108

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

рубцовой ткани существенно уменьшается, что

рубцы и определить возможность их коррекции.

проявляется важной клинической тенденцией —

В этот период также заканчивается формиро-

превращением яркого и заметного рубца в

вание внутренних рубцов, и они лишь в

менее яркий и менее заметный. Следует

небольшой степени поддаются влиянию нагруз-

отметить, что при неблагоприятных исходных

ки.

условиях именно на этой стадии начинается

гипертрофическое разрастание рубцовой ткани.

На 3-й стадии значительно укрепляются и

12.2. ВИДЫ РАН И ТИПЫ

внутренние рубцы, которые постепенно теряют

ИХ ЗАЖИВЛЕНИЯ

способность к перестройке и удлинению. От-

метим, что образование глубоких рубцов в

12.2.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ РАН

условиях полной 3-месячной иммобилизации

Рана — это нарушение анатомической целости

конечностей часто не оставляет больным ни-

каких шансов на восстановление функции

тканей, сопровождающееся образованием ране-

сшитых сухожилий, особенно если они имеют

вого пространства (полости) или раневой повер-

значительную амплитуду перемещений и ок-

хности. Можно выделить несколько основных

ружены плотными тканями (например, сухо-

видов ран: травматические, хирургические, тро-

жилия сгибателей пальцев). Теряет свою рас-

фические, термические и др. (схема 12.2.1).

тяжимость и капсула сустава, особенно после

Травматические раны составляют основную

повреждения ее элементов и окружающего

часть ран и могут иметь самый различный

связочного аппарата. В этих условиях эффек-

характер (от резаных до огнестрельных). Эти

тивная реабилитация предполагает проведение

раны могут заживать самостоятельно либо

соответствующих

хирургических операций.

после хирургической обработки, когда рану из

С другой стороны, по завершении 3-й

травматической

переводят

в хирургическую.

стадии может быть разрешена практически

Хирургические раны отличаются тем, что в

полная нагрузка на сшитые сухожилия и связки.

абсолютном большинстве случаев наносятся ос-

Важно, что на 3-й стадии заживления раны

трым скальпелем. Это определяет их резаный

интенсивность процессов Репаративной регене-

характер и более благоприятные условия для

рации тканей значительно изменяется: от

заживления. Особой разновидностью хирургиче-

относительно высокой до очень низкой. Отме-

ских ран являются обработанные хирургом

тим также, что в течение этой стадии значи-

травматические раны. Их масштабы, расположе-

тельное влияние на характеристики образую-

ние и состояние стенок раневой полости часто

щегося рубца оказывает воздействие на него

определяются не столько хирургом, сколько

сил растяжения. Так, при продольном растя-

характером первичного повреждения [8].

гивании

рубца

происходит

дополнительное

Трофические раны возникают при нарушении

образование коллагеновых и эластических во-

венозного оттока и(или) артериального притока,

локон в зоне этой постоянно действующей

а также при некоторых эндокринных и других

силы, и в тем большей степени, чем сильнее

нарушениях. Их основная особенность — это по-

растяжение. Если же у пациентов процессы

степенное возникновение в результате медленной

фибриллогенеза изначально усилены, то ре-

гибели тканей из-за нарушения их питания.

зультатом раннего воздействия на рубец в фазе

Термические поражения (ожоги и отморо-

активного фибриллогенеза является образова-

жения) имеют специфические особенности, так

ние гипертрофических и даже келоидных руб-

как раневая поверхность может быть образована

цов.

одномоментно (ожог пламенем) либо постепен-

Стадия 4 — окончательная трансформация

но (при отморожении), в процессе формиро-

рубца (4—12-й месяц). Эта стадия характери-

вания линии демаркации и отторжения омерт-

зуется дальнейшим все более медленным

вевших тканей.

созреванием рубцовой ткани с практически

Другие раны. Иногда встречаются более

полным исчезновением из нее мелких крове-

редкие виды ран. К ним относятся раны,

носных сосудов при дальнейшей систематиза-

образовавшиеся после самостоятельного вскры-

ции волокнистых структур в соответствии с

тия гнойников,

глубокие

потертости, расчесы

действующими на данную зону силами.

и пр.

Результатом уменьшения количества сосу-

дов является постепенное изменение цвета

рубца: от яркого розового до бледного и менее

12.2.2. ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

заметного.

При

неблагоприятных

условиях

завершается образование гипертрофических и

Наибольшее

значение

для клинической

келоидных рубцов, которые иногда значительно

практики имеют травматические и хирургиче-

ограничивают функцию тканей и ухудшают

ские раны. Их заживление происходит двумя

внешний

вид пациента. Важно отметить, что

принципиально

разными

путями: первичным

в большинстве случаев именно в середине 4-й

натяжением (первичное заживление) и вторич-

стадии можно окончательно

оценить

кожные

ным натяжением (вторичное заживление) [5].

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ

109

Заживление

ран

первичным

натяжением

больших размеров. Важнейшими особенностя-

происходит в тех случаях, когда края раны

ми этого вида заживления являются нагноение

отстоят друг от друга не более чем на 5 мм.

