АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Существует много разновидностей или альтернатив стандарт­ ной ВВУ, и рентгенолог может потребовать выполнить специ­ фические проекции в любое время в течение процедуры. Су­ ществует три основные разновидности стандартной процеду­ ры.

1. Снимок после снятия компрессии мочеточников.

Полноформатный снимок делают после снятия компрессии. Пациенту объясняют предстоящую процедуру, выпуская воз­ дух, как показано на рис. 17-62. Подобный снимок, как и любые другие отсроченные изображения, выполняют в положении лежа на спине.

Для оценки ассиметричной почечной функции компрессию можно наложить сразу после 5-минутной экспозиции (если нет противопоказаний), затем сразу убрать, чтобы сделать 15-ми­ нутный снимок.

2.Вертикальный снимок мочевого пузыря. Если у паци­ ента в анамнезе был пролапс мочевого пузыря или увеличена предстательная железа, то снимок мочевого пузыря в верти­ кальном положении до опорожнения может подтвердить нали­ чие этих состояний.

3.Отсроченные снимки. Если имеются камни, то очень часто наполнение пораженного мочеточника происходит медленно. Па­ циент может быть снова доставлен в отделение через 1-2 часа. Персонал отделения должен передать по дежурству, когда де­ лать следующий снимок, прежде чем покинуть отделение.

После выполнения обычной серии ВВУ часто делают снимок после опорожнения в положении или лежа на животе, или в вертикальном положении. При опорожнении мочевого пузыря можно обнаружить даже его небольшие аномалии. Вертикаль­ ное положение также демонстрирует любую необычную под­ вижность почек.

Прежде чем пациент покинет отделение рентгенологии, рент­ генолаборант должен быть уверен, что никаких дополнитель­ ных исследований и снимков не потребуется.

НЕФРОГРАММА, ИЛИ НЕФРОТОМОГРАММА

Рентгенографические снимки, выполненные в начале серии, называются нефрограммами. Почечная паренхима или функ­ циональный отдел почки состоит из многих тысяч нефронов. Поскольку сами нефроны микроскопически малы, то фаза про­ хождение контраста через нефроны представляет собой кон­ трастирование всего почечного вещества. Оно происходит от контрастного вещества, поступившего в нефроны, а не в соби­ рательные канальцы. Обычно нефрограмму выполняют спус­ тя 1 мин после начала инъекции. Мочеточниковая компрессия, если она используется, продляет нефронную фазу до 5 мин при нормально функционирующей почке.

При выполнении нефротомограммы (рис. 17-63) во время этой фазы часто делают снимки с тремя различными уровнями слоев среза.

Поскольку основным предметом изучения по нефрограмме являются почки, то направление ЦЛ и размер кассеты опреде­ ляются положением почек. Пока не будет выполнен обзорный снимок, который позволит определить лучшую точку положе­ ния ЦЛ, центр кассеты должен располагаться посредине между подвздошным гребнем и мечевидным отростком.

При определении начальной высоты плоскости томографии используют линейку, которой определяют уровень средней об­ ласти живота. Полученное значение делят на 3. Поэтому при толщине живота в 24 см, высоту плоскости среза устанавливают в 8 см. Если пациент лежит на толстом подкладочном материа­ ле или матрасе, к расчетам прибавляют 1 см, поэтому начальная высота составит 9 см.

Время для данного снимка является решающим параметром, поэтому экспозицию делают точно спустя 60 с после начала

Рис. 17-62. Снимок после компрессии

Рис. 17-63. Нефротомограмма — снимок через 1 мин

инъекции. Стол снимков, кассета и рентгеновский генератор должны быть готовы к снимку еще до того, как начнется инъ­ екция, так как иногда, чтобы закончить инъекцию, требуется около 60 с.

ВВУ при гипертензии

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Одним из специфических видов внутривенной урограммы явля­ ется урограмма при гипертензии. Она выполняется пациентам с повышенным кровяным давлением (гипертензией), чтобы ус­ тановить, являются ли причиной гипертензии почки. По срав­ нению со стандартной ВВУ в этом случае временные интервалы между снимками намного меньше.

