3. ЭВАКУАЦИОННАЯ ПРОКТОГРАФИЯ — ДЕФЕКОГРАФИЯ

Третий, менее распространенный тип рентгенографического иссле­ дования нижнего отдела ЖКТ — эвакуационная проктография,

иногда ее называют дефекографией. Это более специализирован­ ная процедура, которую выполняют в некоторых отделениях, осо­ бенно у детей или молодых пациентов.

Определение и цель. Эвакуационная проктография — это

функциональное изучение заднего прохода и прямой кишки во время дефекации и фаз покоя.

Патологические показания для эвакуационной проктогра­ фии: ректоцеле, инвагинация прямой кишки и пролапс (выпа­ дение) прямой кишки. Ректоцеле — часто встречающаяся пато­ логия, представляет собой образование слепого мешка в пря­ мой кишке, вызванное ослаблением передней или задней стен­ ки. В ректоцеле фекальные массы могут задерживаться даже после дефекации.

Специальное оборудование. Для такого исследования тре­ буется «медиальный стульчак (рис. 15-43), который состоит из си­ денья для туалета, встроенного в каркас, содержащий ящик для отходов или одноразовый пластиковый мешок (А). У стульчака есть колесики или ролики (Б), так что его можно подкатить и раз­ местить над широкой платформой (В), крепящейся к ножной под­ ставке стола-штатива (Г). Во время процедуры стульчак с пациен­ том можно поднять или опустить, двигая деку стола продольно

сзакрепленным на ножной подставке стульчаком (стрелки). Для обеспечения безопасности, чтобы стульчак был устойчиво за­ куплен на платформе, следует использовать зажимы (на этих снимках они не видны). Для комфорта пациента на сиденье име­ ется подушечка (Д). Фильтры под сиденьем (не показаны) компен­ сируют разницу плотности тканей и помогают поддерживать при­ емлемые уровни плотности и контраста изображения.

Контрастное вещество. Для изучения дефекации требу­ ется смесь сульфата бария очень высокой плотности. В неко­ торых отделениях готовят собственное контрастное вещество, смешивая сульфат бария или с картофельным крахмалом, или

сготовыми добавками, выпускаемыми промышленностью. Кар­ тофельный крахмал сгущает сульфат бария, образуя консистен­

цию картофельного пюре. Обычная суспензия сульфата бария выводится слишком быстро, чтобы выявить патологические из­ менения.

Существует готовое контрастное вещество Anatrast (рис. 15-45), которое предварительно уже смешено и упаковано в одноразовую тубу. Некоторые отделения используют также густой жидкий барий, например Polibar Plus или EZ-HD, еще до применения Anatrast, чтобы обследовать сигмовидную кишку и прямую кишку.

Аппликатор. Механический аппликатор изображен на рис. 15-45 и представляет собой устройство похожее на пистолет для заделки щелей, применяемый в строительстве. Тубу с препаратом Anatrast вставляют в аппликатор, а гибкую трубку с клизменным на­ конечником крепят к открытому кончику тубы с препаратом (Б-1). Для предварительного исследования в шприц набирается густая бариевая жидкость (типа Polibar Plus) и вводится в кишку через ректальный зонд и наконечник. В нашем примере исполь­ зуется внутренняя пластиковая трубка (В), вставляемая во вне­ шний ректальный зонд (Г), к которому крепится наконечник. С помощью шприца густую смесь бария дозированно подают в кишку. Внутренняя пластиковая трубка прикреплена к шприцу, наполненному жидким составом Polibar Plus или его эквивален­ ту, и вводится внутрь ректального зонда, к которому прикреп­

лен стандартный клизменный наконечник.

Помечены следующие части (рис. 15-45). A.Механический аппликатор.

Б. Губа с Anatrast (Б-1 — кончик тубы, который нужно вскрыть). B. Внутренняя пластиковая трубка (в нее вставляется шприц или

губа с Anatrast).

Г. Ректальный зонд (к которому крепится клизменный наконеч­ ник, Г-1).

Д. Шприц.

Рис. 15-43. Стульчак для дефекографии

Рис. 15-44. Пациент на стульчаке

Рис. 15-45. Аппликатор

ПРОЦЕДУРА ЭВАКУАЦИОННОЙ ПРОКТОГРАФИИ

Пациенту, находящемуся в горизонтальной боковой укладке на тележке, дозировано вводят контрастное вещество в прямую кишку с помощью аппликатора.

Пациента быстро пересаживают на стульчак, чтобы снимать дефекацию. Во время исследования делают видеозапись флюо­ роскопии в боковой проекции и стандартные рентгенограммы. Большинство рентгенологов обычно выбирают боковую проек­ цию для этого исследования (рис. 15-46).

