При более распространенном краевом поражении большеберцовой кости либо при наличии близко расположенных остеомиелитических очагов их можно как обрабатывать изолированно, так и превращать в один продольный дефект. В последнем случае оптимальным видом пластики образовавшейся полости часто является свободная пересадка кожно-мышечного лоскута.

Дефект мягких тканей соответствует по продольным размерам или превышает размеры дефекта большеберцовой кости (см. рис. 32.4.1, б, в). В пределах эпифиза и метафиза небольшие дефекты большеберцовой кости после их санации можно вести открыто с последующим вторичным заживлением, в том числе и с перемещением расщепленных кожных лоскутов на гранулирующую поверхность раны. Однако более надежные и быстрые результаты достигаются при пересадке в дефект расположенных вблизи очага интактных мышц или островковых лоскутов.

При краевых дефектах и дефектах мягких тканей, превышающих по длине 6—8 см, наилучшие результаты часто могут быть достигнуты при пересадке свободных лоскутов с осевым типом питания.

Важным требованием к этой операции является сохранение общих контуров сегмента, что достигается при соответствии толщины мягких тканей лоскута толщине мягких тканей по краям дефекта, иначе образуется заметный косметический дефект, часто неприемлемый даже для мужчин.

Наиболее подходящими для пластики трансплантатами часто являются окололопаточный, дельтовидный и лучевой лоскуты,

32.4.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОМ СНИЖЕНИИ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ

Механическая прочность большеберцовой кости значительно снижается после удаления костной ткани на протяжении более половины ее поперечника, что приводит к резкому ограничению опорной функции конечности. В этих случаях задачей хирурга является не только санация остеомиелитического очага. Огромное значение приобретает проведение костной пластики, целью которой является восстановление достаточной прочности большеберцовой кости и опороспособности конечности. Действия хирурга зависят от состояния мягких тканей в очаге поражения.

Удовлетворительное состояние мягких тканей на уровне очагапоражения (рис. 32.4.8, а). При протяженности дефекта большеберцовой кости до 5—8 см и удовлетворительном состоянии мягких тканей возможно проведение костной пластики путем создания отщепа

Рис. 32.4.8. Основные варианты сочетаний дефектов мягких тканей и краевых дефектов большеберцовой кости при значительном нарушении ее механической прочности.

а — удовлетворительное состояние мягких тканей на уровне очага поражения; б — дефект мягких тканей соответствует по продольным размерам дефекту большеберцовой кости; в — дефект мягких тканей превышает по размерам дефект большеберцовой кости (объяснение в тексте).

одного из участков большеберцовой кости с его перемещением навстречу противоположному краю кости (см. раздел 32.4.6). Может быть произведена пересадка некровоснабжаемого костного трансплантата. Условиями успеха последней операции являются хорошее кровоснабжение тканей, образующих воспринимающее ложе, и асептические условия пересадки. Такая ситуация может возникнуть при удалении опухолей костей, однако при дефектах костей остеомиелитического происхождения пересадка кости, лишенной питания, неоправданна из-за высокого риска развития инфекции, а также замедленного течения процессов сращения трансплантата с воспринимающим костным ложем и его последующей перестройки.

В этих случаях, а также при протяженности дефекта большеберцовой кости более 5—8 см наилучшие результаты в относительно короткие сроки могут быть достигнуты при пересадке кровоснабжаемых костных трансплантатов (малоберцовая кость с другой голени, подвздошный гребень, наружный край лопатки и пр.)

Дефект мягких тканей соответствует по продольным размерам дефекту большеберцовой кости (рис. 32.4.8, б). При дефекте большеберцовой кости до 5—8 см может быть осуществлена несвободная костная пластика по Илизарову.

При дефектах большеберцовой кости более 5—8 см целесообразно использовать кровоснабжаемый кожно-костный аутотрансплантат либо выполнить пластику дефекта мягкотканным лоскутом с последующей пересадкой некровоснабжаемых кортикальных костных трансплантатов. Последнее может быть весьма непростой задачей, так как необходимо значительное количество аутокостного материала и перестройка трансплантатов протекает длительно.

Дефект мягких тканей превышает по размерам дефект большеберцовой кости (рис. 32.4.8, в). Если размеры дефекта мягких

тканей не превышают 8—10 см, то преимущество может быть отдано одному из вариантов пластики местными тканями (мышечные на ножке или островковые лоскуты) с последующей костной пластикой некровоснабжаемыми губчатыми аутотрансплантатами. При более значительном дефекте мягких тканей большие возможности открывает свободная пересадка комплексов тканей с наложением микрососудистых анастомозов. Трансплантат может включать фрагмент кровоснабжаемой кости и(или) некровоснабжаемый костный трансплантат губчатого характера.

32.4.5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЦИРКУЛЯРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

При циркулярных дефектах большеберцовой кости задачи, стоящие перед хирургами, усложняются, так как, помимо санации остеомиелитического очага, возникает проблема сращения костных отломков и их удлинения (схема 32.4.3).