ПРОЦЕДУРА

В ходе урографии при гипертензии делают несколько ранних снимков. Все кассеты должны быть пронумерованы цифрами, показывающими время исполнения каждого снимка. Как только процедура началась, снимки делают через определенные про­ межутки времени.

Исследование включает по меньшей мере 1-, 2- и 3-минут­ ные снимки, но возможны и дополнительные снимки каждые 30 с. В большинстве случаев отсчет времени ведется с начала инъекции.

После самых первых снимков последовательность изображе­ ний может быть схожа со стандартной ВВУ с изображением мо­ четочников и мочевого пузыря

Примечание: эту процедуру в настоящее время выполняют не часто, хотя ее можно применить в случае, если другие аль­ тернативные способы недоступны.

Ретроградная урография

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроградная урография — нефункциональное исследование мочевыделительной системы, когда уролог во время неболь­ шой хирургической процедуры вводит контрастное вещество ретроградно (в обратном направлении, против потока мочи) прямо в лоханочно-чашечную систему через катетер. Ретрог­ радная урография является нефункциональной, так как нор­ мальные физиологические процессы этот метод не отражает. Часто эту процедуру выполняют, чтобы определить местона­ хождение камней или выявить другие причины закупорки.

ПРОЦЕДУРА

Пациента укладывают на специальный рентгенографический стол, оснащенный цистоскопической приставкой. Пациент за­ нимает положение для литотомии, требующее, чтобы ноги ле­ жали на специальных подставках, как показано на рис. 17-64. Перед исследованием пациенту обычно дают успокоительное или делают анестезию. Уролог вводит цистоскоп через уретру в мочевой пузырь. После осмотра мочевого пузыря изнутри уро­ лог вводит мочеточниковые катетеры в один или оба мочеточ­ ника. Конец каждого мочеточникового катетера должен распо­ лагаться на уровне почечной лоханки.

После катетеризации делают обзорный снимок, который позволяет рентгенологу проверить параметры экспозиции и ук­ ладку, а урологу — проверить расположение катетера.

Вторым снимком в обычной ретроградной урографической серии является пиелограмма. Уролог вводит 3-5 см3 контраст­ ного вещества прямо через катетер в почечную лоханку одной или обеих почек. Во время экспозиции сразу после инъекции пациент задерживает дыхание.

Третий и заключительный снимок в обычной серии — урете­ рограмма. Для заключительного снимка изголовье стола можно поднять. Уролог извлекает катетеры, но при этом одновремен­ но вводит контрастное вещество в один или оба мочеточника. Момент экспозиции определяет уролог. Подобное исследова­ ние применяют, чтобы напрямую увидеть внутренние структу­ ры одной или обеих почек и мочеточников.

На рис. 17-65 показан правый катетер с контрастным вещес­ твом, введенным в правую почку. В левой почке и проксималь­ ном мочеточнике также видны остатки контрастного вещества.

Ретроградная цистография

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроградная цистография — это нефункциональное рентге­ нографическое исследование мочевого пузыря после вливания йодированного контрастного вещества через уретральный кате­ тер. Цистография является стандартной процедурой для выяв­ ления травм, камней, опухолей и воспалительных заболеваний мочевого пузыря.

ПРОЦЕДУРА

Для цистографии не требуется специальной подготовки паци­ ента, хотя перед введением катетера мочевой пузырь пациента должен быть опорожнен. После введения катетера в асепти­ ческих условиях из мочевого пузыря удаляют все остатки мочи. Затем мочевой пузырь наполняют раствором контрастного ве­ щества, как показано на рис. 17-66. Контрастное вещество вво­ дится только посредством силы тяжести. Не следует торопить­ ся и пытаться вводить контрастное вещество, применяя силу, это может привести к разрыву мочевого пузыря.

