УКЛАДКИ

Специальные проекции и анатомические взаимосвязи

Анатомические структуры черепа на рентгенограммах проеци­ руются друг на друга. Например, изображение плотных внут­ ренних костных структур черепа накладывается на изображе­ ние тонких костей лицевого черепа на стандартной задней или передней проекции. Поэтому при рентгенографии черепа ис­ пользуются очень специфические углы наклона ЦЛ и укладки головы, как показано ниже.

ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ ЧЕРЕПА

Передняя проекция черепа (рис. 12-36) получена без накло­ на ЦЛ, при расположении глазнично-ушной линии (пунктир­ ная линия на рис. 12-35), перпендикулярно плоскости кассеты. Следовательно, центральный луч параллелен глазнично-ушной линии. При такой укладке каменистые пирамиды проецируются прямо на глазницы. На обоих изображениях (рис. 12-35 и 12-36) проведена линия через крышу глазниц и через каменистые гребни. Детали костей лицевого черепа не видны на рентгеног­ рамме из-за наложения на глазницы изображения каменистых пирамид. Поэтому при такой укладке головы передняя проек­ ция с перпендикулярным центральным лучом имеет ограничен­ ные возможности для визуализации костей лицевого черепа.

ТЕМЕННО-АКАНТИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ (ПО УОТЕРСУ)

Для визуализации костей лицевой части черепа необходимо отвести изображения каменистых пирамид от лицевых костей. Это можно сделать или с помощью наклона ЦЛ, или разгиба­ ния шеи. На рентгенограммах справа (рис. 12-37 и 12-38) по­ казан результат. Подбородок пациента поднят таким образом,

чтобы каменистые пирамиды проецировались сразу ниже вер­ хнечелюстных пазух. Центральный луч параллелен подборо­ дочно-ушной линии (ПУЛ). Рентгенограмма справа (по Уотерсу, рис. 12-38), при правильно выполненной укладке, описание ко­ торой будет приведено далее в настоящей главе, демонстриру­ ет каменистые пирамиды (см. стрелки), спроецированные ниже верхних челюстей и верхнечелюстных пазух. Таким образом, за исключением нижней челюсти, кости лицевого черепа проеци­

руются выше плотных каменистых пирамид, и изображения последних не налагаются на кости лицевого черепа.

Укладки — общие положения

ВЕРТИКАЛЬНОЕ И ГОРИЗОНТАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЯ

(рис. 12-39 и 12-40)

Общие положения, касающиеся укладки костей лицевого чере­ па, те же, что и для костей мозгового черепа, как было описано в предыдущей главе.

Если позволяет состояние пациента, проекции костей лице­ вого черепа выполняются в вертикальном положении. Обычно используют вертикальную стойку снимков с отсеивающим рас­ тром. Часто для точной укладки черепа (особенно у тучных па­ циентов и гиперстеников) легче поставить пациента вертикаль­ но, чтобы подогнать различные плоскости и линии укладки. Кроме того, при вертикальном положении лучше видны уровни жидкости в пазухах или других полостях черепа, которые могут являться показателями патологических состояний.

Пациенты с травмой обычно находятся в горизонтальном по­ ложении (лежа на спине). Большинство проекций костей лице­ вого черепа можно выполнять, не двигая пациента, путем изме­ нения углов наклона ЦЛ и/или подбора правильного расположе­ ния кассеты, как это описано в главе 19.

Глазнично-ушная линия

имного положения костей — ЦЛ парал­ лелен глазнично-ушной линии

Рис. 12-37. Рентгенограмма черепа в бо­ Рис. 12-38. Рентгеноковой проекции для сравнения взаимного грамма черепа — лицевые положения костей — ЦЛ параллелен подкости — в теменно-акан-

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ

Общение. Чтобы создать атмосферу доверия и сотрудничес­ тва, необходимо понятное объяснение процедуры ребенку и лицу, его сопровождающему. Для поддержания такой атмос­ феры эффективны приемы для отвлечения внимания ребенка (использование игрушек, других предметов).

Фиксация. Дети (в зависимости от возраста и состояния здо­ ровья) часто не могут долго находиться в требуемом положе­ нии. Чтобы не было необходимости держать ребенка, рекомен­ дуется использовать фиксирующие средства, снижая, таким об­ разом, дозу облучения. (В главе 20 приводится подробное опи­ сание фиксирующих средств.) Если ребенка нужно держать, то тот, кто это делает, один из родителей или сопровождающий ребенка взрослый должен надеть рентгенозащитный фартук и/или перчатки. Если ребенка сопровождает женщина, должна быть полная уверенность в том, что она не беременна.

