Техника выделения максимально длинной сосудистой ножки несколько изменяется. Прежде всего хирург вынужден отказаться от сохранения идущих к лоскуту волокон медиального подошвенного нерва. Во-вторых, вблизи пяточной кости всегда пересекают мышцу, отводящую I палец. В-третьих, латеральную подошвенную артерию перевязывают сразу ниже места ее отхождения от задней большеберцовой артерии. После этого сосудистая ножка может быть выделена в проксимальном направлении еще на несколько сантиметров [2].

Возможна пересадка срединного подошвенного лоскута на периферической сосудистой ножке. В этом случае операцию начинают с разреза по его проксимальной границе. После идентификации и перевязки медиального подошвенного сосудистого пучка лоскут поднимают в дистальном направлении, включая в него подошвенный апоневроз и пересекая идущие к лоскуту волокна медиального подошвенного нерва [2].

Однако возможен и другой подход. Так, JAmarante и соавт. (1990) включали в лоскут интраневралыю выделенные волокна медиального подошвенного нерва и после пересадки комплекса тканей в дистальном направлении накладывали межневральный анастомоз с кожным нервом тыла стоны [1].

Ретроградный приток крови к лоскуту обеспечивается главным образом через артерию, проходящую через первый межплюсневый промежуток и соединяющую глубокую подошвенную артериальную дугу и тыльную артерию стопы.

Существенное значение имеет также приток крови через подошвенные плюсневые артерии и из тыльных источников через межартериальные анастомозы на уровне плюснефаланговых суставов (рис. 26.2.11).

Комплекс тканей выделяют на сосудистом пучке и ротируют в дистальном направлении. Донорский дефект закрывают полнослойным кожным лоскутом, а стопу обездвиживают гипсовыми лонгетами на срок до 10—14 дней. Дозированную нагрузку на конечность разрешают не раньше чем через месяц [2].

В 1995 г. J. Sekigushi и соавт. описали использование обширного подошвенного лоскута из среднего отдела стопы у больных с нижней параплегией и пролежнями в области седалищных бугров. Авторы выкраивали островковый лоскут, включающий медиальный и латеральный сосудисто-нервные пучки. Комплекс тканей выделяли на большеберцовом сосудистом пучке до уровня подколенной артерии и перемещали в дефект. При этом нерв лоскута пересекали на 5—10 см дистальнее с таким расчетом, чтобы после транспозиции его можно было сшить с межреберным нервом, отходящим выше уровня травмы позвоночника. Последующая реиннервация островкового лос-

Рис. 26.2.11. Схема сосудистых связей и дуга ротации срединного подошвенного лоскута на периферической сосудистой ножке.

ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МПА — медиальная подошвенная артерия; СА — плюсневая соединительная артерия; АД — подошвенная артериальная дуга; ЛПА — латеральная подошвенная артерия.

кута обеспечивала восстановление чувствительности пересаженных тканей [10].

Применение. Важнейшими преимуществами данного комплекса тканей являются его устойчивость к нагрузке и восстановление защитной чувствительности даже при пересадке в денервированном варианте [2].

Одним из недостатков лоскута является опасность образования гипертрофических рубцов в донорской зоне, а также технические трудности выделения сосудистой ножки из-за малого диаметра образующих ее сосудов.

26.2.2. МЕДИАЛЬНЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЫШЙ ЛОСКУТ

В 1990 г. A. Masquelet и М. Romana описали использование кожно-фасциального лоскута, который, по сути, является вариантом срединного подошвенного лоскута [6]. Медиальный лоскут выделяют в бассейне глубокого ствола медиальной подошвенной артерии, который отходит в точке, расположенной чуть кзади от места прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы к ладьевидной кости (рис. 26.2.12).

Наружный диаметр этой артерии составляет 0,4—0,8 мм. Примерно в 35% случаев она отходит от общего ствола медиальной подошвенной артерии [6].

