2. ИССЛЕДОВАНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ

Вторая возможность для изучения тонкой кишки — это иссле­ дование (только) тонкой кишки, краткое описание процедуры представлено ниже, для каждого исследования с использовани­ ем контрастного вещества; включая и тонкую кишку, обзорный снимок нужно сделать до введения контрастного вещества.

Обычно при исследовании только тонкой кишки пациент вы­ пивает 2 чашки бария, и отмечается время. В зависимости от предписаний, существующих в отделении, первый снимок де­ лают или 15, или 30 минут спустя после того, как пациент при­ нял барий. Первый снимок требует высокого расположения ЦЛ, чтобы охватить диафрагму. С этого момента исследование проходит точно так же, как и для верхнего отдела ЖКТ. Сним­ ки каждые полчаса делают обычно в течение первых 2 часов и после этого (если необходимо) каждый час, пока барий не до­ стигнет слепой и/или восходящей оболочной кишки.

Примечание: некоторые исследования могут требовать вы­ полнения снимков каждые полчаса до тex пор, пока барий не достигнет слепой кишки.

При исследовании тонкой кишки сульфат бария обычно до­ стигает толстой кишки в течение 2-3 часов, но у разных паци­ ентов это время может значительно отличаться.

Для лучшей визуализации илеоцекального клапана можно до­ полнительно использовать флюороскопию, а также рентгеног­ рафию на ЭСУ с использованием компрессионного тубуса.

3. ВЫСОКАЯ КЛИЗМА С ДВОЙНЫМ КОНТРАСТИРОВАНИЕМ ТОНКОЙ КИШКИ (ЭНТЕРОКЛИЗМА)

Третий метод изучения тонкой кишки — высокая клизма (энте­ роклизма) с двойным контрастированием.

Высокая клизма обычно используется для введения пита­ тельного вещества или лекарственной жидкости в кишечник. В рентгенографическом контексте она представляет собой ис­ следование, при котором пациенту вводят под флюороскопи­ ческим контролем специальный катетер для высокой клизмы, через желудок до двенадцатиперстной кишки и область две­ надцатиперстно-тощекишечного соединения, в терминальный отдел двенадцатиперстной кишки.

Сначала суспензия бария высокой плотности вводится через катетер со скоростью 100 мл/мин. В это время можно выпол­ нять флюороскопию и обычные рентгенограммы. Затем в ки­ шечник вводят или воздух, или метилцеллюлозу, чтобы кишеч­ ник раздулся, создавая эффект двойного контрастирования. Метилцеллюлоза предпочтительнее, так как она пристает к стенке кишки и растягивает её. При таком методе петли тонкой кишки расправляются, что улучшает видимость слизистой. Диа­ гностическая значимость исследования возрастает.

Недостатками высокой клизмы являются повышенный дис­ комфорт пациента и вероятность прободения кишечника во время размещения катетера.

Высокая клизма показана пациентам с непроходимостью тонкой кишки, региональным энтеритом или синдромом мальабсорбции.

При должном наполнении тонкой кишки контрастным вещес­ твом рентгенолог может сделать необходимые флюороскопи­ ческие снимки. Можно выполнить различные проекции тонкой кишки, включая заднюю, переднюю, а также при необходимос­ ти рентгенограмму в косой и вертикальной укладке.

После завершения процедуры катетер удаляют, а пациенту советуют принять питье и, возможно, слабительное.

Снимок на рис. 15-23 — пример высокой клизмы. Конец кате­ тера (маленькие стрелки) виден в дистальном отделе двенадца­ типерстной кишки, не достигнув еще двенадцатиперстно-тоще- кишечного соединения (связка Трейтца; большая верхняя стрел­ ка). Введение метилцеллюлозы расширяет просвет кишечника, в то время как барий покрывает слизистую.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

2. Исследование только тонкой кишки Основные действия

•Обзорный снимок живота.

•Принять 2 чашки бария (отметить время).

•15или 30-минутные снимки (с высоким положением ЦЛ для проксимального отдела ТК).

