННОЙ МАММОПЛАСТИКИ

Редукционная маммопластика является довольно обширной хирургической операцией, в ходе которой иногда удаляют большие участки тканей, а общая площадь раневых поверхностей может быть также значительна. Все это повышает вероятность развития местных осложнений.

При редукционной маммопластике могут встретиться их следующие виды.

1. Ранние послеоперационные:

—гематома;

—нагноение раны;

—расхождение краев раны;

—некроз ареолы (краевой или полный);

—краевой некроз кожно-жировых лоскутов;

—некроз жировой ткани.

2. Поздние послеоперационные:

—выраженные рубцовые изменения;

—нарушение чувствительности кожи, соска

иареолы;

—рецидив гипертрофии молочных желез;

—деформация соска и ареолы;

—деформация и(или) птоз железы. Причинами развития послеоперационных ос-

ложнений нередко являются допущенные в ходе операции технические ошибки, которые, в свою очередь, возникают вследствие просчетов предоперационного планирования и неправильно выполненной разметки.

Ранние послеоперационные осложнения. Гематома. Гематома встречается в 2% случаев