Технические условия исследования непостоянны, так как все дети разного роста и с разной патологией. Рекомендует­ ся использовать самое короткое время экспозиции (и высокое значение мА), чтобы уменьшить влияние возможных движений ребенка.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИ

Общение и комфорт. Утрата чувствительности (например, слабое зрение, плохой слух), связанные с возрастом, приводит к тому, что пожилым пациентам требуется дополнительная по­ мощь, им нужно уделять больше времени и обращаться с ними терпеливо, прежде чем выполнить требуемую укладку для рен­ тгенографии черепа.

Если обследование выполняют для пациента в горизонталь­ ной укладке, нужно соблюдать осторожность ввиду возможно­ го падения пациента с рентгенографического стола. Для обес­ печения удобства пациента на стол кладут рентгенопрозрачный матрас или подушку, а дополнительные одеяла обеспечат паци­ енту тепло. Чтобы пациенту было удобно и он чувствовал себя защищенным, уделяйте ему достаточно внимания.

Если позволяет состояние пациента, вертикальная укладка (сидя) у вертикальной стойки снимков более предпочтительна, особенно если у пациента выраженный кифоз. Для пожилых пациентов с ограничением в подвижности часто показана ла­ терография.

Технические условия исследования. Ввиду высокой вероят­ ности остеопороза обычно для пожилых пациентов требуется уменьшить мА, если используется ручной выбор параметров эк­ спозиции (чтобы добиться видимого эффекта на изображении, минимальный процент уменьшения составляет 25-30%).

У более пожилых пациентов могут быть тремор или неустой­ чивость; рекомендуется использовать самую короткую экспози­ цию (при высоких значениях мА) для уменьшения динамической нерезкости.

Альтернативные методы исследования

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

Компьютерная томография позволяет выполнять изображения поперечных срезов костей лицевого черепа, глазниц, нижней

челюсти и височно-нижнечелюстного сустава с аксиальной, са­ гиттальной или корональной плоскостях. Изображения, полу­ ченные с помощью КТ, дают полную оценку этих структур, так как она визуализирует детали как черепа, так и прилегающих мягких тканей.

Трехмерное воссоздание срезов часто полезно, когда необхо­ дима пластика лица.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

Польза магнитно-резонансной томографии при оценке состо­ яния костей не столь велика, как при диагностике мягких тка­ ней.

МРТ используют при синдроме височно-нижнечелюстного сустава для диагностики возможного повреждения суставного диска в ямке сустава (см показания на следующей странице).

РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ

Методы радионуклидной диагностики являются высокочувс­ твительным способом оценки состояния костей, в частности, для обнаружения остеомиелита и скрытых переломов, которые нельзя иногда визуализировать на рентгенограммах.

Клинические показания

Из-за увеличения использования КТ и/или МРТ уменьшилось число показаний для рентгенографии костей лица/носа, глаз­ ниц, скул, нижней челюсти и височно-нижнечелюстного суста­ ва. Однако в небольших больницах, клиниках, а также в сель­ ских больницах по-прежнему выполняют эти исследования.

Перечислим некоторые общие клинические показания для рентгенографии костей черепа.

Перелом — нарушение целостности кости, вызванное направ­ ленным или ненаправленным силовым воздействием. Приве­ дем несколько примеров особых переломов, затрагивающих кости лицевого черепа.

Рефлюкс перелом — перелом дна глазницы в результате давления на глазное яблоко силы, которое было передано на дно глазницы. При разрыве дна глазницы нижняя пря­ мая мышца глаза через место перелома попадает в верхне­ челюстную пазуху, вызывая диплопию (удвоение зритель­ ных образов).

Рис. 12-41. Рефлюкс-перелом

Тройной перелом — перелом, вызванный ударом в щеку, в ре­ зультате которого возникает перелом скуловой кости в трех местах — глазничного отростка, верхнечелюстного отростка и скуловой дуги (свободно плавающая скуловая кость).

Перелом Лефора 1 типа — это двухсторонний горизонталь­ ный перелом верхней челюсти с подвижностью отделивше­ гося фрагмента.

Перелом по противоудару — повреждение/перелом, про­ изошедший в месте, противоположном приложению силы. Например, удар в нижнюю челюсть с одной стороны приво­ дит к перелому на противоположной стороне.

Инородное тело в глазу — металлические или другие фраг­ менты в глазу, что довольно часто случается с персоналом на промышленном производстве. Для обнаружения инородного металлического объекта используют простую рентгенограмму, но по снимку невозможно диагностировать повреждение тка­ ней, вызванное попаданием этого объекта в глаз.

