СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И ЕЕ ИСТОРИЯ

Пластическая и реконструктивная хирур-

шой толщине, отделенный от тела оперативным

гия — это область хирургии, разрабатывающая

путем либо отделившийся вследствие ранения.

оперативные методы лечения больных с дефек-

Этот термин появился у истоков пластиче-

тами тканей, деформациями и нарушениями

ской хирургии, когда стали применять участки

функции различных

частей тела.

тканей вытянутой формы на ножке. В последние

По современным

представлениям, термин

годы его синонимом стало словосочетание

«пластика»

обобщает

название

хирургических

«комплекс тканей», а оба термина стали

методов восстановления формы и(или) функ-

применять более широко независимо от формы

ции отдельных частей тела (органов или

и размеров пересаживаемых участков тканей.

анатомических

структур)

путем

перемещения,

Существенное

отличие

имеет

термин

трансплантации или имплантации замещаю-

«трансплантат» (от лат. transplantatio — пересад-

щих их материалов. В данном случае имеются

ка), которым стали называть участок собствен-

в виду биологические ткани, так как исполь-

ных либо взятых из другого организма тканей,

зование небиологических

материалов принято

п о л н о с т ь ю

(!)

о т д е л е н н ы х

от до-

обозначать

термином

«эндопротезирование».

н о р с к о г о

ложа

с ц е л ь ю пластики .

Пластические операции проводят по поводу

Соответственно лоскуты стали делить на сво-

травм и последствий повреждений, а также при

бодные (трансплантаты) и несвободные (лос-

врожденных деформациях и уродствах, сопро-

куты, не потерявшие связь с донорским ложем).

вождающихся дефектом либо избытком тканей.

Хирургическая

операция,

предусматриваю-

Термин «реконструкция», с одной стороны,

щая использование лоскутов с пластической

является

синонимом

термина «пластика».

целью, получила название «пересадка».

Это —

С другой — он

может

быть

определен как

наиболее общий термин (схема 1.1.2).

изменение

взаимоотношений

анатомических

Пересадку

несвободных лоскутов

в

литера-

нормальной функции и(или) формы, утрачен-

(перемещение), а пересадку свободных комп-

ных в результате травмы или заболевания.

лексов тканей — «трансплантация».

Именно поэтому сочетание этих терминов в

понятии

«пластическая и реконструктивная

хирургия» широко используется в медицинской

практике

и литературе.

Целесообразно уточнить и содержание тер-

минов, используемых для обозначения переса-

женных тканей. В специальной литературе по

пластической хирургии применяют 3 основных

термина: «лоскут», «комплекс тканей», «транс-

плантат» (схема 1.1.1).

Лоскут — это участок тканей, имеющий оп-

Схема 1.1.1. Взаимоотношения терминов, применяемых для

ределенную площадь при относительно неболь-

обозначения пересаженных тканей.

22

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

но

и

разработали

методы

борьбы

с ними.

В сочетании с развитием способов общего и

местного обезболивания, а также анатомии и

гистологии тканей это создало объективную

основу для широкого внедрения методов пла-

стической хирургии в клиническую практику.

В этот период в пластической хирургии

возникают ряд направлений, которые в насто-

Схема 1.1.2. Взаимоотношения терминов, применяемых для

ящее время считаются классическими. Прежде

обозначения операций по использованию лоскутов.

всего

получила

широкое

распространение не-

свободная пластика дефектов тканей кожно-жи-

ровыми лоскутами на питающей ножке (ин-

В связи с тем, что биологическая характе-

дийская пластика, перекрестная пластика и др.),

ристика имеет первостепенное значение, обще-

хотя эти операции и осуществлялись без

принято деление всех свободно пересаживаемых

точного учета особенностей сосудистой анато-

тканей на ауто-, алло- и ксенотрансплантаты

мии

лоскутов.

(соответственно взятые из организма пациента,

Изобретение дерматома [Padgett E., 1930]

умершего человека или животного).

привело к решению значительной части про-

блем, связанных с закрытием обширных ра-

1.2. ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПЛАСТИЧЕСКОЙ

невых поверхностей и оказало огромное вли-

яние на лечение пострадавших с термическими

ХИРУРГИИ

поражениями. Дерматомная

кожная

пластика

История пластической хирургии уходит в

образовала отдельное направление в пластиче-

ской

хирургии.

глубину веков. В ней могут быть выделены 3

Значительные успехи были достигнуты в

условных периода: эмпирический, период фор-

использовании

методов

замещения

дефектов

мирования основ пластической хирургии и

местными тканями с математическим обосно-

современный.

ванием размеров и формы пересаживаемых

Эмпирический период (I а. н. э.—середина

лоскутов [Лимберг

АА.,

1946].

XIX в.). Характеризуется выполнением еди-

Исследование антигенных свойств тканей и

ничными хирургами пластических вмеша-

применение разнообразных способов их кон-

тельств без истинного понимания сущности

сервации привели в сочетании с антибиотико-

происходящих при этом процессов.

терапией к развитию новой области пластиче-

Наиболее распространенными первыми опе-

ской

хирургии — трансплантологии. Особенно

рациями была пластика носа, век и ушной

широкое применение получила пересадка не-

раковины тканями лба, лица и верхней конеч-

кровоснабжаемых костных и сухожильных ауто-

ности. Сведения об этом получены из древних

и аллотрансплантатоз, что значительно расши-

индийских энциклопедий, а затем изложены в

рило

возможности хирургии

конечностей,

трудах крупнейшего врача древнего Рима Celsus

Вершиной пластической хирургии покров-

в I в. н. э.

