Клинические показания

Наиболее частые клинические показания для рентгенологичес­ кого исследования мочевыделительного тракта.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы —

связанное с возрастом увеличение предстательной железы, как правило, начинающееся на пятом десятке лет жизни. Хотя это и доброкачественное новообразование, оно может вы­ звать компрессию уретры или ее закупорку. Последняя часто является причиной болезненных и частых мочеиспусканий и может привести к везикоуретериальному рефлюксу.

Вертикальная проекция, выполненная после опорожнения во время BBУ или цистографии, показывает дефект у ос­ нования мочевого пузыря — доброкачественную гипер­ плазию предстательной железы. Дно мочевого пузыря приподнято, имеет зазубрины.

Камни в мочевом пузыре встречаются не так часто, как камни в почках, но могут вырастать достаточно большими (рис. 17-51) и могут быть рентгенопрозрачными или рентгенопог­ лощающими. Рентгенопрозрачные камни — это чаще всего камни мочевой кислоты. Наличие камней в мочевом пузыре может затруднять мочевыделение.

Рак мочевою пузыря — опухоль, встречающаяся в три раза чаще у мужчин, чем у женщин. Опухоль часто диагностирует­ ся после 50 лет. Симптомы рака мочевого пузыря: гематурия и частое мочеиспускание. Зачастую опухоль представляет собой твердую или сосочковую массу и инфильтрирует сли­ зистую. Цистография, и особенно КТ и МРТ, позволяет опре­ делить стадию опухоли и количество пораженной ткани.

Врожденные аномалии — врожденные поражения анатомичес­ ких структур.

•Удвоение мочеточника и почечной лоханки состоит в нали­ чии двух мочеточников и/или почечных лоханок. Это наибо­ лее часто встречающийся вид врожденной аномалии моче­ выделительной системы. Как правило, подобная аномалия не представляет угрозы для здоровья пациента. Подтверждает это состояние ВВУ.

•Эктопическая почка — врожденное смещение почки: нор­ мально функционирующая почка располагается не на обыч­ ном месте, а в тазу. Такая почка имеет более короткий, чем обычно, мочеточник. Хотя подобное состояние не представ­ ляет угрозы для здоровья, оно может мешать процессу родов у женщин.

•Подковообразная почка представляет собой слияние обеих почек во время развития плода. Примерно в 95% случаев со­ единяются нижние полюса почек. Подобное слияние обычно не влияет на функцию почки. Из-за слияния нижних полюсов почки не поднимаются до своего нормального положения в брюшной полости и обычно расположены в нижней части брюшной полости или верхней части тазовой полости.

•Мальротация — это аномальный поворот почки, о чем свиде­ тельствует повернутая кпереди или кзади почечная лоханка. Можно увидеть, что уретеро-лоханочное соединение нахо­ дится латерально oт почки. Как правило, мальротация не вы­ зывает у пациента больших проблем.

Цистит — воспаление мочевого пузыря, вызванное бактери­ альной или грибковой инфекцией. Чаще всего наблюдается у женщин вследствие более короткой уретры, облегчающей обратное прохождение бактерий в мочевой пузырь.

Наличие инфекции подтверждают лабораторные анализы. Цистография может продемонстрировать признаки цистита в виде отека слизистой.

Рис. 17-51. Большой камень в мочевом пузыре

Рис. 17-52. Двухстороннее удвоение почечные лоханки и мочеточ­ ники

Гломерулонефрит (известен также как брайтова болезнь) — воспаление клубочково-капиллярных петель почек. (Нефрит обозначает воспаление нефрона.)

Проходит в острой, подострой и хронической формах. При

остром гломерулонефрите ВВУ показывает увеличенную

почку с уменьшенной концентрацией контрастного вещес­ тва в собирательной системе. В качестве метода исследо­ вания можно выбрать ультразвук, который в остром состо­ янии выявляет увеличенную эхопрозрачную почку.

При хроническом состоянии ультразвук демонстрирует уменьшенную почку, что вызвано фиброзом и разруше­ нием коркового вещества почки из-за длительного воспа­ лительного процесса. Таким образом, хронические формы заболевания приводят к тому, что почка уменьшает­

ся в размерах, а почечные чашки становятся округлой формы. Подобное состояние является наиболее частой причиной недоразвития почек в молодом возрасте. Для этого состояния свойственна гипертензия с увеличенным количеством альбумина и уровня креатина в моче.

Можно использовать радионуклидные методы для демонстра­ ции функциональных изменений внутри нефрона вследс­ твие инфекции или ограничения кровотока по капиллярам.

Поликистозная болезнь почек — характеризуется наличием множественных кист, диффузно расположенных в обеих поч­ ках. Это заболевание — самая частая причина увеличения почек. Болезнь может быть или врожденной, или обуслов­ ленной генетическими причинами, в зависимости от типа по­ ликистозной болезни. Подобные кисты могут изменять вне­ шний вид почки, а также сказаться на почечной функции. В некоторых случаях кисты могут быть также и в печени.

Внешне поликистозная почка похожа на гроздь винограда. Существуют три основных типа поликистозной болезни: у младенцев, детей и взрослых. (Описание разновиднос­ ти болезни, встречающейся у младенцев и детей, дано в Главе 20.)

•Поликистозная болезнь почек у взрослых. Этот вид врожден­ ного заболевания; и хотя оно уже присутствует при рождении, симптомы его проявляются только во взрослом состоянии.