Величина костного дефекта и состояние мягких тканей в этой зоне оказывают существенное влияние на тактику хирурга.

Удовлетворительное состояние мягких тканей на уровне очага поражения (рис. 32.4.9). Основной особенностью в данной группе больных является то, что при любых вариантах костной пластики удовлетворительное состояние кожи позволяет хирургу отказаться от восстановления покровных тканей.

Как известно, укорочение голени в пределах 1—3 см может быть относительно легко компенсировано за счет обуви. Поэтому у пациентов данной группы задача хирурга заключается только в санации остеомиелитического очага и в сращении отломков большеберцовой

Рис. 32.4.11. Варианты дефектов большеберцовой кости при удовлетворительном состоянии покровных тканей в очаге поражения.

кости. Наиболее безопасным и надежным способом достижения этой цели является чрескостный остеосинтез костных отломков по Илизарову. При этом костные отломки могут быть легко состыкованы в ходе операции.

При более значительных дефектах большеберцовой кости необходимо удлинение одного, редко —двух костных отломков. При дефекте большеберцовой кости в пределах 6—8 см высокоэффективным методом является несвободная костная пластика по Илизарову, причем в большинстве случаев остается возможной одномоментная стыковка костных отломков в ходе операции с последующей остеотомией и удлинением одного из них.

Важно отметить, что величина дефекта большеберцовой кости, равная 6—8 см, явля-

ется той границей, за которой одномоментная стыковка костных отломков уже невозможна из-за эффекта гофрирования мягких тканей с нарушением их кровоснабжения и иннервации.

Вторым вариантом костной пластики является использование некровоснабжаемых губчатых костных аутотрансплантатов, пересадка которых может быть эффективной только после устранения гнойного очага (т. е. вторым этапом) при хорошем кровоснабжении тканей окружающего ложа. Последнее при остеомиелите большеберцовой кости может быть только исключением из правил.

При выраженных рубцовых изменениях мягких тканей в зоне дефекта большеберцовой кости и склерозе концов костных отломков выбор хирурга может быть сделан в пользу пересадки кровоснабжаемои) костного трансплантата (без кожно-фасциалыюго лоскута).

При более значительном дефекте большеберцовой кости (6—8 см и больше) использование метода Илизарова становится весьма затруднительным по следующим причинам:

1) одномоментное сближение костных отломков становится невозможным, а постепенное часто требует дополнительных операций по удалению избыточного количества рубцовой ткани из межотломковой зоны;

2)необходимо выполнение уже двух остеотомий для удлинения костных отломков, поскольку созревание слишком длинного костного регенерата замедляется и часто является несовершенным, что в последующем приводит в развитию перегрузочных переломов;

3)сроки лечения больных резко удлиняются (до 8—12 мес и больше) при высокой частоте развития воспалительных изменений мягких тканей в местах прохождения спиц и контрактур голеностопного сустава.

Использование некровоснабжаемых костных трансплантатов при значительной величине дефекта кости также не дает хороших результатов. Вот почему у больных данной группы наилучшим решением часто является свободная пересадка комплекса тканей, включающего кровоснабжаемый участок кости (с кожно-фасци- альным лоскутом или без него, в зависимости от степени рубцовых изменений кожи).

Следует подчерк1гуть, что независимо от величины дефекта большеберцовой кости санация остеомиелитического очага может потребовать дополнительной пластики создающихся в ране полостей хорошо кровоснабжаемыми лоскутами. При использовании только метода Илизарова могут быть дополнительно перемещены местные мышечные лоскуты. При свободной пересадке тканей в трансплантат включают и соответствующий по форме мышечный лоскут.

Дефект мягких тканей соответствует по продольным размерам дефекту большеберцовой

кости (рис. 32.4.10, б). Если концы костных отломков покрыты неповрежденными тканями,

Рис. 32.4.10. Варианты дефектов большеберцовой кости различной величины с соответствующими им по размерам дефектами покровных тканей.

Рис. 32.4.11. Сочетание дефектов большеберцовой кости различной величины с превышающими их размеры дефектами покровных тканей.

то их сближение и стыковка приводят и к устранению дефекта кожи. Поэтому выбор метода лечения больных во многом аналогичен уже описанным выше. При дефектах большеберцовой кости в пределах 1—3 и 6—8 см основным методом лечения является несвободная костная пластика по Илизарову с одномоментной стыковкой костных отломков и при необходимости с остеотомией одного из отломков.

При величине дефекта кости более 6—8 см наиболее быстрым решением проблемы является одномоментная с санацией остеомиелитического очага пересадка кожно-мышечно-костных аутокомплексов тканей. Последние должны включать кожно-фасциальную часть, соответствующую по своим размерам величине дефекта мягких тканей.