Проксимальная граница лоскута начинается на уровне бугорка ладьевидной кости. В комплекс тканей может быть включен участок

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ

Рис. 26.2.12. Схема расположения медиальной ветви (В) глубокого ствола медиальной подошвенной артерии (МПА).

ЗБА — задняя большеберцовая артерия; С — сухожилие задней большеберцовой мышцы.

Рис. 26.2.13. Расположение и дуга ротации медиального подошвенного лоскута (объяснение в тексте).

кожи, расположенный над местом прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы. Это место определяется как небольшое вдавление проксимальнее бугорка.

Дистальная граница лоскута достигает середины диафиза I плюсневой кости, ширина составляет 3,5 см, а длинная ось проходит по внутреннему краю стопы [6].

Операцию начинают с обнажения медиального подошвенного сосудисто-нервного пучка и идентификации глубокой ветви медиальной подошвенной артерии. Затем лоскут выделяют от периферии в проксимальном направлении, проходя по надкостнице ладьевидной кости и поверхности сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Сосудистую ножку лоскута выделяют из тканей до места ее отхождения от медиальной подошвенной артерии. Поверхноспгую ветвь последней и латеральное разветвление глубокой ветви лигируют.

После пересадки лоскута брюшко мышцы, отводящей I палец, может быть расщеплено и перемещено на обнаженную поверхность ладьевидной кости и сухожилия задней большеберцовой мышцы с последующей кожной пластикой донорского дефекта.

В целом длина сосудистой ножки может достигать 5 см. Дуга ротации лоскута позволяет закрыть с его помощью дефекты, расположенные в области внутренней лодыжки, заднего отдела пятки и места прикрепления пяточного сухожилия (рис. 26.2.13).

Данный островковый лоскут может быть выделен на периферической сосудистой ножке, в качестве которой используют поверхностную ветвь медиальной подошвенной артерии [6].

289

26.2.3. СРЕДИННЫЙ НАДАПОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ЛОСКУТ НА ШИРОКОМ ОСНОВАНИИ

В 1986 г. W.Shaw и D.Hidalgo описали использование срединного надапоневротического лоскута стопы, выделяемого в ненагружаемой зоне подошвы на медиально расположенном основании. Авторы обосновали преимущества этого лоскута перед лоскутами, питание которых осуществляется через глубокие сосудистые структуры [11]. Лоскут снабжается кровью через проксимальное подкожное подошвенное сплетение, что позволяет выделять его надапоневротически (рис. 26.2.14).

Основание лоскута должно быть широким, чтобы включать максимальное число дорсальных источников питания. Если чувствительность кожи подошвы сохранена, то лучше использовать лоскуты на медиально расположенном основании. У пациентов с параплегией основание может располагаться и латерально, так как чувствительность пересаженных тканей значения уже не имеет.

Техника взятия. Операцию начинают с рассечения кожи по латеральной границе лоскута и отделения подкожной жировой клетчатки от мышцы, отводящей V палец. В промежутке между этой мышцей и апоневрозом идентифицируют идущую к лоскуту подкожную ветвь латерального подошвенного нерва (рис. 26.2.14, б). Последнюю сохраняют, а ветви сосудов перевязывают.

После отделения подкожной клетчатки от апоневроза между ним и мышцей, отводящей I палец, находят ветви медиального подошвенного нерва. Если лоскут перемещают проксимально, то некоторые веточки нерва, идущие к лоскуту, выделяют интраневрально. И все же некоторые из них приходится пересекать, так как иначе ротировать лоскут не удается [11]. После ротации и дерматомной пластики донорского дефекта накладывают гипсовую повязку с окном на 10 сут. Частич1гую нагрузку на стопу разрешают через 4—6 нед.

Рис. 26.2.14. Начальный (а) и конечный (б) этапы выделения срединного надапоневротического лоскута стопы.

ПА — подошвенный апоневроз; ЛПН — латеральный подошвенный нерв; МПН — медиальный подошвенный нерв; MV — мышца, отводящая V палец.

