Отек легких — избыточное скопление жидкости в легких, чаще вызванное нарушением легочного кровообращения, что обычно связано с заболеваниями сердца, вызывающими застой. Обычная причина коронарная болезнь, при которой умень­ шается кровоснабжение сердечной мышцы. Это приводит к неадекватному легочному кровотоку, вызывающему депониро­ вание крови в легких. На рентгенограммах грудной клетки это состояние проявляется как диффузное повышение оптической плотности снимка в области ворот, уменьшающееся к перифе­ рии легких, и видимый уровень жидкости на латерограммах в более, тяжелых случаях.

Легочная эмболия — внезапно развившаяся закупорка легоч­ ной артерии. Большой тромб может вызвать внезапную смерть, но обычно другие apтерии компенсируют и поддерживают кро­ воток в пораженной области, предотвращая гибель тканей (ин­ фаркт легкого). Это состояние редко выявляется на рентгеног­ раммах грудной клетки. Иногда клиновидное затемнение может навести на мысль об инфаркте легкого (некроз тканей).

Для диагностики применяют компьютерную томографию или радионуклидный метод, выявляющие границы пораженной об­ ласти, где отсутствует кровоток, и позволяющие обнаружить легочный сегмент, не получающий кровь.

Респираторный дистресс-синдром (обычно именуемый бо­ лезнью гиалиновых мембран у детей и взрослым респиратор­ ным дистресс-синдромом у взрослых) — острое состояние, при котором альвеолы и капилляры легкого повреждены или инфи­ цированы, что ведет к проникновению жидкости в межальвео­ лярные пpoстранства или сами альвеолы с формированием гиа­ линовых (хрящевых) мембран.

Рентгенографически это выявляется как увеличение плот­ ности легких, характер снимка напоминает зернистый рису­ нок, обусловленный заполнением жидкостью воздухоносных в норме пространств.

Туберкулез — заразное заболевание (потенциально смертель­ ное), вызываемое аэробной бактерией. Одно время оно приво­ дило к смертельному исходу в 30% случаев, но развитие вакци­

нации и применение стрептомицина в 1940-х и 50-x годах почти устранили угрозу этого заболевания. Тем не менее его распро­ страненность стала расти снова вместе с появлением СПИДа и ростом антисанитарных условий проживания в условиях город­ ского перенаселения.

Первичный туберкулез — впервые появившееся заболевание у пациентов, которые никогда раньше им не болели. Важный сим­ нтом первичного туберкулеза — расширение корней, вследствие увеличения медиастинальных лимфоузлов. Небольшие очаги могут быть обнаружены во всех отделах легких; обычно появля­ ется односторонний плевральный выпот, особенно у взрослых.

Возвратный (вторичный) туберкулез обычно развивается у взрослых и чаще впервые обнаруживается рентгенографически в верхних долях с двух сторон в виде неравномерной кальци­ фикации. Часто выявляется смещение корня вверх. Как прояв­ ление излечения формируется фиброзная ткань с кальцифика­ цией вокруг спадающихся полостей, которые могут быть видны на томограммах. Рентгенограмма в задней лордотическои про­ екции тоже часто позволяет выявить кальцинаты и полости в верхушках и верхних долях легких.

Профессиональные болезни легких (формы пневмокони­ оза).

Антракоз вызывается накоплением угольной пыли. При дли­ тельном вдыхании (10 лет или больше) пыль скапливается в лег­ ких и проявляется на рентгенограммах грудной клетки как ма­ ленькие плотные очаги или конгломераты.

Асбестоз вызывается вдыханием асбестовой пыли (волокон), ведущим к пневмофиброзу. Это может привести к развитию рака, особенно у курящих.

Силикоз является следствием вдыхания кремниевой (кварце­ вой) пыли, разновидности песчаной пыли. Профессиональной вредности подвержены взрывники, пескоструйщики и рабочие сходных специальностей. Рентгенография грудной клетки дает характерный рисунок узелков и плотных тяжей.

Результаты опроса по США и Канаде

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

Основные проекции: передняя и боковая — это две основные проекции в США и Канаде, по показаниям заменяются задней проекцией в положении лежа на спине.