Возможно и использование метода Илизарова с остеотомией костных отломков на двух уровнях, однако наличие обширных рубцов между отломками часто требует дополнительной пластики местными тканями. Одним из вариантов тактики хирурга в данном случае является предварительная (первым этапом) пересадка кожно-мышечного (-фасциаль- ного) лоскута в зону дефекта тканей с последующей костной пластикой по Илизарову.

Рис. 32.4.12. Схема операции Гана — Кодивилла — Геттинг-

тона.

а — до операции; б, в — этапы операции (объяснение в тексте).

Дефект мягких тканей превышает по размерам дефект большеберцовой кости (рис. 32.4.11). Обширное повреждение мягких тканей в области дефекта большеберцовой кости требует во всех без исключения случаях восстановления полноценного кожного покрова.

При сравнительно небольших дефектах кожи (до 6—8 см) предпочтение может быть отдано местным лоскутам (мышечные лоскуты на ножке, островковые лоскуты). При более значительных дефектах — свободным комплексам тканей.

При укорочении большеберцовой кости в пределах 1—3 см пластику дефекта мягких тканей сочетают с чрескостным остеосинтезом костных отломков. При размерах костного дефекта в пределах 4—8 см после восстановления полноценного кожного покрова возможна несвободная костная пластика по Илизарову с остеотомией одного из отломков.

Альтернативой этому являются пересадка в дефект кости некровоснабжаемых губчатых трансплантатов либо включение в комплекс тканей кровоснабжаемого фрагмента кости. Последнее чаще всего является оптимальным решением при дефектах большеберцовой кости, превышающих 6—8 см.

Следует отметить, что при последствиях тяжелых травм голени с поражением сосудистых пучков или выраженными рубцовыми изменениями окружающих сосуды тканей как метод Илизарова, так и пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов могут оказаться неприемлемыми. Хронологически наиболее

старым подходом к решению данной проблемы является операция Гана — Кодивилла — Геттинггона (перемещение диафизарного участка малоберцовой кости в дефект большеберцовой кости), новейшим — пересадка кровоснабжаемою комплекса тканей с его перекрестным подключением к сосудам неповрежденной голени (см. раздел 325.6).

Техника операции Гана — Кодивилла — Геттингтона. На первом этапе двумя разрезами в верхней трети голени обнажают проксимальные отделы большеберцовой и малоберцовой костей. Малоберцовую кость пересекают, предохраняя от повреждения малоберцовый нерв, и под мышцами передней группы перемещают к большеберцовой кости с последующим выполнением остеосинтеза (рис. 32.4.12, а, б).

После сращения костных отломков в проксимальном отделе аналогичное вмешательство выполняют в дистальном отделе голени (рис. 32.4.12, в).

Недостатками данной операции являются длительные сроки лечения больных, весьма ограниченная опороспособность конечности и опасность возникновения перегрузочных переломов малоберцовой кости. Поэтому в современных условиях данная операция представляет, скорее, теоретический, нежели практический интерес.

32.4.6. НЕСВОБОДНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПО ИЛИЗАРОВУ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

С ОСТЕОМИЕЛИТОМ И КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Показания. Операция показана:

—при значительном снижении прочности большеберцовой кости;

—при локализации дефекта в пределах преимущественно губчатой части кости;

—при относительно небольших размерах дефекта кости;

—если состояние кожи удовлетворительное или дефект мягких тканей соответствует по размерам дефекту большеберцовой кости

Техника операции. Возможны два варианта несвободной костной пластики при краевых дефектах большеберцовой кости: с формированием поперечного и продольного отщепов кости (рис. 32.4.13).

В ходе радикальной санации гнойного очага дефекту кости придают прямоугольную форму (рис. 32.4.14, а), а рану ведут открыто, тампонируя ее салфетками с антисептиками до стихания воспалительных явлений и формирования защитного грануляционного вала.

Через 2 /2—4 нед вторым этапом в одной из боковых стенок костной полости с помощью узкого (0,5 см ) долота из небольших (до 1 см) разрезов формируют поперечный либо продольный кортикально-губчатый костный отщеп и накладывают аппарат внешней фиксации из двух опор. Через сформированный костный

Рис. 32.4.13. Перемещение поперечного (а) и продольного

(6) кортикальных фрагментов большеберцовой кости при ее краевых дефектах (объяснение в тексте).

достаточной толщине боковых стенок костной полости. Отщепы продольной формы создают при относительно большей зоне поражения кости, когда формирование поперечного отщепа кости может привести к ее патологическому перелому.

По данным А.В.Шумило [5], средняя продолжительность этапа перемещения костного фрагмента при лечении больных с краевыми дефектами большеберцовой кости составила 45 дней, периода стабилизации 2 мес, общего времени фиксации конечности в аппарате — 102 сут.

Результаты операций. Устранение краевых дефектов большеберцовой кости путем формирования отщепа одного из костных отломков является эффективным методом лечения больных данной категории. Однако возможности метода значительно снижаются при значительных дефектах большеберцовой кости, а также при их сочетании с дефектами мягких тканей.

Эффективное лечение пострадавших этой категории требует пересадки свободных и несвободных кожно-костных лоскутов.

