РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

Череп

В главах 11 и 12 рассматривалась рентгеноанатомия костного скелета головы, включающего восемь костей мозгового чере­ па и 14 костей лицевого черепа. Не были описаны. 1) прида­ точные пазухи носа и 2) сосцевидный и каменистый отделы

височной кости. Каменистый отдел содержит органы слуха и равновесия. Рентгеноанатомия и укладки для этих частей чере­ па, наряду с придаточными пазухами носа, будут описаны в на­ стоящей главе.

ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА

Большие, наполненные воздухом полости придаточных пазух носа иногда называют вспомогательными носовыми пазухами, так как они выстланы такой же слизистой оболочкой, что и но­ совая полость. Эти пазухи подразделяют на четыре группы, со­ гласно тем костям, где они расположены:

Только верхнечелюстные пазухи являются частью лицевого че­ репа. Лобные, решетчатые и клиновидные пазухи расположе­ ны в мозговом черепе.

Придаточные пазухи носа начинают развиваться у ребенка еще в утробе, но при рождении только верхнечелюстные пазу­ хи представляют собой более-менее сформировавшиеся полос­ ти. Начиная с 6-7-летнего возраста на рентгенограммах можно увидеть лобные и клиновидные пазухи. Последними формиру­ ются решетчатые пазухи. Развитие пазух полностью завершает­ ся к подростковому возрасту.

Рассмотрим каждую из этих групп, начиная с самых больших, верхнечелюстных пазух.

Верхнечелюстные пазухи

Большие верхнечелюстные пазухи — парные структуры, каждая из которых расположена в теле соответствующей ей кости верх­ ней челюсти. Cтapoe название верхнечелюстной пазухи — «гай­ морова пазуха».

Если посмотреть спереди, каждая верхнечелюстная пазуха внешне напоминает пирамиду. Сбоку они больше похожи на куб. В среднем по вертикали пазухи составляют 3-4 см, по го­ ризонтали размеры колеблются от 2,5 до 3 см.

Костные стенки верхнечелюстных пазух тонкие. Дно каждой верхнечелюстной пазухи находится немного ниже уровня дна каждой носовой ямки. Две верхнечелюстные пазухи различа­ ются по размеру у разных людей и друг от друга.

В дно каждой верхнечелюстной пазухи выступают несколько возвышений конической формы, относящихся к корням первого

ивторого верхних моляров (коренных зубов) (рис. 13-2). Иногда дно перфорируется одним или несколькими корнями, и инфек­ ция, возникающая в зубе, особенно в молярах (коренных зубах)

ипремолярах (малых коренных зубах), может paспpocтраниться вверх в верхнечелюстную пазуху.

Все придаточные пазухи носа сообщаются друг с другом и

носовой полостью, которая разделена на две равные части — правую и левую. Каждая верхнечелюстная пазуха открывается отверстием в средний носовой ход, находящийся на верхнеме­ диальной стороне носовой полости, как показано на рис. 13-3. Более подробно это показано на следующей странице, на рис. 13-7. При вертикальной укладке слизь или жидкость, на­ ходящаяся внутри пазухи соберется в нижней ее части, обра­

Пазухи:

Лобная

Решетчатая

Рис. 13-1. Череп — придаточные пазухи носа и височная кость

Корни верхних коренных зубов

Верхнечелюстные пазухи

Рис. 13-2. Верхнечелюстные пазухи (2)

Отверстие в средний

носовой ход

Носовая

полость

Рис. 13-3. Верхнечелюстные пазухи

зуя границу воздуха и жидкости. Следовательно, вертикальная укладка при рентгенографии придаточных пазух носа более предпочтительна для демонстрации границы между воздухом и жидкостью.

Лобные пазухи

Лобные пазухи расположены между внутренней и внешней плоскими костными пластинками черепа, позади глабеллы; они

редко бывают воздухоносными до 6-летнего возраста. Верx­

нечелюстные пазухи всегда парные и обычно симметричны по размеру и форме, а лобные пазухи редко бывают симметрич­ ными. Они обычно разделены перегородкой, которая может быть отклонена в одну или другую сторону или может пол­ ностью отсутствовать, тогда имеется одна непарная полость. Однако, как правило, существуют две полости, различные по размеру и форме. У мужчин они обычно больше, чем у жен­ щин. Лобная пазуха может быть одиночной, с левой или с пра­ вой стороны, или парной, как показано на рисунке, или отсут­ ствовать вообще.

Решетчатые пазухи

Решетчатые пазухи находятся внутри боковых лабиринтов ре­ шетчатой кости. Их ячейки сгруппирована как передние, сред­ ние и задние, но все они в взаимно сообщаются.

На виде сбоку показано, что передние ячейки решетчатых пазух выступают в глазницы. Однако часть этих пазух распола­ гается кнутри от глазниц и участвует в образовании медиальной стенки каждой из глазниц.

Клиновидные пазухи

Клиновидные пазухи расположены в теле клиновидной кости, прямо под турецким седлом. Тело клиновидной кости, содержа­ щее эти пазухи, имеет форму куба и часто разделено тонкой пе­ регородкой, образующей две полости. Однако эта перегородка может быть неполной или вообще отсутствовать, тогда имеется только одна полость.