Основные и специальные проекции

Определенные основные и специальные проекции для грудной клетки описаны на последующих страницах как рекомендуемый стандарт и как процедуры, которыми должны владеть все рент­ генолаборанты.

ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ

Основные, или базовые, проекции (также иногда именуемые стандартными или рутинными) — это те проекции, которые чаще всего используются в диагностике.

Специальные проекции/уклади: наиболее общие специальные проекции/укладки в порядке предпочтения — задняя лордоти­

ческая проекция, латерография в положении лежа на боку пе­ редние косые, и задние косые укладки.

(По данным опроса по всем регионам США и Канады.)

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ

Специальные проекции — это проекции, которые чаще всего используются в качестве дополнения для лучшего отображения определенных патологических состояний или особых частей тела или когда полный контакт с пациентом затруднен.

Рис. 2-55. Укладка для прямой передней проек­ ции грудной клетки в положении пациента стоя

дца, крупные сосуды, кости грудной клетки. Должны быть охвачены оба легких от верхушек до реберно-диафрагмаль­ ных углов и воздушный столб трахеи вниз от Th1.

Укладка. • Подбородок пациента должен быть достаточно поднят для предотвращения наложения его изображения на верхушки легких. • Плечи должны быть развернуты вперед для предотвращения наложения изображения лопаток на ле­ гочные поля • Тени от молочных желез (если таковые есть) должны быть расположена главным образом по краям легоч­ ных полей. • Нет ротации: оба грудинных окончания ключиц находятся на одинаковом расстоянии от средней линии поз­ воночника • Расстояние от наружных краев ребер до позво­ ночного столба должно быть одинаково с каждой стороны от верха до низа грудной клетки. Примечание: Сколиоз и кифоз также могут быть причиной асимметрии изображений гру­ динноключичных суставов и краев ребер соответственно пра­ вым или левым изгибам позвоночника.

Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы диафрагмирования должны быть примерно одинаковы сверху и снизу, центр области диафрагмирования (ЦЛ) должен быть расположен в области Th7 у большинства пациентов • Полный вдох без движений. • Обычно видны минимум 10 (11 у многих паци­ ентов) ребер над диафрагмой • Отсутствие движений опре­ деляется по четким границам ребер, диафрагмы и границам сердца так же, как по четкости легочного рисунка в области ворот и по всей области легких.

Параметры экспозиции. • Достаточно длинная шкала кон­ трастности для хорошей визуализации сосудистого рисунка легких • Слабые очертания по крайней мере средних и верх­ них грудных позвонков и задних отделов ребер, видимых через сердце и структуры средостения.

Рис. 2-58. Укладка для прямой передней проекции грудной клетки в положении пациента сидя возле стойки снимков

Рис. 2-59. Укладка для прямой передней проекции грудной клетки (пациент держит кассету)

Рис. 2-60. Рентгенограмма грудной клетки в передней проекции

мкГр

Радиационная защита

Защитная юбка или передник (гонадная защита), рентгенозащит­ ное покрывало, обернутое вокруг бедер, рентгенозащитный экран или передвижная ширма, устанавливаемая сбоку от пациента.

Укладка пациента

•Пациент стоит прямо, левой стороной к кассете, если патоло­ гический процесс не расположен справа, когда делается пра­ вая боковая проекция.

•Вес одинаково распределен на ноги.

•Руки подняты и скрещены над головой (в районе темени),

подбородок поднят вверх.

Укладка снимаемой области

•Установите пациента центрально по ЦЛ и перпендикулярно кассете.

•Укладка соответствует истинно боковой (фронтальная плос­ кость перпендикулярна, а сагиттальная параллельна кассете, см. примечание 1).

•Опустите ЦЛ и кассету немного ниже чем при передней про­ екции, если необходимо (см. примечание 2).

Центральный луч

•ЦЛ направлен перпендикулярно на середину грудной клетки на уровне Th7 (8-10 см ниже яремной вырезки).

•РИП - 180 см.

Критерии оценки рентгенограммы Видимые анатомические структуры. • Должны быть ох­

вачены оба легких от верхушек до реберно-диафрагмальных углов и от грудины спереди до задних отделов ребер и груд­ ной клетки сзади.