Опрос пациента перед началом МРТ должен выявить исто­ рию попадания инородного тела в глаз. Поскольку магнитное поле может вызвать смещение металлического объекта с до­ полнительным повреждением мягких тканей глаза (вплоть до слепоты, если поврежден зрительный нерв), то до начала МРТ делают рентгенограмму, чтобы исключить наличие металличес­ ких объектов.

Остеомиелит — местное инфицирование кости/костного мозга. Инфекцию могут вызвать бактерии от проникающей травмы или осложнения, возникшие после операции или в ре­ зультате перелома. Также инфекция может распространиться кровотоком из отдаленного очага.

1

2

Скуловая кость

3

Рис. 12-42. Тройной перелом

Новообразование - это опухоль, которая может возникнуть в костных структурах лица.

Синдром височно-нижнечелюстного сустава - термин, ис­ пользуемый для описания группы симптомов, включающих боль и щелканье в суставе, являющиеся показателями дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Состояние может быть вы­ звано аномалией прикуса, стрессом, мышечным спазмом или воспалением.

Результаты опроса по США и Канаде

Отношение к рутинным проекциям (основным и специальным) для исследования костей лицевого черепа практически одина­ ково по всем регионам США. Показатели по этим основным проекциям согласуются в той или иной степени между США и Канадой, за исключением тех, которые указаны в таблице справа.

Основные и специальные проекции

На последующих страницах будут продемонстрированы и опи­ саны некоторые основные и специальные проекции или укладки для исследований костей лицевого черепа.

ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ

Основные проекции, также иногда именуемые рутинными или обычными, — это те проекции или укладки, которые чаще всего используют при работе с пациентами, с которыми можно нала­ дить контакт во время выполнения исследования.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ

Специальные проекции чаще всего используются как дополни­ тельные для лучшего отображения определенных патологичес­ ких состояний или особых частей тела.

Kости лицевого черепа (глазницы)

ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ

•Боковая, 394

•Tеменно-акантиальная (по Уотерсу), 395

•Передняя (по Kолдвелу), 396

СПЕЦИАЛЬНЫЕ

ПРОЕКЦИИ

• Mодифицированная теменно-акантиальная (по Уотерсу, модифицированная), 397

Зрительное отверстие

ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ

•Теменно-орбитальная

(по Резе), 403

•Теменно-акантиальная (по Уотерсу), 405

СПЕЦИАЛЬНЫЕ

ПРОЕКЦИИ

• Модифицированные теменно-акантиальная (по Уотерсу, модифицированная), 397

Выявляемая патология

Демонстрируются переломы и неоплас­ тические/воспалительные процессы кос­ тей лицевого черепа, глазниц и нижнем челюсти.

Стандартное исследование лицевых костей обычно включает только одну боковую проекцию, тогда как стандартное иссле­ дование черепа может включать одновременно как правую, так и левую проекции.

мкГр

Укладка пациента. Пациент должен снять с головы все пред­ меты из металла, пластика. Укладка — вертикальная или прона­ ционная (лежа на животе).

Укладка снимаемой области

•Голова прижата боковой стороной к поверхности стола или вертикальной стойке снимков, при этом ближе всего к кассе­ те расположена область интереса.

•Голова должна находиться в истинно боковой укладке, а тело наклонено так, как удобно пациенту. (Для исключения ротации пальпируйте расположенный сзади наружный затылочный вы­ ступ и назион или глабеллу впереди, они должны располагаться на одинаковом расстоянии от поверхности стола.) Если необхо­ димо, подложите под подбородок пациента опору.

•Срединная сагиттальная плоскость выравнивается параллель­ но кассете.

•Межзрачковая линия выравнивается перпендикулярно кассете.

•Подбородок должен быть поднят таким образом, чтобы под­ глазнично-ушная линия была перпендикулярна переднему краю кассеты (при установке в кассетоприемник передний край кассеты — это край, ближний к рентгенолаборанту).

Центральный луч

•ЦЛ выравнивается перпендикулярно плоскости кассеты.

•ЦЛ направлен на скулу (посредине между внешним углом глаза и НСО).

•ЦЛ направлен на центр кассеты.

•Минимальное РИП составляет 100 см.

Диафрагмирование по всем четырем сторонам в пределах 2,5 см снаружи от костей лицевого черепа.

Критерии оценки рентгенограммы

Видимые анатомические структуры. • Наложенное друг на друга изображение костей лицевого черепа, большие кры­ лья клиновидной кости, дно глазниц, турецкое седло, скула и нижняя челюсть.