Рис. 32.4.14. Основные этапы несвободной костной пластики по Илизарову при краевых дефектах большеберцовой кости.

Фронтальное (вверху) и горизонтальное (внизу) сечения проксимального отдела большеберцовой кости, а — радикальная резекция остеомиелитического очага и формирование полости прямоугольной формы; б — формирование кортикального отщепа; в — кортикальный отщеп перемещают в дефект кости. 1 — грануляции; 2 — отщеп; 3 — спицы с упором (объясменпие в тексте).

фрагмент проводят спицы с упором, и через 4—5 дней начинают его перемещение в сторону дефекта по 1 мм/сут в 4 приема (рис. 32.4.14, б). Данную процедуру продолжают до момента плотного соприкосновения покрывающих фрагмент грануляций с грануляциями противоположной стенки раны. После плотного сопоставления фрагмента (или фрагментов) со стенками полости аппарат внешней фиксации стабилизируют до наступления консолидации (рис. 32.4.14, в).

Сроки перемещения и стабилизации фрагментов большеберцовой кости зависят от направления и величины дефекта. Они, как правило, меньше при поперечно сформированных отщепах, что связано прежде всего с тем, что поперечные отщепы формируют при относительно меньшем масштабе поражения тканей остеомиелитическим процессом и при

32.4.7. НЕСВОБОДНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПО ИЛИЗАРОВУ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

С ЦИРКУЛЯРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Показания к операциям и группы пациен-

тов. В огромном количестве научных сообщений, посвященных пластике дефектов большеберцовой кости по Илизарову, убедительно продемонстрированы возможности этого метода. Однако коллективный опыт многих хирургов также показал, что эффективность несвободной костной пластики резко снижается при значительных дефектах кости, а также при их сочетании с дефектами мягких тканей.

А.В.Шумилона большом клиническом материале была проведена ранжировка больных с остеомиелитом и циркулярными дефектами большеберцовой кости. Границы классов были установлены через каждый сантиметр дефекта кости, и был проведен анализ результатов лечения и осложнений в каждом классе. Исследование показало, что всех больных по совокупности признаков можно разделить на три подгруппы в зависимости от величины циркулярного дефекта большеберцовой кости: до 3 см, от 3 до 8 см и более 8 см. (см. схему 32.4.3). Тактика лечения этих категорий пациентов существенно различается [5].

При дефектах большеберцовой кости величиной до 3 см укорочение конечности может быть легко компенсировано с помощью ортопедических приспособлений к обуви, поэтому у пациентов данной группы аппараты Илизарова могут быть использованы только для внешней фиксации костных отломков для

Рис. 32.4.15. Уровни проведения спиц аппарата внешней фиксации (а) и схема обработки отломков большеберцовой кости при хирургической санации гнойного очага (б).

Рис. 32.4.16. Упрощенная компоновка аппарата Илизарова (объяснение в тексте).

получения их сращения. В остальных группах пациентов проводится удлинение костных отломков.

Техника и варианты операций. Одноэтапная операция. После радикальной санации остеомиелитического очага выполняют резекцию (в пределах здоровых тканей) концов отломков большеберцовой кости. Для увеличения их конгруэнтности поверхность меньшего по диаметру отломка делают выпуклой, а большего — вогнутой (рис. 32.4.15). Это увеличивает поверхность контакта костной ткани на 10—25 % и повышает устойчивость отломков к смещению, что, в конечном счете, способствует более быстрому формированию костной мозоли.

Операцию завершают остеосинтезом костных отломков аппаратом Илизарова.

Двухэтапная операция. При санации гнойного очага в ранние сроки и на фоне воспалительного процесса, а также при обширных дефектах костной и мягких тканей вмешательство выполняют в два этапа. Первым этапом после радикальной хирургической обработки очага костные отломки фиксируют упрощенным по компоновке аппаратом Илизарова с проведением через ткани минимального количества спиц. Это обеспечивает предварительную фиксацию костных фрагментов, достаточную для стихания воспалительного процесса при минимальной дополнительной травме тканей за пределами воспалительного очага (рис. 32.4.16).

После стихания острых воспалительных явлений отломки большеберцовой кости сближают по следующей методике. При величине дефекта в пределах 2—5 см диастаз, как правило, может быть устранен одномоментно. При более значительном расстоянии между отломками их одномоментное сближение опасно из-за хорошо известного хирургам эффекта гофрирования тканей с нарушением их кровоснабжения и иннервации. Для профилактики этого осложнения костные отломки смещают навстречу друг другу вначале лишь на 3—5 см. Темп дальнейшего сближения отломков составляет 0,5—1 см/сут в 3—4 приема. Это предупреждает развитие выраженных нарушений кровообращения в тканях поврежденного сегмента.

