27.6. ТРАВМЫ КИСТИ С НАРУШЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ КИСТИ

ХИРУРГИЯ КИСТИ

379

ти к выводу, что артериальная реваскуляриза-

кожи необходима ее механическая обработка

ции пальца показана лишь при повреждении

бензином, а также чистой водопроводной водой

обеих собственных ладонных пальцевых арте-

с

моющими

средствами.

рий и, в частности, при субкомпенсированном

Операция на полностью отчлененном сег-

и декомпенсированном нарушении перифери-

менте конечности может быть начата сразу

ческого кровообращения (в последнем случае

после доставки пострадавшего в стационар. Это

с учетом сроков ишемии тканей)

[2].

позволяет эффективно использовать время, в

течение которого пациента обследуют и готовят

к

вмешательству.

Возможна

одновременная

27.6.3. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

работа

двух

хирургических

бригад — на

отчле-

ненном сегменте и на культе.

Реплантация

и реваскуляризация

сегментов

Основная задача начального этапа операции —

конечностей являются сложными вмешатель-

маркировка

подлежащих

анастомозированию

ствами, требующими от оператора универсаль-

сосудов и нервов в сочетании с первичной

ной подготовки. Широкая клиническая прак-

хирургической обработкой раневых поверхно-

тика позволяет накопить опыт в реплантаци-

стей.

Вмешательство

целесообразно

начинать

онной хирургии, который является основой для

на обескровленной конечности, что достигается

получения хороших результатов. Об этом

наложением стерильного жгута или пневмати-

свидетельствует тот факт, что у китайских

ческой манжетки на верхнюю треть предплечья.

хирургов первые 19 (!) реплантаций пальцев

Допустимое

время

обескровливания

составляет

были неудачными [ 19].

172-2

Ч.

Техника экстренных операций при травмах

Для того чтобы обнаружить и выделить

конечностей

с

нарушениями периферического

концы артерий и вен, часто целесообразно

кровообращения имеет общие принципы, а

произвести дополнительные разрезы с учетом

особенности

и

последовательность

основных

последующей описанной ниже Z-пластики ко-

этапов вмешательств определяются

многими

жи, выполняемой при завершении операции.

факторами, и в первую очередь локализацией

Для

профилактики случайного

иссечения

и характером повреждения тканей. Наиболее

концов подлежащих сшиванию сосудов и нервов

часто реплантацию проводят по следующей

малого калибра их нужно маркировать микро-

схеме:

клипсами или контрастным шовным матери-

Маркировка сосудов и нервов

алом и лишь после этого перейти к первичной

хирургической обработке раневых поверхностей.

|

Объем иссечения тканей зависит от характера

Первичная хирургическая обработка раневых поверхностей

повреждения: он минимален при гильотинных

|

повреждениях и возрастает при других видах

Остеосинтез

|

отчленений.

При неполных отчленениях в ходе обработ-

Сшивание сухожилий в зоне последующего сшивания

подкожных вен

ки ран важно максимально оберегать ткани,

|

соединяющие поврежденный сегмент с прокси-

Сосудистый этап

мальной

частью конечности.

|

При реплантации пальцев и кисти первич-

Сшивание нервов

ную хирургическую обработку

следует

прово-

|

дить с использованием операционного микро-

Сшивание остальных сухожилий

|

скопа.

Недостаточно

радикальное

проведение

данного этапа операции и сохранение прослоек

Наложение швов на кожу

Обезболивание. Успешное решение сложных

нежизнеспособных тканей препятствуют кон-

такту раневых поверхностей и неизбежно при-

задач, стоящих перед хирургом, возможно

водят к развитию гнойных осложнений. Это

только при полноценном обезболивании. При

наиболее частая причина неудач при реплан-

операциях на дистальных отделах пальцев и

тации

крупных сегментов

конечностей.

кисти, особенно при реплантации одного паль-

Остеосинтез. Цель

остеосинтеза — стабили-

ца, может быть с успехом использована местная

зация сегментов конечностей в таком положе-

проводниковая анестезия на фоне премедика-

нии, чтобы предварительно обработанные ра-

ции. Однако при вмешательствах на более

невые поверхности мягких тканей, в том числе

проксимальных сегментах конечности и при

сосуды и нервы, могли быть сближены и сшиты

значительной

продолжительности

операции

без натяжения. В подавляющем большинстве

(более 5—6 ч) необходим наркоз.

случаев это требует укорочения костных от-

Маркировка сосудов и первичная хирурги-

ломков. Данная процедура является одним из

ческая обработка раневых поверхностей. Тща-

сложных этапов операции и требует использо-

тельная подготовка операционного поля играет

вания дрели с педальным включением и

важную роль в профилактике инфекционных

регулируемым числом оборотов, а также спе-

осложнений.