Укладка. • Подбородок и руки должны быть подняты до­ статочно высоко для предотвращения наложения изобра­ жения мягких тканей на верхушки легких • Нет ротации: задние отделы ребер и реберно-диафрагмальный угол сто­ роны, дальней от кассеты, проецируются немного (1-2 см) позади из-за расхождения рентгеновского пучка.

Примечание: для определения направления поворота см. с. 79 и ошибки рентгенографии на с. 99.

Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы диафрагмирования почти одинаковы сверху и снизу. • Область ворот должна быть примерно в центре кассеты.

Параметры экспозиции. • Отсутствие движений прояв­ ляется четкими границами диафрагмы и четким легочным рисунком • Установите достаточный уровень экспозиции, используйте длинную шкалу контрастности для визуализа­

ции границ ребер и легочного рисунка через тень сердца и верхних отделов легких без переэкспонирования других от­ делов легких.

Рис. 2-61. Левая боковая укладка грудной клетки

Рис. 2-62. Рентгенограмма грудной клетки и боковой про­ екции

Грудина

Трахея

Bopoтa

Сердце

легкого

Грудной

позвонок

Задние отрезки Диафрагма

ребер

Задний ребернодиафрагмальный угол

Рис. 2-63. Анатомическая схемa грудной клетки в боковой проекции

Диафрагмирование по четырем сторонам области легочных полей (верхняя граница освещенного поля на уровне С7).

Дыхание. Экспозиция выполняется после второго полного

вдоха.

Примечание 1: убедитесь, что срединная сагиттальная плос­ кость параллельна кассете, у худых, но плечистых пациентов бок и нижние отделы грудной клетки могут не прилегать к стойке снимков.

Примечание 2: увеличение РОП в нижних отделах грудной клетки приведет к тому, что реберно-диафрагмальные углы легких будут проецироваться ниже из-за расхождения рент­ геновского пучка. Следовательно, ЦЛ и кассета должны быть опущены минимум на 2 см по сравнению с их положением в передней проекции для предотвращения срезания ребернодиафрагмальных углов.

мкГр

Радиационная защита

Защитная юбка или передник (гонадная защита), рентгеноза­ щитное покрывало, обернутое вокруг бедер.

Укладка пациента на кровати-каталке

•Пациент сидит на кровати-каталке, ноги свешиваются через край, если это для него легче (убедитесь, что каталка зафик­ сирована).

•Руки подняты и скрещены над головой, или пациент де­ ржится за ручку над головой.

•Подбородок поднят вверх.

Укладка пациента на кресле-каталке

•Удалите ручки кресла, если возможно, или подложите подушку или другой предмет под пациента, чтобы изображение ручек не появилось на рентгенограмме в районе нижних отделов легких.

•Поверните пациента на кресле-каталке в боковую позицию и поместите его к стойке снимков настолько близко, насколько это возможно.

•Нужно наклонить пациентa вперед и поместить за его спиной рентгенопрозрачную подушку, так, чтобы тело пациента рас­ положилось вертикально. Руки подняты и скрещены над го­ ловой, или пациент держится за ручку над головой.

Укладка снимаемой области

•Центрируйте пациента по ЦЛ и перпендикулярно кассете.

•Опустите ЦЛ и кассету на уровень Th7.

•Осмотрите пациента, убедитесь, что его тело не повернуто от истинно боковой укладки.

Центральный луч

•ЦЛ направлен перпендикулярно на середину грудной клетки на уровне Th7 (8-10 см ниже яремной вырезки).

•РИП — 180 см.

•Верхний край кассеты должен быть расположен примерно на 2,5 см выше С7.

Диафрагмирование по четырем сторонам области легочных полей.

Дыхание. Экспозиция выполняется после второго полного вдоха.

Примечание: всегда пытайтесь усадить пациента макси­ мально прямо, если это возможно. Тем не менее, если состояние пациента не позволяет этого, головной конец каталки может быть поднят в вертикальное положение, под спину пациента можно положить рентгенопрозрачную подушку (рис. 2-66).

Критерии оценки рентгенограммы

• Рентгенограмма должна быть такой же, как у амбулатор­ ных (активных) пациентов, как описано на предыдущей стра­ нице.