•Снимки с получасовым интервалом (с ЦЛ на подвздошном гребне), пока барий не достигнет толстого кишечника (обычно 2 часа)

•Снимки с 1-часовым интервалом, если еще требуется; (некоторые процедуры включают непрерывные снимки с получасовым интервалом).

Дополнительные действия

• Иногда требуется флюороскопия с компрессией.

Рис. 15-23. Передняя проекция — высокая клизма

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

3. Высокая клизма (исследование тонкой кишки с двойным контрастированием)

Процедура

•Введение специального катетера в двенадцатиперстно-тощекишечное соединение.

•Дозированное вливание смеси жидкого сульфата бария.

•Дозированная подача воздуха или метилцеллюлозы.

•Флюороскопические и стандартные снимки на ЭСУ.

•При успешном завершении исследования интубационную трубку вынимают.

4. МЕТОД ИНТУБАЦИИ — КОНТРАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Четвертый, заключительный способ изучения тонкой кишки — интубация ЖКТ, иногда именуемая клизмой тонкой кишки. Это способ, при котором назогастральный зонд проводится через нос пациента, через пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку в тощую кишку (рис. 15-24). На рентгенограмме виден конец зонда (маленькие стрелки), петлей расположенный в ниж­ ней части желудка, еще не прошедший в двенадцатиперстную кишку. Растянутые, наполненные воздухом петли тонкой кишки, демонстрирующие уровни воздуха и жидкости, показывают один из видов непроходимости кишечника.

Процедуру выполняют как в диагностических, так и в терапев­ тических целях. Диагностическую интубацию иногда рассмат­ ривают как клизму тонкой кишки. Однопросветный зонд вво­ дят в проксимальный отдел тощей кишки. Прохождению зонда из желудка в двенадцатиперстную кишку посредством действия перистальтики желудка может помочь правая передняя косая проекция. Затем через зонд вводят или йодированное водорас­ творимое вещество, или жидкую суспензию сульфата бария. Снимки делают в те же промежутки времени, что и при стандар­ тном исследовании тонкой кишки.

Процедуру терапевтической интубации часто проводят для снятия постоперационного растяжения или декомпрессии не­ проходимости тонкой кишки. Двухпросветный катетер, имену­ емый трубкой Миллера-Эбботта, вводится в желудок. Посредс­ твом перистальтики катетер проходит в тощую кишку. Можно делать снимки с определенным интервалом времени, чтобы на­ блюдать движение катетера. Через катетер можно удалить газ и излишки жидкости.

Дополнительная часть исследования может включать флю­ ороскопию, когда зонд направляется в двенадцатиперстную кишку с помощью компрессии и мануальных манипуляций.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Подготовка пациента для исследования тонкой кишки анало­ гична подготовке к исследованию верхнего отдела ЖКТ. Фак­ тически самым распространенным методом изучения тонкой кишки является соединение этих двух процедур в одну, при этом сначала исследуют верхний отдел ЖКТ.

Целью подготовки пациента как для исследования верхнего отдела ЖКТ, так и для тонкой кишки является пустой желудок. Нужно воздержаться от принятия пиши и жидкости, по край­ ней мере за 8 часов до начала исследования. В идеале пациент должен находиться на малошлаковой диете в течение 2 суток до исследования тонкой кишки. Кроме того, во время подготов­ ки пациент не должен курить или жевать жевательную резин­ ку. Перед процедурой нужно попросить пациента опорожнить кишечник и мочевой пузырь, чтобы из-за растянутого мочево­ го пузыря не было неверного определения расположения под­ вздошной кишки.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Если пациент — женщина, то нужно определить сроки менстру­ ального цикла. Облучение на ранних сроках беременности — одна из самых опасных ситуаций в диагностической рентгенографии.

Рентгеновскому исследованию, в частности тонкой кишки или ирригоскопии, когда облучению подвергается таз и матка, а также используется флюороскопия, подлежат только те бере­ менные, кому это крайне необходимо. Если пациентка подоз­ ревает, что она беременна, нужно сообщить об этом ретгено­ логу. До процедуры пациентке можно предложить сделать тест на беременность.