Через 2—4 нед, после полного сближения костных отломков и стихания воспалительного процесса, приступают ко второму, завершающему, этапу наложения аппарата Илизарова. Он заключается в максимальной стабилизации отломков путем проведения через каждый из них оптимального (по 4—8) числа спиц, компоновки необходимого для жесткой фиксации количества колец (3—4) и остеотомии для последующего удлинения большеберцовой кости.

Остеотомия. При укорочении конечности на 4—8 см для ее удлинения выполняют остеотомию одного из костных отломков. Практика показала, что при расположении дефекта в средней и нижней третях сегмента целесообразна остеотомия в зоне проксимального метафиза большеберцовой кости (рис. 32.4.17, а). При расположении дефекта в верхней трети голени — в зоне дистального метафиза или диафиза большеберцовой кости (рис. 32.4.17, б).

При величине циркулярного дефекта большеберцовой кости более 8 см в некоторых случаях могут быть выполнены две остеотомии, предпочтительно проксимального отломка.

Практика показала, что остеотомия костных отломков пилой Джильи имеет существенные недостатки. К ним относятся значительная

Рис. 32.4.17. Расположение уровня остеотомии и регенерата

(Р) большеберцовой кости в зависимости от локализации ее дефекта (Д).

а — дефект кости в средней или нижней трети; 6 — дефект кости в верхней трети.

Рис. 32.4.18. Схема кортикотомии большеберцовой кости узким долотом.

дополнительная травма кости в связи с полным пересечением внутрикостных сосудов, а также широкое повреждение надкостницы. Значительно менее травматична остеотомия с помощью узкого (0,5 см) долота, которым пересекают преимущественно кортикальный слой кости. Данную процедуру выполняют из небольшого, до 1 см, разреза. При этом непрерывность некоторых участков надкостницы, а также значительной части внутренних отделов кости сохраняется (рис. 32.4.18). Их окончательную дезинтеграцию осуществляют крайне осторожно и с минимальным смещением костных фраг-

ментов путем воздействия на соответствующие кольца аппарата. Такой подход позволяет сохранить в зоне остеотомии максимальный уровень остеогенетической потенции тканей.

Пластика дефектов кожи. Выбор метода закрытия раны определяется многими факторами. В зависимости от конкретных условий раны закрывают путем наложения вторичных швов, пластики местными тканями или дерматомным лоскутом, а также путем пересадки островковых и свободных комплексов тканей.

В некоторых случаях раны могут быть закрыты методом дермодистракции, когда хирург проводит лигатуры в дермалыюм слое края раны и фиксирует их к специальным выносным планкам или штангам. При достаточной мобильности краев раны и их хорошем кровоснабжении последующее перемещение краев раны навстречу друг другу позволяет быстро сблизить их и в последующем наложить вторичные швы.

Техника дистракционного удлинения отломков большеберцовой кости. Правила ведения больных. 1. Установка колец аппарата должна осуществляться с учетом возможности возникновения во время дистракции следующих типичных деформаций регенерата: в верхней трети большеберцовой кости с образованием между отломками угла, открытого кзади и кнаружи, а в нижней трети — угла, открытого кпереди и кнаружи. Соответственно при значительной величине дефекта большеберцовой кости базовые кольца должны быть установлены так, чтобы после завершения операции костные отломки находились в положении гиперкоррекции потенциально возможной деформации на 5-15°.

2.Возникновение деформации регенерата, превышающей 8—10°, требует коррекции положения костных отломков с помощью шарниров (2 осевых и 2 направляющих). Коррекцию положения фрагментов большеберцовой кости осуществляют со скоростью до 1 мм/сут

в4 приема.

3.Важнейшей задачей хирурга является недопущение в ходе дистракции сдавления мягких тканей спицами. Последнее закономерно приводит к возникновению выраженного болевого синдрома и (если не принять мер) к развитию нагноения. Единственной эффективной лечебной процедурой является своевременное устранение натяжения тканей путем рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки.

Входе лечения эту процедуру можно повторять неоднократно под местной анестезией.

4.Обязательную часть комплексного лечения составляет профилактика развития сгибательных контрактур коленного и подошвенносгибательных контрактур голеностопного суставов (см. раздел 32.4.8).

Методика дистракции. Дистракцию костных фрагментов в зоне остеотомии начинают на 4—6-е сутки после кортикотомии. Режим дис-

Рис. 32.4.19. Использование подстопника для выравнивания длины конечностей в процессе удлинения большеберцовой кости.

тракции на уровне верхней трети большеберцовой кости при формировании первых 3—5 см регенерата должен составлять 1 мм/сут в 4—5 приемов. В дальнейшем темп дистракции регулируют, руководствуясь эмпирически установленным правилом: на рентгенограммах зона «просветления» на участке формирования регенерата (в центральной его части) не должна превышать по протяженности примерно 2 см. В противном случае время минерализации регенерата значительно увеличивается.

В нижней трети большеберцовой кости дистракцию проводят более медленно (по 0,5—0,75 мм/сут в 3—4 приема) в связи со снижением уровня остеогенной регенерации в дистальных отделах голени [1, 3, 4].