После того как мочевой пузырь наполнится, для чего может потребоваться 150-500 см3 вещества, выполняются рентгеног­ раммы или цифровые флюорограммы (на УРИ).

Стандартные снимки включают заднюю проекцию с каудаль­ ным углом наклона ЦЛ в 15° и билатеральные задние косые

проекции.

Рис. 17-64. Ретроградная урография (укладка для обзорного снимка)

Рис. 17-65. Ретроградная урография — катетер в правом мочеточни­ ке, (Левый катетер уже извлечен.)

Рис. 17-66. Цистография — рентгенолог вливает контрастное вещество

Микционная цистоуретрография (MЦУ)

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Снимки в ходе мочеиспускания можно выполнять после цистог­ рафии. В этом случае метод называется цистоуретрографией,

или микционной цистоуретрографией (МЦУ). Метод позволя­ ет обследовать уретру и оценить способность пациента к мо­ чеиспусканию; следовательно, это функциональное исследова­ ние мочевого пузыря и уретры.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Наиболее частыми клиническими показаниями для МЦУ явля­ ются травма и недержание мочи.

ПРОЦЕДУРА

Фаза опорожнения наилучшим образом peгистрируется с по­ мощью флюороскопии с системой запоминания изображений. Иногда процедуру выполняют, когда пациент находится в поло­ жении лежа на спине, хотя при вертикальном положении про­ цесс опорожнения идет легче. Перед тем как извлечь катетер из мочевого пузыря и ypeтры, сначала удаляют всю жидкость из баллона катетера, если используется этот тип катетера. Затем очень осторожно катетер извлекается. Если не соблюдать осто­ рожности можно травмировать уретру.

При исследовании женщин обычно используют заднюю проекцию или немного наклонную, как показано на снимке (рис. 17-67). Мужчин лучше исследовать в правой задней косой укладке с углом 30°. Под пациента подкладывают абсорбирую­ щую простыню. Для визуализации специфических фаз опорож­ нения применяют аналоговую или цифровую флюороскопию.

После того как опорожнение завершено и получены соот­ ветствующие изображения, может потребоваться снимок в за­ дней проекции после опорожнения.

Ретроградная уретрография

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроградную уретрографию иногда выполняют мужчинам для демонстрации уретры на всей ее протяженности. Контрастное вещество вводят ретроградно в дистальный отдел уретры, пока уретра не заполнится полностью (рис. 17-68).

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Патологическими показаниями: для этой процедуры являются

травма и закупорка уретры.

ПРОЦЕДУРА

Чтобы облегчить введение контрастного вещества, иногда ис­ пользуют специальное устройство, называемое зажимом Брод­ ни (Brodney) (рис. 17-69), который крепится к дистальному от­ делу полового члена.

Можно выбрать правую заднюю косую укладку с углом 30°,

с направлением ЦЛ на симфиз лобковой кости. Инъекцию дела­ ют через специальный катетер, который вводится в дистальный отдел уретры. Чтобы полностью заполнить уретру, использу­ ют достаточное количество контрастного вещества, после чего выполняют снимок. На рис. 17-68 изображена ретроградная уретрограмма мужчины, выполненная в правой задней косой укладке.

В идеале изображение уретры должно наложиться на мягкие ткани правого бедра. Такое положение препятствует наложе­ нию любых костных структур, в особенности нижней части таза и проксимального отдела бедра.