При значительном

загрязнении

циальных микрокостедержателей.

— гипсовую лонгету

как

основной

метод

лечебной иммобилизации применяют главным

образом при изолированном повреждении мяг-

ких тканей

пальца;

— при

отчленении на уровне

запястья ре-

комендуется

резецировать

преимущественно

дистальный ряд костей, что позволяет сохра-

нить лучезапястный сустав и добиться более

значительного объемам

движений.

Наложение швов на сосуды. Как известно,

артериальное кровоснабжение пальцев кисти в

основном обеспечивается за счет парных соб-

Рис. 27.6.1. Схема резекции костных отломков фаланг (а) и

ственных ладонных пальцевых артерий, которые

вместе с одноименными нервами образуют

их фиксации спицами (б) при реплантации пальцев (объяс-

ладонные

сосудисто-нервные

пучки. Тыльные

нение в тексте).

собственные пальцевые артерии играют второ-

степенную роль и имеют минимальный диа-

метр.

Венозная сеть пальцев имеет сложное стро-

ение и представлена более выраженной тыльной

венозной системой, состоящей из соединенных

между собой аркад (по одной на каждую

Рис. 27.6.2. Неправильное (а) и правильное (б) сопоставле-

фалангу), анастомозирующих через боковые и

ние костных отломков фаланг пальцев при различной пло-

комиссуральные

вены

с

менее

выраженной

щади их поперечного сечения (объяснение в тексте).

ладонной венозной системой. В связи со

значительной вариабельностью в строении вен

Как известно, фиксация пальцев в среднем

пальцев G.Lucas [14] рекомендует искать под-

физиологическом

положении

сопровождается

ходящие для наложения шва вены при реплан-

натяжением кожи на их тыльной поверхности.

тации, в первую очередь ориентируясь

на 10

Поэтому резекция концов фаланг должна

и 2 ч, а затем на 4 и 8 ч по условному

обеспечивать свободное сопоставление уже об-

циферблату (см. также ч. II, гл. 18).

работанных краев раны, прежде всего на тыле

Перед

наложением

анастомозов некоторые

пальца при его умеренном сгибании. В про-

хирурги проводят перфузию отчлененной части

тивном случае может потребоваться пластика

конечности различными растворами (охлажден-

тыльных вен, возможно их сдавление при

ным до 4°С изотоническим раствором натрия

развитии

отека.

Целесообразно

резецировать

хлорида с гепарином, декстран-гепариновым

более длинный из костных отломков,

а при

раствором и др.). По их мнению, это позволяет

их равной

длине — дистальный

(рис.

27.6.1).

выявить дополнительные повреждения сосуди-

Последнее в случае неудачи операции позволит

стого русла на периферии, приводит к удалению

сохранить более длинную культю пальца. От-

продуктов метаболизма и свертков крови,

ломки резецируют с помощью дисковой пилы.

расширяет спазмированные мелкие сосуды и

По данным большинства хирургов, величи-

капиллярное русло.

на укорочения пальцев обычно колеблется в

Однако убедительных данных о преимуществе

пределах 0,5—1 см, при реплантации кисти

данной процедуры не получено. Многие специ-

составляет 2,5—3 см .

алисты считают ее нецелесообразной из-за

Остеосинтез трубчатых костей проводится

дополнительного

повреждения

интимы

концов

по общим принципам, рассмотренным в раз-

сосудов, затруднений при обнаружении мелких

деле 27.4. В качестве особенностей остеосинтеза

вен вследствие вымывания из них крови, а также

при реплантации

(реваскуляризации)

пальцев

усложнения в определении границ поврежденных

кисти

можно отметить следующее:

тканей. При сшивании сосудов необходимо

— в

отличие

от обычного

перелома после

строго соблюдать

принципы

микрососудистой

резекции костных отломков почти всегда воз-

хирургии (см. ч. I, гл. 17).

никает несоответствие площади их поперечных

Для

анастомозирования

выбирают

более

сечений; в этой ситуации важно восстановить

крупный артериальный сосуд, который на I,

непрерывность прежде всего ладонной поверх-

II, V пальцах всегда расположен на обращенных

ности костно-фиброзного канала

(рис. 27.6.2).

к III пальцу поверхностях. Собственные ладон-

пальцевую артерию, обеспечила стойкое вос-

выполнение активных (или пассивных) движе-

становление кровотока и приживление пальца

ний в раннем послеоперационном периоде,

с хорошим функциональным исходом. Несмот-

Целесообразно накладывать швы не только на

ря на то, что наступил полный некроз

центральную часть, но и на боковые пучки

«венозного» лоскута, последний сыграл важную

сухожилий разгибателей.