По данным W.Shaw и D.Hidalgo (1986), с помощью данного лоскута можно успешно закрывать расположенные в пяточной области глубокие дефекты тканей диаметром до 6 см при последствиях травм, диабетических язвах, пролежнях и опухолях [11]. При сохраненной чувствительности стопы все пересаженные лоскуты также сохраняли чувствительность при восстановлении опороспособности стопы.

Авторы считают, что предложенный ими вариант пересадки срединного лоскута стопы отличается от других способов исключительной простотой и безопасностью операции.

Рис. 26.2.15. Схема расположения доминирующего сосуди- сто-нервного пучка, обеспечивающего питание мышцы, отводящей I палец.

Вертикальная пунктирная линия проходит через бугристость ладьевидной кости.

Микрохирургическая анатомия. Мышца, отводящая I палец, является одной из наиболее длинных мышц стопы. Она начинается от медиального бугорка пяточной кости, retinaculum flexorum, и подошвенного апоневроза. Прикрепляется сухожилием к основанию проксимальной фаланги I пальца.

Кровоснабжение мышцы обеспечивается через поверхностную ветвь медиальной подошвенной артерии, которая отдает ей от 5 до 10 мышечных ветвей [5]. Иннервация мышцы обеспечивается ветвью медиального подошвенного нерва. Длина ветви от места отхождения от основного ствола до места входа в мышцу составляет в среднем 17 мм (от 11 до 28 мм), а калибр —от 1,4 до 2,3 мм [5]. Сосудисто-нервный пучок может быть обнаружен на 1—2 см проксимальнее вертикальной линии, проходящей по стопе на уровне бугристости ладьевидной кости (рис. 262.15).

Применение. Лоскут из мышцы, отводящей I палец, может быть выделен на центральной сосудистой ножке. Для этого мышцу обнажают и пересекают на заранее определенном дистальном уровне. Затем идентифицируют основной сосудистый пучок, перевязывают его и выделяют вместе с мышцей в проксимальном направлении, сохраняя питающие мышцу артериальные ветви (рис. 26.2.16).

С помощью мышечного лоскута на центральной сосудистой ножке могут быть закрыты глубокие дефекты при остеомиелите пяточной кости и внутренней лодыжки [12]. При пересадке на периферической сосудистой ножке (глубокая ветвь медиальной подошвенной артерии) могут быть замещены дефекты тканей в переднем отделе стопы. Описано использование мышцы для восстановления мимики при повреждениях лицевого нерва [5].

26.2.5. ЛОСКУТЫ ИЗ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ГРУППЫ МЫШЦ

Микрохирургическая анатомия. Латеральная группа мышц стопы включают в себя 3 мышцы: отводящую V палец, противопоставляющую

V палец и его сгибатель. Последние две мышцы

вбольшинстве случаев интимно связаны друг

сдругом и обычно используются вместе [8]. Мышца, отводящая V палец, начинается от

латерального отростка пяточного бугра и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги V пальца. Ее сосудисто-нервное снабжение обеспечивается ветвями латерального подошвенного сосудисто-нервного пучка, которые входят в проксимальную часть мышцы. С помощью мышечного лоскута могут быть закрыты малые по величине дефекты на заднелатеральной поверхности пятки и в зоне наружной лодыжки.

Противопоставляющая и сгибающая V палец мышцы начинаются от длинной подошвенной связки. Первая мышца прикрепляется к латеральной поверхности V плюсневой кости, а вторая — к основной фаланге V пальца.

Кровоснабжение всех трех мышц обеспечивается поверхностной ветвью латеральной подошвенной артерии, от которой отходят 3—5 и более мышечных ветвей [8]. Несколько перфорирующих ветвей, покидающих мышцы, снабжают покрывающую их подкожную клетчатку, которая может быть включена в лоскут вместе с небольшим участком кожи или без него.

