ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Определение и цели

Интервенционными процедурами называют рентгенологичес­ кие исследования, сочетающиеся с лечебным вмешательс­ твом. Проше говоря, этo процедуры, использующие ангиогра­ фические методики для лечебного воздействия, а не только для диагностики.

Это очень быстро развивающееся направление медицинской визуализации, которое становится важным инструментом лече­ ния все большего числа заболеваний.

Цели такого рода процедур и их преимущества для пациентов следующие.

•Методика является минимально инвазивной и связана с мень­ шим рискам по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством.

•Эти процедуры существенно дешевле, чем традиционные те­ рапевтические и хирургические методы лечения.

•Меньшая продолжительность пребывания пациента на боль­ ничной койке.

•Более быстрое выздоровление вследствие большей безопас­ ности и меньшей инвазивности процедуры.

•Альтернативный метод лечения для больных с противопока­ заниями к хирургическому вмешательству.

Интервенционные процедуры выполняют обычно в ангиог­ рафическом кабинете под руководством врача-рентгенолога. Большую роль в процедуре играет флюороскопия, под контро­ лем которой по сосудам проводят иглы и катетеры.

Усложнение видов интервенционных методик ведет к пере­

а в случае осложнений позволяет на месте оказать пациенту хи­ рургическую помощь.

Интервенционные процедуры можно разделить на сосудис­ тые и не сосудистые.

СОСУДИСТЫЕ ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Эмболизация

Транскатетерная эмболизация — метод, заключающийся в ис­ пользовании антиографической методики для создания в сосу­ де эмбола, чтобы тем самым прекратить в нем кровоток. Для этой процедуры существуют следующие показания.

•Прерывание кровоснабжения патологического очага.

•Уменьшение кровотока в сильно васкуляризованной структу­ ре или опухоли перед оперативным вмешательством.

•Прекращение активного кровотечения из определенного участка.

•Подведение химиотерапевтического препарата.

Имеется ряд специальных видов эмболизации.

Эмболизация маточной артерии. Процедура применяется для лечения фибромиом матки. После эмболизации маточной артерии опухоль уменьшается в размере, исчезают болевые симптомы и маточные кровотечения, что делает ненужной гис­ терэктомию.

Химиоэмболизация. Обычно используется в лечении зло­ качественных опухолей печени. Химиотерапевтический пре­ парат вводится в сосуды опухоли. Показатель выживаемости после этого метода лечения вполне сравним с результатами более инвазивной хирургической резекции опухоли. Продол­ жается изучение возможностей лечения этим способом злока­ чественных опухолей других локализаций (в частности, рака легкого).

Рис. 21-65. Цифровая субтракционная ангиограмма до эмболизации

(предоставлено Philips Medical Systems)

Рис. 21-66. Цифровая субтракционная ангиограмма после эмболиза­ ции — аневризма закрыта (предоставлено Philips Medical Systems)

Внутричерепная эндоваскулярная эмболизация спира­ лью. Метод является альтернативой лечения мозговой сосудис­ той аневризмы в случае ее неоперабельности или высокого хи­ рургического риска. С помощью специального микрокатетера и съемных металлических спиралей полностью закупоривают аневризматический мешок и шейку.

Факторы риска и осложнения. Осложнения эмболизации аналогичны осложнениям при других ангиографических про­ цедурах: перфорация сосуда, ишемический инсульт, кровоте­ чение. Дополнительным осложнением для эмболизации может быть ошибочная окклюзия другого сосуда, поэтому нужна осо­ бая осторожность при проведении процедуры.

Примеры. На рис. 21-65 и 21-66 даны примеры успешной эмболизации аневризмы передней соединительной артерии На рис. 21-66 показано стрелкой место бывшей аневризмы, пол­ ностью закупоренной через микрокатетер девятью съемными спиралями.

Чрескожная транслюминальная ангиопластика и установка стента

Ангиопластика. Чрескожная транслюминальная ангиопласти­ ка — расширение сосуда с помощью ангиографической методи­ ки с помощью специального катетера.

Катетер со спавшимся баллоном вводится в нужный сосуд. Замеряется гемодинамическое давление дистальнее и прок­ симальнее стеноза, после чего выполняется предварительная ангиограмма. Баллонная часть катетера устанавливается в об­ ласть стеноза, и баллон под постоянным контролем во избежа­ ние разрыва сосуда раздувается. Время дилатации должно быть ограниченным из-за нарушения кровотока дистальнее баллона. По завершении этой процедуры для оценки эффективности процедуры повторно замеряется гемодинамическое давление дистальнее и проксимальное расширенного участка и выполня­ ется контрольная ангиограмма.

Установка стента. Для поддержания проходимости сосуда в пораженный участок во время ангиопластики можно ввести так называемый стент — приспособление в виде проволочной

сетчатой трубки, которое устанавливают в просвет сосуда для поддержания его проходимости. Стент может быть либо са­ мораспрапляющимся, либо расправляется баллоном. Установ­ ка стента повышает длительность терапевтического эффекта. Стенты устанавливаются в различные сосуды — коронарные, подвздошные, почечные и др.

Факторы риска и осложнения. Осложнения транслюминаль­ ной ангиопластики: разрыв и перфорация сосуда, эмболия, ок­ клюзия сосуда, его расслоение.

Установка стент-графта

Стент-графты представляют собой сочетание интервенцион­ ных стентов и хирургических графтов — имплантов. Основным клиническим показанием для установки такого стента являются аневризмы аорты и повреждения сосудов (рис. 21-67). Проце­ дура показана пациентам с противопоказаниями к хирургичес­ кому протезированию сосуда и может с меньшим риском заме­ нять операцию при наличии к ней показаний.