Симптомы: почечная гипертензия, протеинурия и признаки хронической почечной недостаточности. Если происходит разрыв кисты в почечную чашку, может возникнуть гема­ турия. Непрямые признаки кист может обнаружить не­ фрография или нефротомография, выполненная во время ВВУ, КТ с высоким разрешением, а также ультразвук пре­

красно показывают рентгенопрозрачные кисты в почках. Почечные камни представляют собой отложение солей каль­ ция, возникающее в просветах мочевыделительного тракта. Почечные камни часто ведут к почечной закупорке. Отложе­

ние солей может происходить и в паренхиме почки.

Причины образования камней остаются неясными. Исследо­ вания показывают, что камни чаще образуются у пациентов с очень низкой кислотностью мочи (pH 5-6) и повышенным содержанием кальция в моче. Состояния, ведущие к повы­ шению содержания кальция в моче: гиперпаратиреоидизм, костное метастазирование и множественная миелома. Риск образования почечных камней увеличивается при аномаль­ ном потреблении кальция.

Хотя почечную закупорку можно обнаружить с помощью ВВУ, золотым стандартом для обнаружения камней ста­ новится КТ мочевыделительного тракта.

• Коралловидный камень — большой камень, который, вырас­ тая, полностью заполняет почечную лоханку, блокируя отток мочи.

Рис. 17-53. Небольшой камень треугольной формы в дистальном отделе левого мочеточника, блокирующий ток мочи и контрастного вещества (стрелка)

Рис. 17-54. Необычно большой камень в правом мочеточнике (стрелка)

Рис. 17-55. Коралловидным камень в левой почке (стрелка)

Почечноклеточный рак (гипернефрома) — наиболее часто встречающийся вид злокачественной опухоли почки. В три раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Симптомы: боль в боку и гематурия. Сама опухоль обычно представляет собой большую неровную массу с некрозом и кровоизлияни­ ями во внутренних областях.

ВВУ демонстрирует пониженное выделение контрастного вещества вследствие наличия опухоли, но ультразвук и КТ показывают степень поражения опухолью и ее влияние на окружающие ткани.

Гидронефроз — расширение почечных лоханок и чашек в ре­ зультате закупорки мочеточников или почечной лоханки. Может наблюдаться в обеих почках беременной женщины, если плод давит на мочеточники. Другие более частые причи­ ны заболевания: камни в почечной лоханке или мочеточнике, опухоли, врожденные аномалии (рис. 17-57).

Пиелонефрит представляет собой воспаление почки и почеч­ ной лоханки, вызванное пиогенными (гной образующими) бактериями. Воспалительный процесс в первую очередь по­ ражает интерстициальную ткань между канальцами, тогда как гломерулонефрит, о котором говорилось ранее, поражает клубочки и сами канальцы.

При остром пиелонефрите ВВУ ничем не отличается от нормы, а при хроническом пиелонефрите отличительным признаком на урограмме являются неровные, закруглен­ ные чашки с атрофированной и истонченной почечной паренхимой.

Почечная гипертензия. Повышенное кровяное давление в по­ чечной артерии вызвано атеросклерозом. Гипертензия при этом вызвана повышенным выделением ренина, что приводит

кизбыточному сокращению кровеносных сосудов.

Тяжелая форма гипертензии приводит к очаговому некрозу почечной паренхимы и уменьшению почки, к отсроченно­ му выделению и избыточном концентрации контрастного вещества. Диабет в сочетании с почечной гипертензией усиливает вред, наносимый почке.

Часто почечная гипертензия требует изменения обычной процедуры ВВУ. Снимки необходимо выполнять через более короткие промежутки времени, (ВВУ-исследование

при гипертензии, часто заменяемое альтернативными спо­ собами исследования, будет подробно описано в одном из последующих разделов настоящей главы.)

Почечная обструкция (закупорка) может быть вызвана некро­ тическими массами, почечным камнем, тромбом или травмой. Почечная закупорка, независимо от причины возникновения, может привести к повреждению почки. Чем дольше длится закупорка, тем больше вероятность возникновения функцио­ нальных нарушений.

•Острая закупорка. При ВВУ на нефрограмме отмечается по­ ниженная перфузия контрастного вещества через почку. За­ держка контрастирования собирающей системы — другой признак острой закупорки. Могут пройти часы, прежде чем контрастное вещество можно будет увидеть в собирающей системе. При подобной отсрочке может потребоваться вы­ полнение дополнительных снимков через несколько часов после инъекции.

•Хроническая или частичная закупорка. Во время ВВУ соби­

рающая система может контрастировать, но чашки могут быть увеличены с признаками гидронефроза.

Пузырно-прямокишечный (пузырно-ободочный) свищ — па­ тологическое отверстие между мочевым пузырем и прямой

Рис. 17-56. Рак предстательной железы с метастазами в таз и позво­ ночник

лоханка

Камни

Рис. 17-57. ВВУ через час после введения контрастного вещества свидетельствует о выраженном гидронефрозе, вызванном камнями

вправой почке

кишкой или ободочной кишкой. Подобное состояние может быть вызвано травмой или опухолью, а может быть и врож­ денным дефектом.

Причиной примерно 60% свищей является дивертикулез. Другие 20% возникают как осложнение карциномы, ко­ лита и травмы. Симптомами свища являются пневматурия и фекалурия.

Хотя для определения наличия свища выполняют бариевую клизму и цистограмму, они визуализируют свищ пример­ но лишь в половине случаев. Для демонстрации признаков воспаления или воздуха в мочевом пузыре, который сви­ детельствует о наличии свища, рекомендуется КТ.