Послеоперационный период. На следующие сутки после вмешательства больным разрешают ходить с помощью костылей с дозированной осевой нагрузкой по следующей схеме: в первые 2 нед рекомендуют наступать на оперированную конечность с усилием до 10% от веса тела больного, затем нагрузку увеличивают примерно на 5% от веса каждые 2 нед. Максимальная нагрузка в течение всего срока дистракции составляет, как правило, не более 50% от веса тела. Особое внимание уделяют тому, чтобы во время удлинения конечности ее общая (включая обувь) длина была равной длине противоположной конечности. Это достигается с помощью специальных подстопников, которые изготавливают из плотного пенопласта или

пенополиуретана (рис. 32.4.19). Высота подстопника должна быть равна разнице в длине обеих конечностей. В процессе удлинения конечности высоту подстопника уменьшают.

При обучении больных ходьбе с помощью костылей и трости обращают внимание на правильную установку оперированной конечности и формирование правильного стереотипа ходьбы.

Большинству пациентов в послеоперационном периоде может быть рекомендовано физиотерапевтическое лечение, направленное на снятие отека конечности, уменьшение воспаления тканей и улучшение кровообращения в сегменте.

Перекомпоновки аппарата являются, в сущности, весьма частыми повторными операциями (манипуляциями), в ходе которых осуществляют перепроведение или дополнительное проведение спиц, а также перемонтаж опор и установку шарниров. В зависимости от объема вмешательства его выполняют под местной или общей анестезией. Необходимость перекомпоновок связана прежде всего с тем, что в процессе дистракции и последующей фиксации костных отломков из-за неравномерной тяги мышц и рубцов нередко возникают вторичные деформации оперированного сегмента на уровне контакта отломков и регенерата. Наш опыт лечения этих пациентов показал, что частота перекомпоновок аппаратов возрастает с увеличением дефекта большеберцовой кости и у больных с размерами дефекта более 8 см достигает 4 раз [5].

Влияние различных факторов на динамику формирования регенерата большеберцовой кости. К основным факторам, влияющим на сроки и качество формирования регенерата, а следовательно, и на сроки дистракции и стабилизации отломков большеберцовой кости

ваппарате внешней фиксации, относятся:

—величина циркулярного дефекта большеберцовой кости и длина восстанавливаемого регенерата;

—состояние кожи (раны, рубцы, язвы) в зоне костного дефекта;

—развитие местных, в основном гнойных, осложнений;

—стабильность системы «аппарат — конечность»;

—психологический настрой пациентов на длительное лечение.

Наиболее важным фактором является величина циркулярного дефекта большеберцовой кости.

Чем больше величина дефекта, тем более продолжительно лечение. По данным А.В.Шумило [5], после первых 8 см дистракции костных отломков сроки созревания 1 см регенерата большеберцовой кости и общее время фиксации конечности заметно возрастают (на 25—30 %). В группе больных с

циркулярными дефектами более 8 см среднее время пребывания в аппарате составило около 9 мес —(265±40) дней. У 3 пациентов с дефектами большеберцовой кости в пределах 16—20 см общее время фиксации костных отломков в аппарате достигало 13 мес.

Снятие аппарата внешней фиксации. Вопрос о снятии аппарата возникает лишь после того, как по рентгенограммам можно достаточно уверенно сказать о наступившей консолидации костных отломков и о достаточной степени минерализации костного регенерата. Это, однако, не исключает ошибок, результатами которых являются переломы регенерата и повторные переломы в месте контакта костных отломков.

Основной причиной таких осложнений считают развитие острой «перегрузочной болезни» (патологической функциональной перестройки) большеберцовой кости с ее последующим «усталостным» переломом. В настоящее время выработаны следующие правила снятия аппаратов внешней фиксации, позволяющие сделать процесс изменения нагрузки на большеберцовой кости более безопасным.

1.После принятия решения о снятии аппарата внешней фиксации постепенно, по 1/* оборота (0,25 мм) в сутки, расслабляют штанги аппарата внешней фиксации при сохранении (!) осевой нагрузки на конечность. В результате этого полное снятие напряжения на несущих штангах аппарата достигается обычно в течение 1—2 нед.

2.После полного снятия напряжения на

штангах аппарата пациент в течение еще 2—3 нед ходит с прежней нагрузкой на пострадавшую конечность.

3.После этого срока выполняют контрольную рентгенографию и проводят клиническую пробу прочности регенерата и костной мозоли на уровне контакта отломков. Для этого снимают штанги на уровне костного регенерата

ина уровне контакта костных отломков, после чего осторожно надавливают на голень в сагиттальной и фронтальной плоскостях. При отсутствии болевого синдрома и микроподвижности аппарат снимают.

4.После снятия аппарата внешней фиксации больному разрешают постепенно увеличивать нагрузку на оперированную конечность начиная с 5—10% от веса тела в течение первых 2-3 нед.