Под контролем флюороскопии в нужный сосуд вводится ка­ тетер с саморасправлиющимся стент-графтом и своими рас­ порными элементами якорями закрепляется на стенке сосуда. Несмотря на то что эта методика уже много лет применяется в Европе, в США и Канаде, она находится в стадии клинических испытаний.

Факторы риска и осложнения. Осложнениями при установке стент-графта являются просачивание крови вокруг стента или его смещение, а также разрыв сосуда.

Баллон-катетер вводится в стенозированный сосуд и затем раздувается

Раздутый баллон-катетер сжимает бляшку на стенке сосуда, после чего удаляется

Рис. 21-67. Транслюминальная ангиопластика — баллон-катетер (пре­ доставлено Medi-tech/Boston Scientific Corporation)

Баллон расправляет стент

Cтент в сосуде (баллон удален)

Рис. 21-68. Расправляемый баллоном стент (предоставлено Сordis Corporation and Johnson & Johnson Company)

Рис. 21-69. Стент-графт на месте анев­ ризмы брюшной аорты (предоставлено

Cook Canada, Inс.)

Установка кава-фильтра в нижнюю полую вену

Установка фильтра (кава-фильтра) в нижнюю полую вену пока­ зана пациентам с рецидивирующей легочной эмболией или при высокой ее вероятности, например после травмы с перелома­ ми таза и нижних конечностей. Фильтр устанавливается в ниж­ нюю полую пену, чтобы перекрыть путь опасным для жизни эм­ болам, образующимся в нижних конечностях. Примеры таких фильтров представлены на рис. 21-70 и 21-71.

Для установки фильтра используется доступ через бедрен­ ную или яремную вену, затем под контролем ангиографии в нижнюю полую вену специальным катетером устанавливает­ ся фильтр, который своими распорками закрепляется на стенке вены. Фильтр устанавливают ниже устьев почечных вен, чтобы предотвратить их тромбирование.

Факторы риска и осложнения. Кроме общих для ангиогра­ фии осложнений (инфицирование, кровотечение и пр.) имеется риск смещения фильтра в сердце и легкие, кроме того, фильтр может надолго закупориться.

Установка катетеров для внутривенных вливаний

Установка таких катетеров под контролем флюороскопии стало обычной клинической практикой. Эти катетеры предназначают­ ся для химиотерапии, введения больших доз антибиотиков или для частого забора образцов крови, а также для постоянного парентерального питания. В зависимости от типа катетера и клинических показаний он может оставаться на месте в течение многих месяцев. В основном используют три следующих типа.

Периферически введенный центральный катетер может ос­ таваться на месте до 6 мес. Проксимальный кончик катетера ус­ танавливается вблизи правого предсердия, а дистальный конец фиксируется снаружи.

Катетер Хикмана обычно используют для постоянного парен­ терального питания и у пациентов после трансплантации кост­ ного мозга. Кончик катетера устанавливается вблизи правого предсердия, а дистальный проводится в подкожном туннеле.

Подкожный порт — наиболее надолго устанавливаемый и до­ рогостоящий катетер. Кончик катетера устанавливается вбли­ зи правого предсердия, а порт введения химиопрепарата сразу под грудной клеткой.

Катетеры вводятся в условиях строгой асептики, поскольку пациенты часто бывают в состоянии иммунодефицита. Чаще всего доступ в венозную систему осуществляется через лате­ ральную подкожную вену руки или яремную вену.

Факторы риска и осложнения. К ним относятся инфицирова­ ние, тромбоз и пневмоторакс.

Чрезъяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование (ЧВПШ)

Чрезъяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирова­ ние (ЧВПШ) — интервенционная процедура для лечения крово­ течения из варикозных вен (вызванного портальной гипертензи­ ей), упорного асцита и цирроза печени. Процедура применяется у больных с конечными стадиями заболеваний печени и у ожи­ дающих трансплантации печени. Методика направлена на со­ здание искусственного обходного пути в печени для воротного кровообращения (рис. 21-72).

Под контролем просвечивания через правую яремную вену до печеночной вены проводится специальный катетер, по кото­ рому затем через внутрипеченочную вену и ткань печени в во­ ротную вену вводится игла. Через иглу проводится проводник, а игла удаляется. По проводнику вводится баллон-катетер, ко­ торый при раздувании проделывает в ткани печени канал. По­ этому каналу для его укрепления и поддержания устанавлива­ ется металлический стент.

Рис. 21-70. Фильтр для Рис. 21-71. Рентгенограмма с установ­ нижней полой вены (прело­ ленным в нижней полой вене фильтром ставлено Cook Canada Inc.)

Печеночная

вена

Cтент

Воротная вена

Рис. 21-72. Расположенно внутрипеченочного стента при ЧВПШ

Факторы риска и осложнения. Основные осложнения про­ цедуры — кровотечение и тромбоз. Позднее возможно сте­ нозирование шунта или его окклюзия, поэтому в дальнейшем требуется тщательное наблюдение за пациентом. Кроме того, отмечается повышенная частота развития печеночной энцефа­ лопатии после процедуры. Поскольку значительная часть кро­ вотока минует печень, в крови содержится повышенный уро­ вень токсинов, что влияет на мозг и может нести к спутанности сознания, дезориентации, а в крайних случаях и к коме. В тя­ желых случаях печеночной энцефалопатии приходится закры­ вать шунт. В дополнение к процедуре возможна антикоагулян­ тная терапия.