Поскольку клиновидные пазухи расположены так близко к основанию мозгового черепа, то иногда патологический про­ цесс проявляет себя поражением именно этих пазух. Примером является появление в клиновидных пазухах границы воздуха и жидкости после травмы черепа, что может свидетельствовать о переломе основания черепа и попадании крови или спинно­ мозговой жидкости через перелом в клиновидные пазухи, такое состояние называют клиновидным выпотом.

Остеомеатальный комплекс. Сообщения между лобными,

верхнечелюстными и решетчатыми пазухами обеспечивают дренаж этих пазух. Эти сообщения обозначают как остеомеа­ тальный комплекс, закупорка которого может привести к инфи­ цированию пазух и состоянию, называемому синуситом.

Два основных сообщения (решетчатая воронка и средний носовой ход) и связанные с ними структуры, которые нужно уметь визуализировать и идентифицировать на корональных КТ-срезах, показаны на рис. 13-7.

Как видно на данной схеме, большая верхнечелюстная пазуха

дренируется через воронку вниз и через средний носовой ход

далее в нижний носовой ход. Крючковидный отросток решет­ чатой кости составляет медиальную стенку воронки. Из лобной и решетчатой пазух дренируемая жидкость поступает в решет­ чатый пузырек, который опорожняется вниз через средний но­ совой ход в нижний носовой ход, откуда содержимое выходит из организма через наружное носовое отверстие.

Лобные пазухи

Рис. 13-4. Лобные пазухи

Решетчатые пазухи

Рис. 13-5. Решетчатые пазухи

Клиновидные пазухи

Рис. 13-6. Клиновидные пазухи

Рис. 13-7. Остеомеатальный комплекс — поперечное корональное сечение

РЕНТГЕНОГРАММЫ — ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА

На схемах, приведенных на предыдущих страницах, пазухи имеют определенные размеры и формы с четкими границами. На реальных рентгенограммах эти границы не такие четкие, поскольку различные пазухи частично перекрывают и накла­ дываются друг на друга, как видно на этих рентгенограммах и четырех распространенных проекциях пазух. Относительные местоположения и взаимосвязи каждой из данных пазух проде­ монстрированы на этих снимках. Обратите внимание на следу­ ющие обозначения: Л — лобные пазухи, Р — решетчатые пазухи, В — верхнечелюстные пазухи, К — клиновидные пазухи.

Боковая укладка (рис. 13-8)

Лобные пазухи отчетливо видны между внешней и внутренней пластинками черепа.

Клиновидные пазухи продолжаются спереди решетчатыми пазухами.

Отчетливо видны большие верхнечелюстные пазухи. Обра­ тите внимание, что корни моляров (коренных зубов) и премоля­ ров (малых коренных зубов) верхних зубов идут вверх через дно веpxнечелюстных пазух.

Передняя проекция (по Колдвелу) (рис. 13-9)

На этой рентгенограмме в передней аксиальной проекции ясно показаны лобные, решетчатые и верхнечелюстные пазухи. Кли­ новидные пазухи на данной рентгенограмме отчетливо не диф­ фереицируются, так как они находятся прямо позади решетча­ тых пазух. Это соотношение продемонстрировано на виде сбоку (рис. 13-8) и подбородочно-теменной проекции (рис. 13-11).

Передняя аксиальная чрезротовая проекция (с открытым ртом, по Уотерсу) (рис. 13-10)

Все четыре группы пазух хорошо прослеживаются на этой про­ екции, выполненной с открытым ртом и наклоненной назад го­ ловой, чтобы отделить и спроецировать клиновидные пазухи ниже решетчатых. Открытый рот также позволяет избежать прямого наложения верхних зубов на клиновидные пазухи Четко видны пирамидообразные верхнечелюстные пазухи.

Сосцевидные ячейки также видны с обеих сторон, сзади ла­ терально от нижней челюсти (стрелки). Они выглядят как не­ большие наполненные воздухом грозди внутри сосцевидных от­ делов височной кости, как будет описано на следующих страни­ цах, но эти ячейки не относятся к придаточным пазухам носа.

Подбородочно-теменная проекция (рис. 13-11)

Эту проекцию выполняют при укладке, когда голова отклонена назад так, чтобы макушка головы касалась поверхности стола или вертикальной стойки снимков, а ЦЛ исправляют ниже под­ бородка.

Расположенные в центре клиновидные пазухи видны спереди большого отверстия. Так же ясно видны многочисленные гроз­ дья решетчатых околоносовых пазух, идущих по обе стороны от носовой перегородки. Частично с каждой стороны видны верхнечелюстные пазухи, на которые налагаются нижняя че­ люсть и зубы.

Сосцевидные отделы, содержащие воздушные ячейки, видны на рис. 13-10 (отмечены буквой А). На рис. 13-11 также видны эти ячейки и плотные каменистые структуры височной кости (отмечены буквой Б), как будет описано на следующей стра­ нице.

Рис. 13-8. Рентге­ нограмма боковой укладки придаточных пазух носа

Рис. 13-9. Рентге­ нограмма придаточ­ ных пазух носа в пе­ редней проекции по Колдвелу

Рис 13-10. Рентге­ нограмма придаточ­ ных пазух носа в пе­ редней аксиальной чрезротовой проек­ ции (с открытым ртом, по Уотерсу)

Рис. 13-11. Рентгенограмма придаточных пазух носа в подбо­ родочно-теменной проекции