ных тканей в этот период стало широкое

В XVI в. пластические вмешательства вы-

использование

так

называемого прыгающего

полняли итальянские хирурги Fioravanti и

лоскута, разработанного независимо друг от

J.Tagliacozzi. Перу последнего принадлежит пер-

друга

советским хирургом В. П. Филатовым и

вый трактат по пластической хирургии, издан-

англичанином Н. Gillies в 1917 г. Это позволило

ный в 1597 г. В начале XIX в. пластические

сделать первый значительный шаг к решению

операции начали выполнять в Западной Европе

проблемы закрытия обширных глубоких де-

французские хирурги (Larrey, Velpeau, Labat,

фектов тканей.

Nelaton), немецкие врачи (Graefe, Diffenbach,

Большую роль в развитии пластической

Langenbeck).

хирургии сыграло проведение I Международного

Вполне понятно, что в доантисептическуга

конгресса пластических хирургов в Париже в

эру при отсутствии средств обезболивания и

1933 г. и основание в Бельгии в 1934 г. первого

при упрощенных представлениях об анатомии

международного журнала по пластической хи-

тканей и физиологии кровообращения пласти-

рургии («Revue dc Chirurgie Plastique»). В 1946 г,

ческая хирургия не могла выйти за рамки

вышел в свет первый номер журнала американ-

единичных вмешательств.

ского общества пластических хирургов «Plastic

Период формирования основ пластической

and reconstructive surgery» и было основано

хирургии (середина XIX в.—50-е годы XX в.).

американское общество хирургии кисти.

Во второй половине XIX в., на основании работ

Развитие пластической хирургии кисти в

И.Земмельвейса, Л.Пастера, а затем Н.И.Пи-

значительное степени стимулировалось созда-

рогова, ДжЛистера и их последователей, хи-

нием в 1952 г. в Англии Общества хирургии

рурги не только получили научные представ-

кисти и выпуском специальных журналов («The

ления о природе инфекционных осложнений,

Hand», «J. Hand Surgery»).

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ

25

имеющие сложную форму и возможность

относительно независимого взаимного переме-

щения их частей (см. гл. 3.5, стр. 45).

Примерами осевых артерий промежуточно-

го типа являются подлопаточная артерия,

глубокая артерия плеча, огибающие бедренную

кость сосуды и др. Их перевязка может привести

к снижению кровотока на ограниченном участке

тканей, что при отсутствии дополнительных

повреждений компенсируется за счет соседних

источников питания.

Конечные осевые артерии являются ветвями

промежуточных осевых артерий (или отходят

непосредственно от магистральных стволов) и

снабжают участок тканей, имеющий относи-

тельно независимую сосудистую зону, а часто —

границы и функцию (см. рис. 2.1.1). На осевой

конечной артерии могут быть взяты и переса-

жены отдельная мышца или ее крупная часть

(торакодорсальные сосуды, ягодичные артерии

и др.), кости (питающие артерии), нервы

(артерии седалищного и срединного нервов),

кожно-фасциальные лоскуты (поверхностные

огибающие подвздошную кость сосуды, кожные

ветви перфорирующих артерий на бедре, на-

ружная артерия грудной клетки и мн. др.).

Сегментарные артерии — отходят от

осе-

вых артерий и, как правило, обеспечивают

питание

относительно небольших

участков

тканей, которые, с позиций пластической

Рис. 2.1.1. Схематическое изображение артериального сосу-

хирургии, имеют меньшее практическое значение

дистого дерева.

(рис. 2.1.2).

Виды осевых артерий: 1 — магистральная; 2 — промежуточная; 3 —

При отсутствии доминирующего артериаль-

ного источника питания лоскуты с сегментар-

голени, временная гетеропическая реплантация

ным типом питания снабжаются несколькими

мелкими

(сегментарными)

артериями,

что

конечности, закрытие участком

отчлененной

исключает их пересадку в свободном или

конечности обширной раневой поверхности и

островковом вариантах.

др.). При перевязке магистральной артерии

Валено отметить (и это будет подчеркнуто

существенно уменьшается, а иногда даже пре-

неоднократно), что деление сосудов (типов

кращается прохождение крови на периферию,

кровоснабжения тканей) на осевые и сегмен-

что может привести к декомпенсированной

тарные — весьма условно и имеет прежде всего

ишемии обширного участка тканей, а иногда

прикладное значение. С теоретической же точки

и целой конечности. Тем не менее во многих

зрения, артерия любого размера является

случаях некоторые из магистральных артерий

сосудистой осью для соответствующего по

могут быть использованы в качестве сосудистой

размерам и топографии участка тканей. По-

ножки, если их перевязка (по данным специ-

этому любая артерия может быть признана

ального исследования) не сопровождается опас-

осевой или сегментарной в зависимости от

ным снижением кровотока на периферии.

варианта выделения комплекса тканей (см рис.

Наиболее часто — это

сосудистые

пучки пред-

2.1.2, б).

плечья, голени, стопы и кисти.

Однако на практике хирурги используют

Промежуточные осевые артерии являются

лишь достаточно большие участки тканей,

крупными ветвями магистральных сосудов (см.

причем на относительно крупных сосудах

рис. 2.1.1) и обеспечивают питание двух и

(диаметр 0,8—1 мм и более), которые и

более сравнительно

крупных анатомических

являются осевыми для конкретного лоскута.

структур (участков тканей), имеющих относи-

Их сохранение (или наложение микрососуди-

тельно независимые сосудистые зоны, границы,

стого шва) определяет успех пересадки.

а часто и функцию (мышцы, кости, участки

С другой стороны, любой участок тканей

покровных тканей).

конечности, снабжаемый осевой артерией, име-

На осевых артериях промежуточного типа,

ет дополнительные

сегментарные

источники

так же как и на магистральных сосудах, можно

питания, и разделение этих понятий в каждом

выделить и пересадить поликомплексы тканей,

конкретном случае

имеет

важное

прикладное