раны и ее последующее очищение, что, в

Тогда вследствие отека и сокращения фибрин-

конечном счете, ведет к постепенной эпители-

ного сгустка может произойти склеивание краев

зации раны в направлении от периферии к

раны. Наиболее часто данная ситуация возни-

центру. Отметим, что периферическая эпите-

кает при сближении краев раны хирургически-

лизация быстро истощается и может привести

ми швами.

к спонтанному заживлению раны, лишь если

Вторым

важнейшим

условием первичного

размеры

последней

не слишком

велики (до

заживления ран является отсутствие нагноения.

2 см в диаметре). В остальных случаях рана

Это происходит, если края раны достаточно

длительно гранулирует и превращается в неза-

сближены

и

жизнеспособны,

внутрираневая

живающую.

гематома невелика, а бактериальная загрязнен-

Заживление

ран

вторичным

натяжением

ность

поверхности раны

незначительна.

неблагоприятно

во всех отношениях.

Первичное заживление раны имеет три

Во-первых, этот процесс длится несколько

важных для

практики

следствия.

недель и даже месяцев. Лечение больного требует

Во-первых, оно происходит в максимально

не только постоянных перевязок, но и дополни-

короткий срок, что, как правило, означает

тельных операций (наложение вторичных швов,

минимальные

сроки

стационарного

лечения

кожная пластика и пр.). Это увеличивает про-

пациента, его более быстрые реабилитацию и

должительность пребывания больного в стацио-

возвращение к труду.

наре и экономические затраты.

Во-вторых, отсутствие нагноения при вы-

Во-вторых, при нагноении раны резко

полнении реконструктивных операций создает

ухудшаются исходы реконструктивных опера-

в ране благоприятные условия для последую-

ций (в том числе выполненных при открытых

щего функционирования восстановленных хи-

травмах). Так, нагноение раны при наложении

рургами структур (в зоне сухожильного шва,

сухожильного шва в

лучшем случае

приводит

шва

сосудов

и

нервов,

зоне остеосинтеза

и

к блокаде сухожилия более выраженными

т. д.).

рубцами,

а

в

худшем — к

некрозу

сухожилия.

В-третьих, при первичном заживлении, как

Развитие грубых рубцов может блокировать

правило, формируется кожный рубец с более

регенерацию аксонов в области шва или

благоприятными характеристиками: он значи-

пластики нерва, а нагноение в зоне остеосинтеза

тельно более тонок и реже требует коррекции.

обычно заканчивается остеомиелитом. Это со-

Заживление

ран

вторичным

натяжением

здает для пациента новые, часто очень сложные

отличается значительно более медленным те-

проблемы,

хирургическое

решение

которых

чением раневого процесса, когда склеивание

может потребовать нескольких месяцев, а

краев

раны

не

может

произойти

из-за

ее

иногда и лет, причем эффективность проводи-

110

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Схема 12.3.1. Основные факторы, влияющие на процессы

формирования

рубца.

мых мероприятий часто невысока. Наконец,

почечников и концентрация в крови их гор-

после нагноения раны, как правило, образуется

монов, а также многие другие факторы, базовые

широкий рубец с грубым нарушением рельефа

характеристики которых закреплены генетиче-

поверхности кожи. Нередки случаи, когда ски.

нагноение раны ведет к инвалидности и даже

Иммунный статус пациента. От состояния

создает реальную

угрозу жизни

пациента.

иммунной системы во многом зависит процесс

заживления раны. При повреждении кожи в

ране сразу же развивается воспаление, направ-

12.3. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ,

ленное на

отграничение некротической ткани

и антимикробную защиту. Образующееся при

ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

этом скопление нейтрофильных лейкоцитов не

И ПРОЦЕССЫ ФОРМИРОВАНИЯ РУБЦОВ

позволяет

генерализоваться

инфекционному

Все факторы, влияющие на заживление

процессу.

В дальнейшем проникновение в кровь про-

раны и характеристики рубца, могут быть

дуктов тканевого распада с измененной и

разделены на две группы: общие и местные

неизмененной антигенной структурой ведет к

(схема 12.3.1).

пуску иммунного ответа: образованию антител

и сенсибилизированных лимфоцитов. На сле-

дующем этапе наблюдается макрофагально-

12.3.1. ОБЩИЕ ФАКТОРЫ

фибробластическая кооперация, когда взаимо-

Среди общих факторов наибольшее влияние

действие между макрофагами и фибробластами

носит ярко выраженный индивидуальный ха-

на процесс заживления раны оказывают возраст

рактер и, в конечном счете, определяет пока-

больного, его иммунный статус и наследствен-

затели продукции коллагена. При смещении

ные факторы [1].

равновесия в кооперации этих клеток может

Возраст пациента. Хорошо известно, что

наблюдаться

недостаточность

коллагеногенеза,

активность

процессов

регенерации наиболее

которая проявляется образованием атрофиче-

высока в детстве и молодом возрасте, когда

ских рубцов с более благоприятными клини-

восстановление

поврежденных

тканей

идет

ческими показателями. Гиперпродукция колла-

очень быстро. В зрелом возрасте процессы

гена приводит к образованию грубых рубцов,

Репаративной регенерации тканей значительно

которые при крайней степени этого процесса

более инертны, а в пожилом возрасте еще

могут стать

келоидными [3].