развития осложнений, характерных для этого метода. К ним относятся:

—воспаление и нагноение мягких тканей в местах прохождения спиц;

—развитие контрактур коленного и голеностопного суставов;

—деформации костного регенерата;

—длительные отеки голени и стопы;

Знание этиологии и патогенеза этих осложнений позволяет хирургу правильно оценить возможности метода и принять адекватные меры профилактики.

Воспаление (нагноение) мягких тканей в

местах прохождения спиц. Основными причинами развития инфекционных осложнений являются:

—нарушения техники введения спиц и ожог тканей при использовании высокооборотных дрелей;

—проведение и перемещение спиц через рубцово-измененные ткани;

—натяжение тканей на спицах;

—нарушения асептики в послеоперационном периоде;

—нестабильность в системе «аппарат — конечность» [2].

Могут быть выделены две основные группы этиологических факторов: общие и местные (схема 32.4.4).

К общим факторам прежде всего относятся нарушения гуморального и тканевого иммунитета.

Местные причины могут быть разделены на 4 группы, связанные с различными факторами: 1) с операцией; 2) с длительным нахождением спиц в тканях конечности; 3) с ходьбой; 4) с постепенным перемещением фрагментов кости.

32.4.8. ПАТОГЕНЕЗ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ

С ПРИМЕНЕНИЕМ АППАРАТОВ ИЛИЗАРОВА

Виды осложнений. Длительное нахождение спиц аппарата Илизарова в тканях голени и их перемещение при несвободной костной пластике создают объективные условия для

Схема 32.4.4. Основные причинные факторы развития воспалительных осложнений при чрескостном остеосинтезе.

этих контрактур является относительно быстрое восстановление движений в суставе после снятия аппарата.

Контрактуры голеностопного сустава всегда носят комбинированный характер и развиваются у большинства пострадавших (58,1%, по А.В.Шумило). Однако стойкий характер они принимают лишь при расположении циркулярного дефекта или выполнении остеотомии в нижней трети большеберцовой кости, а также при размерах циркулярного дефекта кости более 8 см. Это позволяет утверждать, что в основе развития контрактур коленного и голеностопного суставов лежит несколько процессов (схема 32.4.7).

Механизмы р а з в и т и я к о н т р а к - тур. Исходным звеном в патогенезе контрактур в подавляющем большинстве случаев является блокирование спицами мягкотканных элементов кинематических цепей пострадавшей конечности. При проведении спицы через сухожилие оно блокируется полностью. Мышца

всегда в той или иной степени блокирует сухожилия передней группы мышц либо сами мышцы в их дистальных отделах. Последующее образование рубцовых сращений между элементами кинематической цепи и окружающими тканями (в том числе с костью) происходит в тем большей степени, чем более продолжителен период фиксации конечности в аппарате.

Существенную роль в блокировании движений в голеностопном суставе могут сыграть и такие факторы, как дополнительная длительная фиксация стопы при низких дефектах большеберцовой кости, вовлечение элементов кинематической цепи в воспалительный процесс в очаге остеомиелита и, конечно, их прямое повреждение при первичной травме и последующих хирургических операциях.

Таким образом, нахождение аппарата на голени, во-первых, исходно ограничивает активные и пассивные движения, преимущественно в голеностопном суставе. Тем самым в

кируется частично.

Известно, что наибольшую амплитуду движений при сокращении мышц имеют те их участки, которые расположены на наибольшем удалении от места начала мышцы. Вот почему чем дальше от места начала мышцы проходит спица, в тем большей степени она способна блокировать функцию данной кинематической цепи.

Это объясняет тот хорошо известный факт, что проведение даже значительного количества спиц в верхней трети голени (при более проксимальном расположении дефекта кости) сравнительно редко приводит к образованию стойких тяжелых контрактур голеностопного сустава. Влияние этих же спиц на мягкотканные элементы кинематической цепи, обеспечивающие движения в коленном суставе, сравнительно невелико, так как сухожилия основных источников движения (четырехглавая мышца и мышцы задней группы бедра) остаются практически интактными.

Совсем иная ситуация возникает при расположении дефекта большеберцовой кости и очага остеомиелита в средней и особенно в нижней трети голени. Здесь проведение спиц

неративно-дистрофические изменения, вызываю-

Рис. 32.4.20. Декомпрессия очага воспаления в мягких тканях в зоне проведенной спицы (а) путем рассечения краев отверстия в коже (б).

Стрелки указывают направление распространения воспалительного экссудата.

Схема 32.4.7. Механизмы развития контрактур коленного и голеностопного суставов при длительном использовании аппарата внешней фиксации на голени.

щие со временем ее стойкое сморщивание и формирование контрактуры. Во-вторых, проведенные через ткани сегмента спицы постепенно создают дополнительные точки фиксации мышеч- но-сухожильных цепей и их постепенную блокаду.

Для уменьшения выраженности контрактуры коленного сустава может быть использована специальная съемная приставка на дистальном кольце, которая, используя силу тяжести конечности и скольжение по щиту, способствует разгибанию сегмента. Для удержания стопы в среднем физиологическом положении у всех больных сразу же после операции необходимо использовать подстопники с резиновыми тягами (рис. 32.421).