Рис. 2-64. Левая боковая укладка на кровати-каталке

Рис. 2-65. Левая боко­ вая укладка на креслекаталке (руки наверху, подушка за спиной)

Рис. 2-66. Левая вертикальная боковая укладка (с опорой)

Рис. 2-67. Задняя укладка в положении лежа на спине (супинационно)

Рис. 2-68

Задняя полуверти­ кальная укладка

Рис. 2-69.

Рентгенограмма грудной клетки в задней проек­ ции

•Минимальное РИП — 100 см для положения, лежа на спине (см. примечания).

Диафрагмирование выполняется по области легочных полей.

Дыхание. Экспозиция выполняется после второго полною вдоха.

Примечание: поперечное положение кассеты рекомендовано для уменьшения шансов срезания боковых полей. Если исполь­ зуете неподвижный растр, то следует точно направить ЦЛ на центр кассеты без каудального отклонения для предотвраще­ ния срезания краев изображения самим растром.

Для полувертикальной укладки применяется РИП-180 см, если это возможно. Всегда указывайте используемое РИП; а также тип проекции — задняя в положении лежа на спине или задняя полувертикальная.

Рис. 2-70. Левая боковая латеро­ графическая укладка для за­ дней проекции

Рис. 2-71.

Латерограмма в задней проек­ ции при левой

боковой укладке

Правое

лёгкое

Аорта

Сердце

Рис. 2-72. Анатомическая схема грудной клетки и левой боковой латерографической укладке

женная сторона должна быть внизу. Не обрежьте эти стороны изображения грудной клетки на снимке.

Для выявления небольшого скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) поврежденная сторона должна быть сверху, и необходимо внимание, чтобы не обрезать изображе­ ние этой стороны грудной клетки.

Защитная юбка или передник (гонадная защита).

Укладка пациента

•Пациент стоит на расстоянии примерно 30 см от стойки снимков и наклоняется назад, прислоняясь к стойке плечами, шеей и спиной.

•Обе руки пациента на поясе, ладони наружу; плечи повер­ нуты вперед.

Укладка снимаемой области

•Средняя линия кассеты и ЦЛ пучка рентгеновского излуче­ ния должны лежать в срединной сагиттальной плоскости па­ циента.

•ЦЛ направлен на центр кассеты. (Верх кассеты должен быть на 7-8 см над плечами у среднего пациента.)

Центральный луч

•ЦЛ перпендикулярен кассете, направлен на середину гру­ дины (9 см ниже яремной вырезки).

•РИП - 180 см.

Диафрагмирование выполняется по интересующей вас об­ ласти легких.

Дыхание. Экспозиция выполняется после второго годного вдоха. Исключение (рис. 2-75).

Если пациент ослаблен и неустойчив и/или не может принять лордотическую позицию, может быть выполнена задняя полу­ аксиальная проекция при положении пациента лежа на спине (на кассете). Плечи повернуты вперед, а руки расположены как в лордотической позиции. ЦЛ наклонен на 15-20° краниально и направлен на середину грудины.

Критерии оценки рентгенограммы Видимые анатомические структуры. • Должны быть охва­ чены все легочные поля и ключицы.

Укладка. Ключицы должны быть расположены почти гори­ зонтально и над верхушками легких с медиальной стороной ключиц, наложенной на первые ребра. • Изображения ребер оказываются искаженным с задними отделами, расположен­ ными почти горизонтально и наложенными на изображение передних отделов ребер.

• Heт ротации: грудинные концы ключиц должны быть на одинаковом расстоянии от позвоночника с каждой стороны. Боковые границы ребер с обеих сторон должны быть на оди­ наковом расстоянии от позвоночного столба.

Диафрагмирование и ЦЛ. Центр поля диафрагмирова­ ния (ЦЛ) должен быть на середине грудины. Границы поля диафрагмирования должны быть видны со всех четырех сторон.

Параметры экспозиции. • Неподвижность: границы диа­ фрагмы, сердца и ребер должны быть резкими. • Оптимальная контрастность и экспозиция должны позволять видеть сосудис­

тый легочный рисунок, особенно в области верхушек легких.