больше замедляются.

Наследственный фактор. Биологически де-

терминированные реакции организма на обра-

12.3.2. МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ

зование ран имеют у каждого человека свои

генетически

обусловленные особенности. Эти

Все местные факторы, влияющие на зажив-

процессы запускаются посредством нейрогумо-

ление ран и формирование рубца, можно

рального влияния, и от их индивидуальной

условно разделить на две группы: 1) не

скорости, содержания и взаимодействия зависят

зависящие от хирурга и 2) определяемые его

скорость образования и качество рубца. Кли-

субъективным

выбором.

ницистам хорошо известно, что на заживление

Не зависящие от хирурга факторы возни-

раны существенно влияют состояние фибро-

кают при ранах травматического происхожде-

бластического ростка,

активность работы

над-

ния, а факторы, определяемые хирургом, ха-

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ

111

Т а б л и ц а 12.3.1.

Основные факторы, влияющие на результат заживления раны и формирование рубца

Факторы, влияющие на результат заживления раны

Условия закрытия раны

Натяжение тканей на ли-

Соответствие направления

Кровообращение в стен-

Вероятность развития ин-

раны или ее части лини-

нии швов

ям Лангера

ках раны

фекции в ране

Идеальные

Отсутствует

Соответствует

Достаточное, края

Минимальная

раны рубцово не изме-

нены

Благоприятные

Минимальное

или

Может не соответ-

То же

Минимальная

умеренное (в том числе

ствовать

сила сокращения

тка-

ней, действие движений)

Неблагоприятные

Края раны можно

Тоже

Возможно возникно-

Повышенная

свести только после их

вение очагов некроза

широкой мобилизации

рубцово-измененных

либо после пластики

стенок раны

местными тканями

Крайне неблагопри-

Рана не может быть

Тоже

То же

Высокая

ятные

полностью закрыта лишь

сведением краев

либо

местной пластикой, не-

обходима пересадка тка-

ней из удаленных анато-

мических областей

рактерны для ран, наносимых скальпелем (табл.

очагов некроза, что может привести к нагно-

12.3.1). Подчеркнем, что хирург активно воз-

ению. При снижении кровоснабжения, даже

действует и на рану травматического проис-

при первичном заживлении раны, рубец фор-

хождения, создавая в ней в процессе

лечения

мируется замедленно, созревает позднее и

новые условия, определяющие

ход

раневого

качество его хуже.

процесса. И наоборот, именно объективно

Характер повреждения. Наиболее благопри-

существующие особенности травматической ра-

ятными, с прогностической точки зрения,

ны (расположение, размеры и пр.) ограничи-

являются резанные раны, при которых раневой

вают возможности хирурга и во

многом

канал обычно узкий и края его легко смыка-

определяют алгоритм его действий.

ются. При правильном их сопоставлении раны

деляющие

заживление ран травматического

нием малозаметных

рубцов.

происхождения. Локализация ран. Локализация

Наименее благоприятными являются ушиб-

ран во многом влияет на форму будущего

ленные и особенно огнестрельные, а также

рубца. Это связано с тем, что в каждой

минно-взрывные раны. Их прежде всего отли-

анатомической области кожа имеет свои осо-

чают значительная зона некроза тканей, более

бенности строения, отличается по толщине и

сложная форма, наличие в раневом канале ниш

архитектонике подкожного жирового слоя, осо-

и полостей, расположенных на разных этажах

бенностями кровоснабжения и другим показа-

раны. Кроме того, при данных видах травм

телям.

всегда образуется первичный дефект тканей.

Кровообращение в стенках раны. Сосудистый

Наконец, стенки раневого канала содержат очаги

фактор в

процессе заживления ран — один из

потенциального некроза,

распространенность

самых значимых, так как сосуды являются не

которого может быть значительна при нанесе-

только системой доставки кислорода в ткани,

нии ранений высокоскоростными ранящими

но и средством транспортировки камбиальных

снарядами.

элементов. Поэтому, чем выше уровень крово-

Масштабы повреждения тканей определя-

снабжения тканей, образующих стенки раны,

ются длиной, поперечными размерами и глу-

тем быстрее идет процесс ее заживления.

биной раны, от которых, в свою очередь,

Как известно, наиболее развита капиллярная

зависят возможности хирурга создать условия

сеть кожи лица и головы. Поэтому в этих

для благоприятного заживления раны, опас-

зонах раны заживают относительно быстро,

ность развития нагноения и, конечно, харак-

особенно если хирург создал условия для

теристики

будущего

рубца.

благоприятного заживления.

Важно

отметить,

что

при некоторых лока-

Если же

кровоснабжение стенок раны не-

лизациях травм (с повреждением магистраль-

достаточное,

то возникает опасность появления

ных сосудов, проникающими ранениями груд-