нервации часто плохое, а поверхностная чувствительность в центральной части трансплантатов отсутствует. Тем не менее при значительных сроках наблюдений (1—3 года) во всех случаях и довольно рано восстанавливается чувствительность лоскутов к давлению. В последующем нередко появляется и температурная чувствительность [7].

При использовании более тонких лоскутов (например, пахового) через несколько лет после пересадки на кисть происходит постепенное восстановление даже дискриминационной чувствительности в пределах от 10 до 30 мм [5].

8.2.2. НАПРАВЛЕННАЯ РЕИННЕРВАЦИЯ ТКАНЕЙ

Механизмы регенерации нервных проводников после сшивания (пластики) нервов хорошо изучены и заключаются в так называемой валлеровской дегенерации аксонов периферического отрезка нерва и в последующем прорастании аксонов центрального отрезка в периферический. Скорость продвижения нервных волокон по миелиновым трубкам зависит от возраста больного, кровоснабжения денервированных тканей, их температуры и других факторов. Качество реиннервации в значительной степени определяется числом прорастающих нервных волокон, что, в свою очередь, зависит от степени атрофии дистального отрезка нерва, сроков, прошедших с момента травмы, и качества сопоставления концов нерва [1, 2].

При использовании микрохирургической техники результаты операций на нервах улучшаются. Накопленный опыт пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей на кисть свидетельствует о том, что при интенсивной тренировке уровень восстановления дискриминационной чувствительности может значительно повышаться и даже превосходить показатели, характерные для кожи использованной донорской зоны [10].

8.3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ НАПРАВЛЕННОЙ РЕИННЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ

В настоящее время в пластической и реконструктивной хирургии используются пересадка островковых лоскутов с сохраненной иннервацией и 4 метода направленной реиннервации пересаженных тканей (рис. 8.3.1). Возможности последних еще полностью не определены.

Пересадка островковых комплексов тканей с сохраненной иннервацией (рис. 8.3.1, а) является наиболее совершенным решением задачи и состоит в выкраивании островкового лоскута в зоне иннервации кожного нерва, входящего в сосудисто-нерв1гую ножку. Вмешательства этого типа выполняют при расположении дефектов тканей в нагружаемых зонах конечностей и особенно часто в хирургии кисти и стопы [6, 9].

Рис. 8.3.1. Схема основных вариантов направленной реиннервации сложных лоскутов (объяснение в тексте).

N' — кожный нерв воспринимающего ложа; N" — кожный нерв лоскута; N ' " — двигательный нерв мышечной части лоскута; N'1 — невральный аутотрансплантат; V — сосудистый пучок лоскута.

тканей, так как могут быть использованы только лоскуты на центральной сосудисто-нервной ножке; 2) иногда развитие гиперестезии лоскута при отсутствии дискриминационной чувствительности в связи с развитием рубцовых процессов по ходу перемещенного нерва [8, 9].

При пересадке мышц с сохранением двигательных нервов их сократительная способность сохраняется, если обеспечены соответствующие биомеханические условия.

Изогенная реиннервация тканей (рис. 8.3.1, б) предусматривает соединение кожных нервов сложных лоскутов с кожными нервами воспринимающего ложа (в том числе с выполнением аутоневральной пластики). Результаты операций этого типа хорошие и во многом определяются техникой сшивания (пластики) нервов, а также исходными характеристиками кожи в донорской зоне.

При свободной пересадке мышц наложение швов на их двигательный нерв с двигательным нервом воспринимающего ложа позволяет добиться восстановления активных сокращений. Независимо от характера пересаженных тканей исходы реиннервации ухудшаются при выполнении пластики нерва в сравнении со сшиванием его концов.