Рис. 2-73. Задняя лордо­ тическая укладка

Рис. 2-74. Задняя лордоти­ ческая укладка

Рис. 2-75.

Исключение: полу­ аксиальная задняя проекция о поло­ жении лежа на спине

Рис. 2-76. Рентгенограмма грудной клетки в задней лордотической проекции

мкГр

Радиационная защита

Защитная юбка или передник (гонадная защита).

Укладка пациента

• Пациент стоит прямо, повернут относительно плоскости кас­ сеты на 45°, передней стороной левого плеча прижимаясь

кстойке снимков (левая передняя косая укладка — ЛПК); или правым плечом — правая передняя косая укладка (ППК) (см. замечание о повороте на 60° при косой проекции).

•Рука пациента (ближняя к стойке снимков) согнута и прижата

кстойке, кисть на поясе, ладонь лежит на бедре.

•Другая рука поднята, чтобы открыть легочное поле, и лежит на голове или держится за (пениальную ручку на стойке снимков.

•Пациент смотрит прямо вперед, подбородок поднят.

Укладка снимаемой области

• Глядя со стороны рентгеновской трубки, определите область снимка, направьте ЦЛ на центр кассеты с верхним краем кас­ сеты примерно на 2,5 см над С7.

Центральный луч

•ЦЛ перпендикулярно направлен на уровень Th7 (8-10 см ниже уровня С7).

•РИП - 180 см.

Диафрагмирование выполняется по области легочных полей

Дыхание. Экспозиция выполняется после второго полного вдоха.

Примечание: для передней косой укладки интересующая сто­ рона обычно удалена от кассеты. То есть в правой передней косой укладке будет лучше показано левое легкое.

Определенные позиции для исследования сердца требуют косой проекции с увеличением угла поворота до 60°.

Меньший поворот (15-20°) может быть полезен для лучшей ви­ зуализации специальных областей легких при некоторых легоч­ ных заболеваниях.

Критерии оценки рентгенограммы

Видимые анатомические структуры. • Должны быть ох­ вачены оба легких от верхушек до реберно-диафрагмальных углов. • Воздушный столб трахеи, границы крупных сосудов и сердца лучше видны в ЛПК при повороте на 60° (ППК под углом 45° также позволяет визуализировать эти структуры). Укладка. • Для оценки поворота на 45°: расстояние от на­ ружных границ ребер до позвоночного столба па стороне, уда­ ленной от кассеты, должно быть приблизительной в два раза больше расстояния на стороне, приближенной к кассете. Диафрагмирование и ЦЛ. • Верхняя и нижняя границы поля диафрагмирования должны быть примерно па одинако­ вом удалении от ЦЛ, направленного на Th7.

Параметры экспозиции. • Неподвижность: границы диа­ фрагмы и сердца должны быть четкими. • Оптимальная эк­ спозиция и контрастность позволяют увидеть легочный сосу­ дистый рисунок и границы ребер, кроме самых плотных об­ ластей сердца.

Рис. 2-79. Pентгенограмма в 45° ППК

Верхушка

Сердце

Правый реберно-

диафрагмальный Диафрагма угол

Рис. 2-81. Анатомическая схема грудной клетки в 45° ППК

Рис. 2-77. 45° правая перед­ няя косая укладка

Рис. 2-78. 45° левая перед­ няя косая укладка

Рис. 2-80. Рентгенограмма в 45° ЛПК

Трахея

Ключица

Диафрагма Левый реберно-

диафрагмальный

угол

Рис. 2-82. Анатомическая схема грудной клетки в 45° ЛПК

Защитная юбка или передник (гонадная защита).

Укладка пациента (вертикальная)

•Пациент стоит прямо, повернут относительно плоскости кас­ сеты на 45°, задней стороной правого плеча прижимаясь к стоике снимков (правая задняя косая укладка — П3К); или левым плечом левая задняя косая укладка (ЛЗК).

•Рука пациента (ближняя к стойке снимков) поднята, чтобы открыть легочное поле, и лежит на голове или держится за специальную ручку на стоике снимков. Другая рука согнута, кисть на поясе, ладонь лежит на бедре.

•Пациент смотрит прямо вперед, подбородок поднят.