Укладка. • При точной боковой укладке отсутствие рота­ ции определяется по наложению ветвей нижней челюсти, а отсутствие наклона — по наложению изображений крыши глазниц и больших крыльев клиновидной кости.

Диафрагмирование и ЦЛ. • Наложенные друг на друга скуловые кости должны быть в центре изображения, при этом в поле диафрагмирования включаются наружные слухо­ вые отверстия и дно глазниц.

Параметры экспозиции. • Для визуализации верхнече­ люстной области необходимы достаточный контраст и плот­ ность. • На отсутствие движения указывают резкие контуры костей на снимке.

Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на время вы­ полнение снимка.

Примечание: для того чтобы межзрачковая линия была перпендикулярна поверхности стола, для укладки пациентов с большой грудной клеткой при необходимости используйте рентгенопрозрачную подушку под голову.

• Размер кассеты — 24 х 30 см, расположе­

ние продольное

или 18 x 24 см. 30 (24)

•Подвижный или неподвижный растр.

•70 - 80 кВ.

мкГр

Укладка пациента. Пациент должен снять с головы все пред­ меты из металла, пластика. Укладка вертикальная или пронаци­ онная (лежа на животе). Если позволяет состояние пациента, то пронационная укладка предпочтительнее.

Укладка снимаемой области

•Шея разогнута, подбородок прижат к поверхности стола/кас­ сеты.

•Голова выравнивается таким образом, чтобы подбородоч­ но-ушная линия была перпендикулярна плоскости кассеты.

Глазнично-ушная линия образует с поверхностью стола/кас­ сеты угол в 37°.

•Срединная сагиттальная плоскость перпендикулярна сред­ ней линии растра кассеты или поверхности стола, т. е., нет ротации и/или наклона головы. (Один из способов проверить наличие ротации — это одновременная пальпация сосцевид­ ных отростков с каждой стороны и боковых краев глазниц большим и указательным пальцами — эти точки должны быть равноудалены от поверхности стола.)

Центральный луч

•ЦЛ выравнивается перпендикулярно кассете, так чтобы он выходил через акатион.

•ЦЛ направлен на центр кассеты.

•Минимальное РИП составляет 100 см.

Диафрагмирование к наружным контурам черепа с четырех сторон.

Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на время вы­ полнения снимка.

Критерии оценки рентгенограммы

Видимые анатомические структуры. • Подглазничный край, верхние челюсти, носовая перегородка, скуловые кости, скуловые дуги и передняя носовая ость.

Укладка. • При правильном разгибании шеи каменистые гребни видны непосредственно под верхнечелюстными па­ зухами. • Об отсутствии ротации свидетельствует равное

Диафрагмирование и ЦЛ. • На снимке должен быть изоб­ ражен весь череп, при этом акантион расположен в центре.

• Границы области диафрагмирования расположены вдоль внешних краев черепа.

Параметры экспозиции. • Для визуализации верхнече­ люстной области необходимы достаточный контраст и плот­ ность снимка. • На отсутствие движения указывают резкие контуры костей на снимке.

Вертикальная укладка

ЦЛ

Рис. 12-46. Теменно-акантиальная проекция (по Уотерсу) — подборо­ дочно-ушная линия перпендикулярна плоскости кассеты (угол глаз­ нично-ушной линии составляет 37°)

Рис. 12-47. Рентгенограмма костей лицевого черепа в теменно-акан­ тиальной проекции

Подглазничный

Рис. 12-48. Анатомическая схема костей лицевого черепа в теменноакантиальной проекции

Выявляемая патология

Укладка пациента. Пациент должен снять с головы все пред­ меты из металла, пластика. Укладка вертикальная или пронаци­ онная (лежа на животе). Если позволяет состояние пациента, то пронационная укладка предпочтительнее.

Укладка снимаемой области

•Нос и лоб пациента прижаты к поверхности стола.

•Подбородок должен быть убран внутрь так, чтобы глазнич­ но-ушная линия была перпендикулярна кассете.

•Срединная сагиттальная плоскость выравнивается перпен­ дикулярно средней линии растра кассеты или поверхности стола. Ротация или наклон головы отсутствует.

Центральный луч

•Угол наклона ЦЛ составляет 15° в каудальном направлении,

так, чтобы ЦЛ вышел через назион (см. примечание).

•ЦЛ направлен на центр кассеты.

•Минимальное РИП составляет 100 см.

Диафрагмирование по границам лицевых костей черепа с че­ тырех сторон.

Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на время вы­ полнения снимка.

Примечание: если областью интереса является дно глазниц, используйте угол наклона ЦЛ - 30° в каудальном направлении для проецирования каменистых гребней ниже подглазнично­ го края.