МЕТОД ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Для исследования тонкой кишки следует использовать кас­ сету 35 х 43 см, охватить как можно большую часть тонкой

Рис. 15-24. Задняя проекция живота — метод интубации

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

4. Метод интубации тонкой кишки с ее контрастированием Процедура

•Катетер с одним просветом вводят в проксимальный отдел тощей кишки (двухпросветный катетер используют при терапевтической интубации).

•Дозированная введение йодированного контрастного водорастворимого вещества или жидкой суспензии сульфата бария.

•Отметка о времени, когда введено контрастное вещество.

•Стандартные рентгенограммы или дополнительные флюороскопические снимки, выполненные в определенные интервалы времени

кишки. Изображения выбранных отделов кишки делают на кассетах меньшего размера.

При исследовании тонкой кишки обычно используют укладку пациента лежа на животе. Такое положение позволяет за счет брюшной компрессии расправить петли кишки, что обеспечи­ вает их отличную визуализацию. Пациенты астенического типа могут занять положение Тренделенбурга, чтобы развести на снимке перекрывающие друг друга петли подвздошной кишки.

Для 30-минутного снимка кассета размещается достаточно высоко, чтобы включить желудок. Для получения такого снимка требуется в продольном направлении центрировать по лукови­ це двенадцатиперстной кишки, а в поперечном направлении — совмещать среднюю линию кассеты со срединной сагитталь­ ной плоскостью. Приблизительно три четверти кассеты долж­ ны находиться выше гребня подвздошной кишки. Для первого снимка используют высокие значения кВ из-за того, что боль­ шая часть бария находится в желудке и проксимальном отделе тонкой кишки.

Все снимки после первых 30 минут облучения нужно центри­ ровать на подвздошный гребень. Для 1-часового и дальнейших снимков можно использовать средний киловольтаж, так как барий не сконцентрирован в желудке, а двигается далее по пи­ щеварительному каналу. Завершает процедуру рентгенограмма терминального отдела подвздошное кишки.

Ирригоскопия (бариевая клизма) или исследование нижнего отдела ЖКТ)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Рентгенологическое исследование толстой кишки называют ир­ ригоскопией, или бариевой клизмой (БК). Для визуализации толстой кишки и ее компонентов требуется использования кон­ трастного вещества. Альтернативное название процедуры — ис­ следование нижнего отдела ЖКТ.

ЦЕЛЬ

Цель ирригоскопии — рентгенологическое изучение формы и

функции толстой кишки для выявления различных отклонений от нормы. Ирригоскопия может быть выполнена с одинарным (барий или газ по отдельности) или двойным контрастированием. В обоих случаях целью исследования является вся толстая кишка.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Два строгих противопоказания для бариевой клизмы те же, что и для исследования тонкой кишки: возможная перфорация по­ лого органа или непроходимость кишечника. При таких диа­ гнозах в качестве контрастного вещества нельзя использовать барий.

Внимательное изучение данных пациента и истории его бо­ лезни поможет избежать проблем во время процедуры. Необ­ ходимо информировать рентгенолога с любых состояниях или заболеваниях, указанных в карте больного. Эта информация может диктовать тип будущего исследования.

Не менее важно просмотреть карту пациента. Для опреде­ ления, делали ли пациенту сигмоидоскопию или колоноско­ пию до бариевой клизмы. Если во время этих процедур брали биопсию ободочной кишки, пораженный участок ободочной кишки может быть ослаблен, что может привести к его пробо­ дению во время бариевой клизмы. До начала процедуры нужно проинформировать об этом рентгенолога.

Аппендицит. Бариевая клизма, как правило, не проводится в случаях острого аппендицита вследствие опасности прободения.

Ультразвуковое сканирование с высокой разрешающей спо­ собностью и постепенной компрессией стало одним из распро­ страненных способов диагностики острого аппендицита, если клинические симптомы неясны.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ИРРИГОСКОПИИ

Колит — воспаление толстой кишки, которое может быть вы­ звано многими факторами, включая бактериальную инфекцию, диету, стресс или из-за неблагоприятной окружающей среды. Вдоль пораженного сегмента слизистая кишки может оказать­ ся ригидной и утолщенной, могут отсутствовать гаустральные отметки. Вследствие хронического воспаления и спазма стенка кишки имеет зубчатый контур («зубья пилы»).