Укладка пациента (горизонтальная)

•Если пациент не может стоять или сидеть прямо, то можно выполнить горизонтальную косую укладку.

•Используйте для косой укладки рентгенопрозрачные подушки, которые надо подложить под голову, бедро и плечо пациента.

Укладка снимаемой области

•Верхний край кассеты расположен примерно на 2 см выше С7 или примерно на 12 см выше уровня яремной вырезки (5 см выше плеч).

•ЦЛ должен быть направлен на середину грудной клетки и кассеты.

Центральный луч

•ЦЛ перпендикулярно направлен на уровень Th7 (8-10 см ниже уровня С7).

•РИП - 180 см.

Диафрагмирование выполняется по области легочных полей.

Дыхание. Экспозиция выполняется после второго полного вдоха.

Примечание: задняя косая укладка лучше визуализирует сто­ рону пациента, прилегающую к кассете. Анатомические струк­ туры, изучаемые передними и задними косыми проекциями, одни и те же. ЛЗК соответствует ППК, а П3К - ЛПК.

Критерии оценки рентгенограммы

Видимые анатомические структуры. • Те же, что и для передних косых укладок. Однако из-за дополнительного уве­ личения изображения переднего купола диафрагмы легочное поле обычно выглядит короче в задней косой проекции по сравнению с передней косой проекцией. Сердце и крупные сосуды также получаются больших размеров в задней косой позиции, так как они дальше удалены от кассеты.

Рис. 2-83. Укладка ПЗК 45°

Рис. 2-84. Укладка ЛЗК 45°

Трахея Ключица Верхушка

Сердце

Лопатка

Сердце

Выявляемая патология

Патология воздухоносной части гортани и трахеи, область щитовидной железы и тимуса, верхних отделов пищевода, если объект не рентгенопрозрачен или при­

менено контрастное вещество. Мягкие ткани шеи часто иссле­ дуют для выявления эпиглоттита, который может быть опасен

для жизни маленьких детей.

24

•Подвижный или неподвижный растр.

•80 ± 6 кВ (см. примечание ниже).

Защитная юбка или передник (гонадная защита).

Укладка пациента

Вертикально, если возможно, сидя или стоя боком (правым или левым) можно выполнить проекцию в горизонтальном положе­ нии пациента на столе, если необходимо.

Укладка снимаемой области

•Расположите центр верхних дыхательных путей пациента по ЦЛ и по центру кассеты (гортань и трахея лежат перед шей­ ными и грудными позвонками).

•Разверните плечи пациента назад, руки опущены вниз и сцеп­ лены за спиной.

•Подбородок приподнят, пациент смотрит прямо вперед.

•Установите кассету высоко, так, чтобы верхний край находился на уровне НСП (наружного слухового прохода). (См. ниже, если трахея представляет больший интерес, чем гортань.)

Центральный луч

•ЦЛ перпендикулярен к центру кассеты, направлен на уровень С6 или С7, в середину между выступом щитовидного хряща и яремной вырезкой грудины.

•РИП — 180 см (если возможно, для минимизации увеличения).

Диафрагмирование по области интереса.

Дыхание. Экспозиция во время медленного глубокого вдоха

для уверенности в заполнении воздухом трахеи и верхних ды­ хательных путей.

Обратите внимание на положение ЦЛ и параметры экспо­ зиции при исследования шеи: ЦЛ должен быть направлен на выступ гортани (С5), параметры экспозиции должны соответс­ твовать исследованию мягких тканей шеи, если область инте­ реса — это гортань и верхние отделы трахеи.

Положение ЦЛ и параметры экспозиции при исследовании дистальных отделов гортани и тpaxeи: если область интереса — это дистальные отделы гортани и верхние или средние отделы трахеи, то центр кассеты и ЦЛ должны быть смещены вниз на яремную вырезку (Th1), а параметры экспозиции должны быть, как для боковой проекции грудной клетки.

Рис. 2-89. Правая боковая проекция — верхние дыхательные пути

Рис. 2-90. Боковая рентгенограмма верхних дыхательных путей (дисталь­ ные отделы гортани и трахеи)

Надгортанник

Гортань

Рис. 2-91. Анатомичес­

Трахея кая схема верхних дыха­ тельных путей в боковой

проекции