Техника взятия. На обескровленном операционном поле из доступа по наружному краю стопы над V плюсневой костью обнажают поверхность мышц и прецизионно выделяют нужный по объему мышечный лоскут, сохраняя его сосудистые связи с питающим сосудистым пучком. Последний (поверхностная ветвь латеральной подошвенной артерии) перевязывают на нужном уровне в зависимости от того, на какой (центральной или периферической) сосудистой ножке планируется пересадка лоскута.

Латеральный подошвенный нерв сохраняют, пересекая лишь его ветви, идущие к мышцам. Донорский дефект закрывают местными тканями.

Применение. Мышечные лоскуты данной локализации могут быть использованы для пластики небольших по величине, но глубоких дефектов тканей, дном которых является кость

26.2.6. ЛОСКУТ ИЗ КОРОТКОГО СГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Микрохирургическая анатомия. Короткий

сгибатель пальцев стопы начинается от медиального бугорка пяточной кости и прикрепляется четырьмя сухожилиями к средним фалангам II—V пальцев. Мышца лежит под подошвенным апоневрозом и граничит медиально с мышцей, отводящей I палец, а латерально — с мышцей, отводящей V палец.

Кровоснабжение и иннервация короткого сгибателя пальцев обеспечиваются латеральным подошвенным сосудисто-нервным пучком, который проходит по глубокой поверхности мышцы.

Взятие и варианты пересадки. При взятии мышечного лоскута его обнажают через срединный доступ, который не должен распространяться на переднюю нагружаемую зону (рис. 26.2.17, а).

Разрез проходит через подошвенный апоневроз до поверхности мышцы. Ее дистальные сухожилия пересекают, и мышцу смещают кзади с сохранением сосудов, отходящих к ней от латерального подошвенного сосудистого пучка (рис. 26.2.17, б).

При этой степени мобилизации лоскута с его помощью может быть легко закрыт дефект подошвенной поверхности пятки (рис. 26.2.17, в). Для более проксимального перемещения (например, к месту прикрепления пяточного сухожилия) мышца должна быть отсечена от места ее начала.

Еще более проксимальная мобилизация может быть достигнута после пересечения латеральной подошвенной артерии и сопутствующих ей вен на дистальном уровне и поднятия сосуда вместе с мышцей (рис. 26.2.18). В этом случае дуга ротации лоскута достигает задней поверхности пятки, нижней части пяточного сухожилия и медиальной лодыжки [12].

Наконец, возможно выделение комплекса тканей на задних большеберцовых сосудах, когда обе подошвенные артерии перевязывают, а питание переднего отдела стопы осуществляется из тыльных источников.

Рис. 26.2.17. Этапы пересадки лоскута из мышцы-короткого сгибателя пальцев стопы.

а — линия кожного доступа (пунктир); 6 — мышца (М) выделена без пересечения латеральных подошвенных сосудов; в — после транспозиции на область пятки.

Рис. 26.2.18. Схема выделения мышечно-кожного лоскута (Л), включающего короткие сгибатели пальцев стопы.

МПА — медиальная подошвенная артерия; ЛПА — латеральная подошвенная артерия.

При пересадке мышечного лоскута его поверхность закрывают кожным трансплантатом. В комплекс тканей могут быть включены подошвенный апоневроз и покрывающая его кожа из ненагружаемой зоны подошвы. Ее иннервация может быть сохранена путем включения в питающую ножку отходящих к лоскуту волокон подошвенного нерва.

Возможно формирование мышечного лоскута на периферической сосудистой ножке для замещения дефектов тканей в переднем отделе стопы [9].

26.2.7. ОСТРОВКОВЫЕ НЕРВНО-СОСУДИСТЫЕ ЛОСКУТЫ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

При расположении ограниченных по величине дефектов в области головок плюсневых костей они могут быть закрыты островковыми лоскутами, выделенными на подошвенных поверхностях I и V пальцев или из области межпальцевых промежутков.

Данный способ пластики может быть использован даже при более проксимальных