Гетерогенная реиннервация тканей (рис. 8.3.1, в) осуществляется путем сшивания чувствительного нерва реципиентного ложа с

Рис. 8.3.2. Схематическое изображение этапов имплантации пучков кожного нерва в подкожную клетчатку лоскута (объяснение в тексте)

двигательным нервом пересаженной мышцы. В связи с преимущественно гетеротопическим характером последующей регенерации нервных волокон и отсутствием выраженных связей мышечных и кожных нервов качество реиннервации обычно остается сниженным. При восстановлении наиболее простых видов тактильной чувствительности она носит нелокализованный характер [4].

Имплантационная реиннервация тканей

(рис. 8.3.1, г, д) осуществляется путем помещения конца чувствительного нерва воспринимающего ложа (или соединенного с ним невралыюго трансплантата) в подкожную клетчатку кожножирового либо кожно-мышечного лоскута. Перед имплантацией конец нерва разделяют на группы пучков либо даже на отдельные пучки и проводят к различным участкам лоскута.

Для этого конец пучка или группы пучков перевязывают лигатурой, которую выводят через кожу в намеченной точке лоскута (рис. 8.3.2, а, б). Конец пучка отсекают и с помощью микропинцета погружают субдермально (рис. 8.3.2, в, г).

Имплантационная реиннервация тканей может также осуществляться путем перемещения предварительно разделенного на группы конца чувствительного нерва воспринимающего ложа (или соединенного с ним неврального трансплантата) в пространство между пересаженной мышцей и покрывающим ее расщепленным кожным лоскутом (рис. 8.3.1, д). После операций этого типа, по имеющимся сведениям, восстанавливается чувствительность к легкому прикосновению и давлению, но чувствительная зона не так велика. Хорошие результаты дает сочетание гетерогенного и имплантационного методов чувствительной реиннервации тканей

[4].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Белоусов А.Е. Ближайшие результаты микрохирургического шва срединного и локтевого нервов на предплечье // Вопр. нейрохир.— 1984.— № 4,— С. 32—34.

2.Григорович КА. Хирургическое лечение повреждений нервов. — Л.: Медицина, 1981.— 302 с.

3.Brunelli G. Brunelli L.M. Direct ncurotization of severely damaged denervated muscles // Int. Surg.— 1980.— P. 529— 531.

4.Chang K.N., DeArmond S.J., Buncke H.J. Sensory reinnervation in microsurgical reconstruction of the heel // Plast. reconstr. Surg.- 1986.- Vol. 78, № 5 . - P. 652 - 663 .

5. Freedlander E., Dickson WA., McGrouther DA. The present role of the groin flap in hand trauma in the light of a long-term revieu

//J. Hand Surg.- 1986.- Vol. II-B, № 2 . - P. 187-190.

6.Grabb W.C., Argenta L.C. The lateral calcaneal artery skin flap (the lateral calcaneal artery, lesser saphenous vein, and sural nerve skin flap) // Plast. reconstr. Surg.—1981.—Vol. 68, № 5 . - P. 723 - 730 .

7.Hermanson A., Dalsgaard C.J., Arnander C, Undblom U.

Sensibility and cutaneous reinnervation in free flaps // Plast. reconstr. Surg.— 1987.— Vol. 79, № 3.— P. 422—425.

8.Murray J.F., Ord J.V.R., Gavelin G.E. The neurovascular island

pedicle flap. An assessment of late results in sixteen cases //

J. Bone Jt. Surg.- 1967. - Vol. 49Л, № 7 . - P. 1285-1287.

9.Sullivan J.G., Kelleher J.C., Baibak G.J. et al. A primary application of an island pedicle flap in thumb and index finger

injuries // Plast. reconstr. Surg.—1967.—Vol. 39, № 5 . -

P. 488-492.

10.Tamai S. Current status of orthopaedic microsurgery in Japan // Clin. Orthop. Rel. Res, - № 184, April.- P. 2 4 - 3 3 .

11.Waries Т., Rechardt L, Kyosola K. Reinnervation of human skin grafts: a histochemical study // Plast. reconstr. Surg.— 1983.— Vol. 72, № 4 . - P. 439 - 445 .