Во время процедуры нужно визуализировать аноректальный угол, или соединение. Этот угол образуется линиями одно­ го прохода и прямой кишки и смещается между фазами покоя и дефекации. Рентгенолог измеряет этот угол во время фаз, чтобы определить, существуют ли какие-либо аномалии.

Взаключение процедуры делают постэвакуационный снимок

вбоковой проекции при горизонтальной укладке (рис. 15-47).

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ЭВАКУАЦИОННОЙ ПРОКТОГРАФИИ

1.Расположите стол вертикально, закрепите на нем зажимами стульчак.

2.Подготовьте контрастное вещество в соответствии с инст­ рукцией.

3.Установите оборудование для визуализации (ЭСУ, кассеты или видеозаписывающее устройство) или используйте циф­ ровую флюороскопию.

4.Попросите пациента снять всю одежду и надеть больнич­ ный халат.

5.Сделайте пробный снимок. (Пробный снимок должен вклю­ чать область аноректального угла.)

6.Расположите пациента в боковую горизонтальную укладку на тележке, начните вводить контрастное вещество.

7.Поместите пациента на стульчак и сделайте снимки в боко­ вой проекции во время фаз покоя и напряжения.

8.Выполните либо видеозапись флюороскопии, либо исполь­ зуйте возможности цифровой флюороскопии для записи процесса дефекации.

9.Выполните постэвакуационные снимки.

Ирригоскопия при колостомии

Колостомия — это хирургическое создание анастомоза (искус­ ственное или хирургическое соединение) между двумя отдела­ ми толстой кишки. Вследствие болезни, опухоли или воспали­ тельных процессов сегмент толстой кишки удаляют или видоиз­ меняют. Часто вследствие опухоли в сигмовидной или прямой кишке эту часть нижнего отдела кишки удаляют. Терминальный конец кишки выводится на переднюю поверхность живота, где создают искусственное отверстие, называемой стомой.

В некоторых случаях временную колостомию выполняют для того, чтобы зажил пораженный сегмент толстой кишки. С по­ мощью колостомии делают обходной анастомоз пораженной области. Когда происходит полное заживление, два сегмента толстой кишки воссоединяют. Фекальные массы выводятся из организма через стому в специально приспособленный мешок, который крепят к коже над стомой.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ КОЛОСТОМИИ

Клиническими показаниями и целью ирригоскопии при колос­ томии является оценка состояния анастомоза, степень его про­ ходимости и целостности, в том числе в период подготовки к операции. Иногда кроме ирригоскопии могут в то же время вво­ дить и другую клизму, через прямую кишку. Этот вид исследо­ вания позволяет оценить терминальную часть толстой кишки перед тем, как она будет воссоединена хирургическим путем.

Рис. 15-46. Боковая дефекограмма (во время напряжения или дефе­ кации)

Рис. 15-47. Боковой дефекограмма (тот же пациент, что и на преды­ дущем снимке — после дефекации)

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ КОЛОСТОМИИ

В состав готовых к использованию наборов для ирригоскопии при колостомии (рис. 15-49) входят наконечники для стомы, зонд, мешок с отмеренной порцией бария, клейкие диски, смаз­ ка. Так как у стомы нет сфинктера, чтобы сдерживать барий, в стому вставляют специальный сужающийся на конце наконеч­ ник. Как только наконечник вставляют, специальными клейки­ ми дисками его фиксируют на месте. Затем к наконечнику при­ крепляют трубку (зонд) от мешка клизмы.

Вместо суженного на конце наконечника можно также ис­ пользовать обтурирующие катетеры с небольшими баллонами (рис. 15-48). Вставляя эти катетеры и надувая баллоны, следует соблюдать осторожность. Если приложить слишком большую силу, стому можно перфорировать. В большинстве отделений эту задачу выполняет рентгенолог.

В качестве контрастного вещества по-прежнему используется сульфат бария. Можно выполнять исследования с одинарным и двойным контрастированием. По показанию можно использо­ вать йодированные контрастные водорастворимые вещества.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Если бариевую клизму проводят не в срочном порядке, паци­ ента просят перед процедурой промыть стому. Пациента могут попросить принести с собой приспособление для промывания и дополнительные мешки. Пациент должен придерживаться тех же ограничений в питании, что существуют и для стандартной ирригоскопии.