Язвенный колит — тяжелая форма колита, наиболее часто встречается в молодом возрасте. Это хроническое состояние часто приводит к образованию язв конической формы, развива­ ющихся внутри слизистой стенки. Такие язвы можно увидеть во время бариевой клизмы как многочисленные заполненные де­ фекты в форме колеи, имеющие вид булыжников на слизистой. У пациентов с длительными приступами язвенного колита обо­ дочная кишка может приобрести вид трубы, где гаустральные отметки и изгибы по большей части отсутствуют.

Рис. 15-25. Ирригоскопия с двойным контрастированием

Рис. 15-26. Язвенный колит

Дивертикул — выпячивание слизистого слоя через стенку обо­ дочной кишки. Это относительно доброкачественное состоя­ ние может распространиться по всей оболочной кишке, но пре­ валирует в сигмовидной кишке. Наиболее часто встречается у лиц старше 40 лет. Дивертикулез — состояние, когда образуют­ ся множественные дивертикулы. Воспаление дивертикулов на­ зывается дивертикулитом. Если дивертикул перфорирует сквозь стенку, у пациента может развиться перитонит.

Во время ирригоскопии (см. маленькие стрелки на рис. 15-27) дивертикулы выглядят как маленькие, наполненные барием круглые выпячивания контура ободочной кишки. Ирригоско­ пия с двойным контрастированием дает хорошую визуализа­ цию слизистой кишки и помогает выявить даже маленькие ди­ вертикулы.

Опухоли часто встречаются в толстой кишке. Хотя встре­ чаются и доброкачественные опухоли, но карцинома толстой кишки является основной причиной смерти как у мужчин, так и у женщин. Большинство карцином толстой кишки развивается в прямой кишке и сигмовидной кишке. Раковые опухоли часто окружают просвет оболочной кишки, прилагая через него не­ ровный канал. На снимках новообразования имеют вид «огрыз­ ка яблока» или «кольца для салфетки». И доброкачественные, и злокачественные опухоли могут начинаться как полипы.

Кольцевидная карцинома — один из наиболее типичных видов рака ободочной кишки, имеющих вид «огрызка яблока» или «кольца для салфетки», потому что опухоль растет и ин­ фильтрирует стенки кишечника и часто приводит к непроходи­ мости кишечника.

Полипы — образования слизистой, вдающиеся в просвет кишки, а не наружу, как дивертикулы. Полипы также могут вос­ паляться и быть источником кровотечения, как и дивертикулы, что потребует их хирургического удаления.

Заворот кишок — закручивание петли кишки вокруг собс­ твенной брыжейки, что может привести к механической непро­ ходимости. Снабжение кровью закрученной части нарушается, что ведет к некрозу ткани. Заворот кишок может быть обнару­ жен в тощей или подвздошной кишке или в слепой и сигмовид­ ной кишке. Заворот кишок более часто встречается у мужчин между 20 и 50 годами. Классический вид заворота кишки — симптом «клюва» выглядит как заостренное к концу сужение в месте заворота.

Заворот слепой кишки может возникнуть, если у восходя­ щей и слепой кишки длинная брыжейка, что делает их наиболее предрасположенными к завороту.

Инвагинация — внедрение одной части кишки в другую. Очень часто встречается у детей до 2 лет, но может возникать и у взрослых. Бариевая или газовая клизма может сыграть ле­ чебную роль в расправлении инвагинации. На снимке барие­ вый столб заканчивается расширением в форме гриба, выше которого проходит очень мало бария/газа. Подобное расши­ рение отмечает место закупорки. Инвагинацию можно быстро устранить, так что она не приведет к непроходимости и некро­ зу кишки (См. Главу 20). Если инвагинация повторяется, может потребоваться операция.