Рис. 17-67. Микционная цистоуретрограмма женщины

Рис. 17-68. Ретроградная уретрограмма мужчины

Рис. 17-69. Зажим Бродни

Краткое описание методов исследования мочевыделительной системы

Урографические процедуры можно классифицировать по спо­ собу введения контрастного вещества, которое вводится или (1) в сосудистую систему, или (2) напрямую в структуру, которую нужно исследовать.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ УРОГРАФИЧЕСKИX ПРОЦЕДУР

ПРИМЕНЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ

Физиология маленьких пациентов чувствительна к изменени­ ям диеты, количеству принятой жидкости и к йодированно­ му контрастному веществу. Поэтому подготовка к ВВУ у мла­ денцев и маленьких детей должна проходить под строгим на­ блюдением. Ограничение в потреблении жидкости в течение длительного периода времени перед процедурой может при­ вести к сильному обезвоживанию, что повысит риск возник­ новения реакции на контрастное вещество. Процедуры для детей планируют на раннее утро, с тем чтобы после проце­ дуры они могли вернуться к привычной для них диете. Более того, в течение исследования необходимо наблюдать за ре­ бенком.

Учащение использования УЗИ в диагностике различных со­ стояний мочевыделительной системы у детей связано с его большей безопасностью (отсутствие ионизирующего излуче­ ния).

ПРИМЕНЕНИЕ В ГЕРИАТРИИ

Так же, как и у детей, на пожилых пациентов может отрицатель­ но повлиять изменения в диете и потреблении жидкости перед BBУ. В течение процедуры за пожилыми пациентами также не­ обходимо наблюдать.

Так как у многих пожилых пациентов может быть диабет, нужно узнать, принимают ли они глюкофаг. Как уже говорилось ранее, использование йодированных контрастных веществ про­ тивопоказано пациентам, принимающим это лекарство.

Альтернативные методы исследования

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Растет роль КТ в диагностике почечнокаменной болезни. КТ позволяет выявить камни в мочевыделительной системе без ис­ пользования йодированных контрастных веществ. Высокоско­ ростные КТ сканеры могут быстро и эффективно исследовать всю мочевыделительную систему. Смежные, тонкие попереч­ ные срезы от почек до мочевого пузыря позволяют оценить на­ личие и размер камней без использования йодированных конт­ растных веществ.

КТ остается идеальным способом обнаружения опухолей и обструкции мочевыводящих путей.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ (ЭХОГРАФИЯ)

УЗИ — неинвазивный метод исследования. Наполненный мочевой пузырь создает акустическое окно для демонстрации камней в мо­ чевом пузыре или объемных образований внутри моченого пузы­ ря или в окружающих его органах, например в матке. УЗИ также позволяет исследовать почку на предмет наличия в ней кист или образований. УЗИ вместе с радиосцинтиграфией можно исполь­ зовать для оценки перфузии паренхимы. Уменьшение кровотока или перфузии может указывать на отмирание ткани.

Эндоректальное УЗИ очень эффективно для получения изоб­ ражений предстательной железы. Оно позволяет различить твердые, кистозные и смешанные типы образований в предста­ тельной железе.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

МРТ используется для демонстрации минимальных изменений в тканях мочевого пузыря и почек, а также для оценки опухо­ лей, почечных трансплантантов и состояния почечных артерий и вен. Почка при МРТ хорошо видна благодаря жировой капсу­ ле. Корональные, сагиттальные и поперечные срезы позволяют определить, насколько опухоль почки распространилась на при­ легающие к почке структуры.

РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Радионуклидные методы позволяют изучить функцию почки, в том числе экскреторную. Эти методы менее опасны при наличии признаков хронической или острой почечной недостаточнос­ ти, так как не используют йодированные контрастные вещества, что особенно важно при оценке состояния трансплантированной почки. Едва различимые признаки отторжения органа можно из­ мерить по степени перфузии радионуклида в нефронах.

Радионуклиды используются также для определения возмож­ ности органической блокады мочеточника и для оценки везико­ уретерального (пузырно-мочеточникового) рефлюкса. В случае пузырно-мочеточникового рефлюкса мочевой пузырь пациента наполняют физиологическим раствором, а затем вводят неболь­ шое количество радиофармпрепарата. Во время акта мочеиспус­ кания можно обнаружить следы рефлюкса и сделать снимки.

Роль радионуклидных исследований в оценке почечной рен­ тгеноанатомии повсеместно снижается, но она до сих пор при­ меняется для анализа функции почек.