ПРОЦЕДУРА

Ирригоскопия при колостомии требует учитывать, что вследс­ твие резекции кишки анатомические структуры и топографи­ ческие ориентиры изменяются. Рентгенолог должен наблюдать за анатомической картиной во время флюороскопии, чтобы су­ меть скорректировать укладку. До того как будет восстанов­ лена непрерывность кишки, барий можно вводить как через стому, так и через прямую кишку. В конце исследования рент­ генологу потребуется чистый мешок для фекальных масс, необ­ ходимый для постдефекационной фазы обследования, так как некоторые пациенты не могут воспользоваться туалетом.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ИРРИГОСКОПИИ ПРИ КОЛОСТОМИИ

1. Пациент надевает больничный халат, который оставляют открытым в том месте, где находится стома.

2.Подготовьте кабинет для флюороскопии, разложите приспособления для процедуры.

3.Смешайте контрастное вещество в соответствии

синструкцией.

4.Сделайте предварительный пробный снимок.

5.Надев перчатки, удалите повязки, покрывающие стому.

6.Как только рентгенолог введет наконечник в стому, закрепите зонд клизмы на месте.

7.Помогайте во время выполнения флюороскопии.

8.Сделайте при необходимости после флюороскопии снимки

спомощью потолочного излучателя.

9.После рентгеноскопии опустите контейнер с контрастным веществом, позволив ему вернуться в мешок.

10.После удаления контрастного вещества, сделайте постдефекационные снимки.

11.Помогите пациенту привести себя в порядок и убедитесь

втом, что к стоме надежно прикреплен мешок.

Рис. 15-48. Постоперационный набор для колостомии

Рис. 15-49. Наконечник для колостомии

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ

Исследование тонкой кишки и ирригоскопия у детей вы­ полняется во многом так же, как и у взрослых. (В главе 20 даны особые объяснения и меры предосторожности.)

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИ

Процедура исследования нижнего отдела ЖКТ, в частности ир­ ригоскопия и проктография, вызывают особенный стресс у по­ жилых пациентов. Рентгенолог должен терпеливо и подробно объяснить процедуру пациенту. Как и со всеми другими пациен­ тами, рентгенолог должен быть тактичным и внимательным, учи­ тывая смущение пациентов во время процедуры. Часто требуют­ ся особое внимание и осторожность, когда требуется, пациент переворачивался на рентгеновском столе. Из-за пространствен­ ной дезориентации пациенты могут бояться упасть со стола.

Так как у многих пожилых пациентов контроль сфинктера ос­ лаблен, рекомендуется использовать обтурирующий наконеч­ ник клизмы.

Во избежание или для минимизации возможного запора очень важно проинструктировать пожилых пациентов об уси­ ленном питье и высоковолокнистой диете после процедуры. Это предупреждение относится к обеим процедурам — обсле­ дованию верхнего и нижнего отделов ЖКТ, когда пациент при­ нимает большое количество бария перорально или через пря­ мую кишку.

во время КТ живота затрудняет распознавание небольших па­ тологических процессов внутри кишки. Другие, оспаривая эту точку зрения, говорят, что при хорошем растяжении толстой кишки можно точно установить расположение опухоли и абс­ цесса в толстой кишке.

Растет использование КТ в диагностике острого аппендицита. Тонкие последовательные срезы в области слепой кишки могут помочь обнаружить копролит и/или абсцессы червеобразного отростка.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА

При различных состояниях и заболеваниях нижнего отдела ЖКТ можно использовать некоторые методы радионуклидной диагностики. Использование радионуклидов может помочь о диагностике меккелева дивертикула, желудочно-кишечных кро­ вотечений и исследовании опорожнения желудка и моторики кишечника.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

Хотя МРТ не является золотым стандартом для визуализации ЖКТ, в некоторых случаях эта методика применяется. МРТ не может определить повреждения слизистой, но может проде­ монстрировать первичные опухоли кишечника и соседствую­ щих структур, помочь в планировании иссечения таких опу­ холей. Абсцессы в брыжейке или забрюшинном пространстве легко распознаются МРТ.

Альтернативные методы исследования

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

Компьютерная томография дает всестороннюю оценку нижнего отдела ЖКТ на предмет опухолей, желудочно-кишечных крово­ течений и абсцессов. Хотя в большинстве КТ исследований ор­ ганов живота используют внутривенное введение контрастного вещества, вопрос о целесообразности введения контрастного вещества в прямую кишку при КТ еще не решен, Некоторые экс­ перты считают, что введение контрастного вещества ректально

УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)

Хотя толстая кишка не совсем подходит для ультразвукового сканирования из-за содержания газа, но определение опухолей и скоплении жидкости и кист с помощью ультразвука вполне осуществимо. Наполненный мочевой пузырь создает акусти­ ческое окно для изучения структур и областей, окружающих толстую кишку. УЗИ с дозированной компрессией в сочетании с клинической оценкой может оказать помощь в диагностике аппендицита.