роль

биологической

повязки,

закрывающей

Наиболее трудной задачей в достижении

аутовенозный трансплантат. Не вызывает со-

достаточных по объему движений пальцев

мнений перспективность дальнейшего изучения

является восстановление функции сухожилий

возможностей

данного

способа

пластики.

сгибателей. После реплантации условия для

При неполном отчленснии пальцев сшива-

этого крайне неблагоприятны в связи с изме-

ние вен обычно не нужно. Однако этот вопрос

нением формы и деформацией стенок костно-

окончательно

решается

после

восстановления

фиброзных каналов, а также повреждением всех

артериального

кровотока: если

сохранившийся

остальных элементов сгибательно-разгибатель-

лоскут не обеспечивает достаточного оттока

ного сухожильного аппарата. Кроме того, ран-

крови, то выполняют микрофлеборафию.

няя разработка движений пальца не может быть

При

реплантации

кисти

целесообразно

проведена в полном объеме из-за опасности

сшить максимальное количество артерий и вен.

нарушения

проходимости

микрососудистых

При значительных сроках аноксии тканей

анастомозов

вследствие смещения тканей.

вначале могут быть анастомозированы самые

Несмотря на это, многие хирурги предпо-

крупные артерия и вена и восстановлен кро-

читают накладывать первичный шов на сухо-

воток. Затем могут быть соединены и другие

жилия сгибателей, особенности которого, в

сосуды.

первую очередь, определяются уровнем и ха-

Наложение швов на нервы. Если крово-

рактером повреждения сухожилий (см. также

снабжение обеспечивает жизнеспособность по-

раздел 27.2).

врежденной конечности, то масштабы повреж-

При реплантации пальца дистальнее точек

дения нервов и степень восстановления их

прикрепления сухожилия поверхностного сги-

функции определяют функциональный резуль-

бателя (средняя фаланга) обычно сохраняется

тат

вмешательства. Сохраняющая

операция

достаточный объем активных движений пальца,

имеет весьма сомнительные показания при

и сухожилие глубокого сгибателя можно не

отсутствии надежды на достаточную реиннер-

сшивать. В последующем может быть выполнен

вацию сегмента.

артродез (тенодез) в дистальном межфаланго-

Наиболее распространено наложение пер-

вом суставе.

вичного шва на поврежденные нервы, который

При реплантации в пределах «критической»

дает хорошее восстановление кожной чувстви-

зоны кисти (от уровня пястно-фалангового

тельности. Однако в ряде случаев, особенно

сустава до основания средних фаланг) боль-

при

множественных

реплантациях

пальцев,

шинство хирургов сшивают только сухожилия

вмешательство на нервах из-за недостатка

глубокого сгибателя, иссекая сухожилие поверх-

времени переносят на более поздние сроки.

ностного. При этом используют различные

Для восстановления функции часто бывает

виды погружного внутриствольного шва, в том

достаточно сшить один нерв на доминирующей

числе микрохирургический

шов.

поверхности пальца, хотя оптимальных резуль-

В большинстве случаев более оправданна

татов достигают при сшивании обоих собствен-

вторичная реконструкция сухожильного сгиба-

ных

ладонных

пальцевых нервов.

тельного аппарата. Это решение становится

Наибольшие трудности возникают при трак-

безальтернативным при множественных отчле-

ционном механизме отчленения (отрыве), так

нениях пальцев в связи со значительной

как место разрыва нервного ствола обычно

продолжительностью операции.

располагается на расстоянии нескольких сан-

Одним из наиболее эффективных вариантов

тиметров от раны. При этом нервы поврежда-

восстановления сухожилий сгибателей на ре-

ются на протяжении значительного участка и

плантированном пальце является двухэтапная

наложение первичного шва на них часто не

тендопластика с предварительной импланта-

дает хороших результатов. В подобной ситуации

цией в костно-фиброзные каналы стержней из

может быть осуществлена транспозиция соб-

полимерных

материалов. Образование вокруг

ственного ладонного пальцевого нерва с сосед-

них соединительнотканной капсулы с гладкой

него, не пострадавшего при травме пальца [3].

поверхностью обеспечивает благоприятные ус-

Сухожильный этан. Вмешательство на су-

ловия для восстановления функции пальцев

хожилиях является важной частью органосо-

после замены стержней сухожильными транс-

храняющих операций, так как во многом

плантатами (см. также раздел 27.2.3).

определяет перспективы дальнейшего восста-

F.Scott и соавт. [20] впервые осуществили

новления

двигательной

функции конечности.

имплантацию силастиковых стержней в кост-

Сухожилия разгибателей пальцев кисти всегда

но-фиброзные каналы при реплантации и

сшивают в ходе первой операции, используя

реваскуляризации пальцев и получили удовлет-

прочный

шов, обеспечивающий

безопасное

ворительные

функциональные результаты, не-