Рис. 15-27. Дивертикул сигмовидной кишки

Рис. 15-28. Рак ободочной кишки с симптомом «огрызка яблока» (слепа). Тяжелый случай карциномы ободочной кишки (справа)

Процедура ирригоскопии

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Подготовка пациента к ирригоскопии более сложная, нежели подготовка к исследованию желудка и тонкой кишки. Та часть

пищеварительного канала, которую будут обследовать, должна быть пустой. Тщательное очищение слабительным — дело пер­ востепенной важности для качественного исследования толс­ той кишки с использованием контрастного вещества.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К СЛАБИТЕЛЬНЫМ

При некоторых состояниях противопоказано употребление ак­ тивных слабительных, необходимых для тщательной очистки толстой кишки. Этими исключениями являются: (1) сильное кро­ вотечение, (2) сильная диарея, (3) непроходимость и (4) воспа­ ления, например аппендицит.

Слабительное — вещество, вызывающее частый мягкий или жидкий стул. Такие вещества усиливают перистальтику толстой, а иногда и тонкой кишки, раздражая чувствительные нервные окончания слизистой кишки. Усиленная перистальтика значи­ тельно ускоряет выведение содержимого кишечника.

ДВА КЛАССА СЛАБИТЕЛЬНЫХ

Можно выделить два класса слабительных. Первый — слаби­ тельные раздражители, такие как касторовое масло; второй — солевые слабительные, такие как цитрат магния или сульфат магния. Для наилучших результатов процедуры по очищению кишечника должны быть изложены в специальных листкахинструкциях, как для стационарных больных, как и для амбу­ латорных пациентов. Рентгенолог должен быть хорошо знаком

стем видом слабительных препаратов, которые используются

вкаждом отделении. Невозможно переоценить важность очис­ тки кишечника для бариевой клизмы и особенно для бариевой клизмы с двойным контрастированием. Любые задержавшиеся

вкишке фекальные массы могут помешать хорошей визуализа­ ции кишки или давать ложную диагностическую информацию, что потребует повторного назначения процедуры после надле­ жащей очистки кишки.

ПОДГОТОВКА РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

Рентгенкабинет нужно подготовить заранее, до прихода па­ циента. Процедурная для флюороскопии и стол-штатив долж­ ны быть чистыми. На пульте управления должен быть выбран режим флюороскопии и установлены соответствующие пара­ метры экспозиции. Таймер режима флюороскопии надо выста­ вить на максимальное время, обычно равное 5-6 минутам. ЭСУ должен быть готов к работе, а под рукой должно быть соот­ ветствующее количество кассет необходимого размера. Рент­ генолог и персонал, который будет находиться в процедурной, должны надеть рентгенозащитные фартуки и рентгенозащит­ ные перчатки (при необходимости). Стол-штатив для флюорос­ копии должен находиться в горизонтальном положении, с во­ доотталкивающими или одноразовыми подкладками на деке стола. Водоотталкивающая подстилка будет полезна в случае досрочного удаления клизмы.

Рис. 15-30. Инструкции для подготовки пациента (Подготовка к ирригоскопии)

Рис. 15-31. Пoдгoтовка кабинета

Кассетодержатель (если он есть под декой стола) устанавли­ вают в ногах, если рентгеновская трубка находится под столом. Педаль включения флюороскопии должна размещаться в удоб­ ном для рентгенолога месте.

Бумажные салфетки, полотенца, смена белья, подкладное судно, дополнительные халаты, освежитель воздуха и ящик для использованных материалов должны быть легко доступны. Нужно подготовить соответствующее контрастное вещество (или несколько), контейнер, трубки и наконечники клизмы. Для введения наконечника клизмы используйте специальную смазку.

Используемый вид бария и концентрация смеси существен­ но отличаются в зависимости от предпочтении рентгенолога и вида процедуры.

ОБОРУДОВАНИЕ И АКСЕССУАРЫ

Контейнеры с барием. Для ирригоскопии обычно использует­ ся система закрытого типа, состоящая из контейнера (пластико­ вого мешка) для бариевой суспензии, трубки для подачи бария и гибкого наконечника (рис. 15-32). Такая одноразовая система закрытого типа для ирригоскопии полностью вытеснила старые системы открытого типа1, так как она более удобна и снижает риск перекрестной инфекции.

Суспензия поступает из контейнера по соединительной труб­ ке, а ее поток контролируется пластиковым запорным краном.