Рис. 12-49. Передняя аксиальная проекция по Колдвелу — подборо­ дочно-ушная линия перпендикулярна плоскости кассеты, угол наклона ЦЛ составляет 15° в каудальном направлении

Рис. 12-50. Рентгенограмма костей лицевого черепа р передней аксиальной проекции по Колдвелу — ЦЛ 15°

Критерии оценки рентгенограммы

Видимые анатомические структуры. • Край глазниц, вер­ хние челюсти, носовая перегородка, скуловые кости и пере­ дняя носовая ость.

Укладка. • На правильность укладки пациента/угла ЦЛ ука­ зывают каменистые гребни, проецируемые в нижнюю треть глазниц, при этом угол наклона ЦЛ в каудальном направле­ нии составляет 15°. Если областью интереса является дно глазниц, угол в 30° каудально проецирует каменистые греб­ ни ниже подглазничных краев глазниц. • Об отсутствии ро­ тации черепа свидетельствует равное расстояние от средин­ ной сагиттальной плоскости (проходит по петушиному греб­ ню) до внешнего края глазницы с каждой стороны; верхние глазничные щели симметричны.

Диафрагмирование и ЦЛ. • В центре изображения нахо­ дится подглазничный край. • Область диафрагмирования включает весь глазничный край и верхние челюсти.

Параметры экспозиции. • Для визуализации верхнече­ люстной области и глазничного дна необходимы достаточ­ ный контраст и плотность снимка. • На отсутствие движения указывают резкие контуры костей на снимке.

Лобная

пазуха

Петушиный гребень

Верхняя глазнич­ ная щель

Каме­ нистый гребень

Дно глазницы

Верхне­ челюст­

ная

пазуха

Костная носовая

перегородка

Передняя носовая ость

Рис. 12-51. Анатомическая схема костей лицевого черепа в передней аксиальной проекции по Колдвелу — ЦЛ 15°

мкГp

Укладка пациента. Пациент должен снять с головы все пред­ меты из металла, пластика. Укладка вертикальная или пронаци­ онная (лежа на животе). Если позволяет состояние пациента, то пронационная укладка предпочтительнее.

Укладка снимаемой области

•Шея согнута, подбородок и нос пациента прижаты к повер­ хности стола.

•Голова находится в таком положении, чтобы губно-ушная линия была перпендикулярна; глазнично-ушная линия обра­ зует с кассетой угол в 55°.

•Срединная сагиттальная плоскость выравнивается перпенди­ кулярно средней линии растра или поверхности стола/отсеи­ вающего растра. Ротация или наклон головы отсутствует.

Центральный луч

•ЦЛ направлен перпендикулярно плоскости кассеты так,

чтобы ЦЛ вышел через акантион.

•ЦЛ направлен на центр кассеты.

•Минимальное РИП составляет 100 см.

Диафрагмирование. Границы области диафрагмирования должны быть удалены от костей лицевого черепа не более чем на 2,5 см.

Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на время вы­ полнения снимка.

Критерии оценки рентгенограммы

Видимые анатомические структуры. • Эта проекция ви­ зуализирует дно глазниц, а также дает менее искаженное изображение края глазниц, нежели теменно-акантиальная проекция (по Уотерсу).

Укладка. • На правильность укладки пациента/угол ЦЛ ука­ зывают каменистые гребни, проецируемые в нижнюю поло­ вину верхнечелюстных пазух, ниже подглазничного края. • Об отсутствии ротации черепа свидетельствует равное рас­ стояние от срединной сагиттальной плоскости (проходит по костной перегородке носа) до внешнего края глазницы с каж­ дой стороны.

Диафрагмирование и ЦЛ. • В центре изображения долж­ ны находиться подглазничные края. • Область диафрагми­ рования должна включать весь глазничный край и верхнече­ люстные кости.

Параметры экспозиции. • Для визуализации глазничного дна необходимы достаточный контраст и плотность снимка.

• На отсутствии движения указывают резкие контуры кос­ тей на снимке.

Рис. 12-52. Модифицированная теменно-акантиальная проекция (по Уотерсу) — губно-ушная линия перпендикулярна плоскости кассеты (угол глазнично-ушной линии составляет 55°)

Рис. 12-53. Рентгенограмма костей лицевого черепа в модифициро­ ванной теменно-акантиальной проекции (по Уотерсу)

Костная

носовая

перегородка

Подглаз­ ничный край

Рис. 12-54. Анатомическая схема костей лицевого черепа в модифи­ цированной теменно-акантиальной проекции по Уотерсу)