Практика показала, что при лечении больных с остеомиелитом и значительными циркулярными дефектами большеберцовой кости (8 см и более) образование контрактур голеностопного сустава практически неизбежно. Весь вопрос заключается лишь в том, насколько стойкий характер они имеют и какова будет выраженность стойкой контрактуры после завершения периода реабилитации пациента.

Деформация костного регенерата. По данным АВ.Шумило [5], небольшие деформации регенерата (до 5—10°) возникают практически во всех случаях, если длина регенерата большеберцовой кости превышает 7—8 см. И чем более

Рис. 32.4.21. Внешний вид конечности больного и способ формирования правильной установки конечности в коленном и голеностопном суставах.

Рис. 32.4.22. Возникновение смещающего момента и деформации костного регенерата в сагиттальной плоскости (б) при дистракционном удлинении большеберцовой кости в ее верхней трети (а).

Направление действия сил: FABФ — направление дистракции в АВФ; Fi — направление сокращения четырехглавой мышцы бедра; F2 — направление сокращения мышц, прикрепляющихся к задней поверхности большеберцовой кости, а —угол деформации регенерата.

расположенные вокруг малоберцовой кости. Они удерживают задненаружные и наружные отделы кости (рис. 32.4.23). Смещающий момент в сагиттальной плоскости усиливается действием четырехглавой мышцы бедра.

Значительное давление спиц на губчатую кость нередко приводит к прорезыванию костной ткани, что в сочетании с деформацией спиц проявляется типичным смещением проксимального отломка: с углом, открытым кпереди и кнаружи (рис. 32.4.24). Этот процесс значительно ускоряется при выраженном остеопорозе большеберцовой кости, что, как известно, является частым следствием продолжительного функционального бездействия конечности.

Важно отметить, что деформация костного регенерата возникает прежде всего при его локализации в верхней трети большеберцовой кости, когда проксимальный отломок фиксирован только в одном кольце аппарата. В этом случае при значительной величине дистракции даже три спицы не могут удержать отломок в правильном положении.

С другой стороны, возникновение деформации костного регенерата в нижней трети большеберцовой кости возникает крайне редко и обычно является результатом недостаточного контроля со стороны врача.

Профилактика деформации костного регенерата. Можно выделить следующие основные направления профилактики смещения проксимального отломка большеберцовой кости в аппарате Илизарова:

1)фиксация проксимального отломка в проксимальном кольце не менее чем тремя спицами;

2)проведение спиц и установка проксимального кольца аппарата в положении небольшой гиперкоррекции предполагаемой деформа- ции—под углом в 5—10°, открытым кзади в сагиттальной плоскости, и под углом 5—10°, открытым кнутри, во фронтальной плоскости;

3)создание дополнительных точек фиксации костного отломка; последняя задача может быть решена двумя основными путями:

а) проведением дополнительных спиц с их фиксацией в выносных планках, фиксированных к кольцу;

б) установкой еще одного кольца на проксимальном отломке.

Эти приемы значительно увеличивают надежность фиксации проксимального отломка, однако возможны далеко не всегда и не дают абсолютной гарантии предупреждения деформации регенерата.

В 1989 г. А.В.Шумило предложил использовать технически простой прием, позволяющий более эффективно управлять проксимальным отломком при возникновении его смещения. Он заключается в том, что на передней поверхности проксимального отломка большеберцовой кости на расстоянии 2—4 см дис-

Рис. 32.4.23. Возникновение смещающего момента и деформации костного регенерата во фронтальной плоскости (б) при дистракционном удлинении большеберцовой кости в верхней трети (а).

Направление действия сил: FAB4> — направление дистракции в АВФ; Fi — сдерживающее влияние межкостной перегородки; F2 — сдерживающее влияние плотных тканей и мышц, окружающих малоберцовую кость; а — угол деформации регенерата.

Рис. 32.4.24. Схема действия основных сил при прорезывании спицей костной ткани проксимального отломка большеберцовой кости ( б).

Fi — направление сокращения четырехглавой мышцы бедра; F2 — направление сокращения камбаловидной мышцы; F3 — направление прорезывания костной ткани; а — угол смещения отломка кости на спице.

тальнее кольца в сагиттальной плоскости проводится спереди назад на глубину 1—1,5 см укороченная спица с упором. Эта спица фиксируется к кольцу с помощью выносных планок (рис. 32.4.25). Создаваемая таким образом более жесткая конструкция дополнительно стабилизирует проксимальный фрагмент большеберцовой кости.

Длительные отеки голени и стопы встречаются в 100% случаев и иногда существуют длительно после снятия аппарата (до 6 мес и более). Наиболее часто отеки появляются через 1—2 нед после наложения АВФ и особенно усиливаются при увеличении вертикальной нагрузки на конечность после снятия аппарата.