После проведения процедуры систему опускают ниже уров­ ня стола, при этом большая часть бария собирается назад в мешок. После однократного использования систему полностью ликвидируют.

Наконечники для клизмы. Существуют наконечники раз­ ного типа и размеров (рис. 15-33). Три наиболее распростра­ ненные: (А) пластиковый простой, (Б) наконечник с ректальным обтуратором, (В) наконечник для двойного контрастирования с ректальным обтуратором. Все наконечники рассчитаны на од­ норазовое использование.

Ректальные одноразовые наконечники с обтуратором (Б) и (В) (иногда их называют обтурирующими катетерами, или наконеч­ никами) используются для пациентов со слабым сфинктером заднего прохода или для тех пациентов, кто по разным причи­ нам не может удерживать клизму. Такие наконечники имеют на своем дистальном конце тонкий резиновый баллон. После вве­ дения наконечника в прямую кишку баллон осторожно надува­ ют воздухом через маленькую трубку (которая проходит внут­ ри наконечника), чтобы помочь пациенту удержать бариевую клизму. Такие обтурирующие катетеры должны полностью на­ дуваться только под флюороскопическим контролем из-за по­ тенциальной опасности разрыва кишки.

Специальный вид ректального наконечника (В) требуется для введения воздуха по отдельной трубке в ободочную кишку2, где воздух смешивается с барием для исследования с двойным контрастированием.

АЛЛЕРГИЯ НА ЛАТЕКС

Сегодня большинство выпускаемых товаров не содержит ла­ текс, но по-прежнему необходимо знать, чувствителен ли паци­ ент к натуральным латексным продуктам. У пациентов с чувс­ твительностью к латексу возникают реакции анафилактоидного типа, при которых появляется чихание, покраснение, сыпь, за­ трудненное дыхание, подобные реакции могут привести даже к смерти.

Если у пациента в анамнезе есть чувствительность к латексу, рентгенолог должен быть убежден в том, что наконечник клиз­ мы, трубка и перчатки не содержат латекс. Даже пыль, появля­ ющаяся при смене латексных перчаток, может выделять латекс­ ный протеин в воздух, которым будет дышать пациент.

КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА

Сульфат бария — наиболее распространенный тип рентгенопо­ зитивного (рентгенопоглощающего) контрастного вещества, ис­ пользуемого при ирригоскопии. Концентрация суспензии суль­ фата бария варьируется в зависимости от выполняемого иссле­ дования. Стандартная взвесь для контрастных бариевых клизм имеет от 15% до 25% веса в объеме (в/о). У более густого бария, используемого для ирригоскопии с двойным контрастировани­ ем, значение веса к объему составляет 75-95% и выше. Эва­

1К системам открытого типа можно отнести аппарат Боброва. — Ред.

2Для двойного контрастирования иногда используют воздух, оставшийся в контейнере с барием. При этом контейнер укладывают на горизонтальную поверхность, а затем сжимают, нагнетая воздух в кишку. — Ред.

Рис. 15-32.

Система закры­ того типа для ирригоскопии

Обтурирующие баллоны наконечников клизмы: надутый и не надутый

Рис. 15-33. Три типа наконечников для клизм

куационная проктограмма требует использования контрастной среды со значением веса к объему, близким к 100%.

Рентгенопрозрачное (негативное) контрастное вещес­ тво. При исследовании с двойным контрастированием, кроме сульфата бария, используют также ряд рентгенопрозрачных (негативных) контрастных веществ, таких как комнатный воз­ дух и двуокись углерода. Широкое распространение приоб­ рела двуокись углерода по причине хорошей ее переносимос­ ти толстой кишкой и быстрой ее абсорбции после процедуры. Двуокись углерода и азот хранятся в небольшом резервуаре и вводятся в прямую кишку через наконечник воздушно-контрас­ тной клизмы.

В случае перфорации или разрыва стенки кишки или если пациенту предстоит операция после бариевой клизмы, можно использовать йодированное контрастное водорастворимое ве­ щество. Помните, что с растворимым в воде контрастным ве­ ществом используют более низкое значение кВ (70-80).