РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

Верхняя конечность

Кисть, запястье, а также средняя и дистальная части плечевой кости были описаны в главе 4. Проксимальный отдел плече­ вой кости будет описан в этой главе вместе с плечевым поясом, в состав которого входят ключица и лопатка.

ПЛЕЧЕВАЯ KOСТЬ

Плечевая кость является самой длинной и крупной костью верх­ ней конечности. Длина ее равна приблизительно одной пятой от роста взрослого. Плечевая кость сочленяется в плечевом суставе с лопаткой.

Проксимальный отдел плечевой кости

Проксимальный конец плечевой кости сочленяется с лопаткой, образуя плечевой сустав. Проксимальный отдел кости заканчи­ вается головкой округлой формы. Неглубокое кольцеобразное сужение сразу ниже и латеральнее головки называется анато­ мической шейкой, которая является областью, отделяющей го­ ловку от прилегающих к ней большого и малого бугорков.

Выступ, расположенный сразу ниже анатомической шейки на передней поверхности кости, носит название малого бугорка. Более крупный латеральный выступ называется большим бугор­ ком. Между этими двумя бугорками проходит глубокая межбу­ горковая борозда. Ниже головки и бугорков находится неболь­ шое конусообразное сужение — хирургическая шейка, дисталь­ нее которой располагается длинное тело плечевой кости.

Xиpypгическая шейка названа так в связи с тем, что в этой об­ ласти чаще всего случаются переломы, требующие хирургичес­ кого вмешательства. В области толстой анатомической шейки переломы относительно редки.

Анатомия проксимальной части плечевой кости на рентгенограммах

На рис. 5-3 представлена рентгенограмма плеча в задней про­ екции, выполненная с наружной ротацией, плечевая кость в данном случае расположена в прямой задней или фронталь­ ной укладке.

Рис. 5-2 подставляет нейтральную укладку (естественное по­ ложение руки без внутренней или наружной ротации). В этом случае плечевая кость расположена в косой укладке.

Некоторые элементы на рентгенограмме труднее рассмот­ реть отчетливее, чем на рисунке, но хорошее представление о расположении и взаимосвязи между различными анатомичес­ кими частями помогает их идентификации, что и показано на рис. 5-3.

A.Головка плечевой кости. Б. Большой бугорок.

B.Межбугорковая борозда. Г. Малый бугорок.

Д. Анатомическая шейка Е. Хирургическая шейка. Ж. Тело.

Относительное взаиморасположение большого и малого бу­ горков имеет значение для определения положения плечевой кости при изучении рентгенограммы. Следует помнить, что при точной задней проекции малый бугорок расположен немного кпереди, а большой бугорок — латерально.

Ключица

Лопатка

Плечевая

кость

Рис. 5-1. Плечевой пояс

Головка

Большой бугорок

Анатомическая

шейка

Межбугорковая

борозда

Малый

бугорок

Хирургическая

шейка

Тело

Рис. 5-2. Вид спереди проксимальной части плечевой кости при от­ сутствии ротации (косое положение)

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС

Плечевой пояс состоит из двух костей: ключицы и лопатки. Функционально ключица и лопатка соединяют верхнюю конеч­ ность с туловищем и осевым скелетом. Спереди плечевой пояс сочленен с туловищем у верхнего края грудины, однако сзади соединение является неполным, так как лопатка здесь удержи­ вается только мышцами спины. Плечевой пояс связан со сво­ бодной верхней конечностью плечевым суставом, образован­ ным лопаткой и плечевой костью. Ключицы расположены выше переднего верхнего края грудной клетки. Лопатки находятся выше верхнего края грудной клетки по задней ее поверхности.

Верхний край лопатки находится на уровне заднего отрез­ ка второго ребра, а нижний край — на уровне седьмого ребра (Тh7). Заметьте, что нижний край лопатки, соответствующий уровню Th7, используется также как ориентир для определения средней линии грудной клетки (см. главу 2).

Ключица

Ключица — длинная кость с двойным изгибом (S-образной формы), имеющая три основные части — два конца и длинное центральное тело. Наружное, или акромиальное, окончание ключицы сочленяется с акромионом лопатки. Это сочленение называется акромиально-ключичным суставом, как правило, его легко пропальпировать.

Медиальный, или грудинный, конец ключицы сочленяется с верхней частью грудины — ее рукояткой. Это сочленение назы­ вается грудинно-ключичным суставом. Он также легко пальпи­ руется, кроме того, в углублении между двумя грудинно-клю­ чичными суставами находится важный топографический ори­ ентир, называемый яремной вырезкой (ранее в литературе этот ориентир назывался надгрудинной вырезкой, или вырезкой ру­ коятки).

Телом ключицы называется удлиненная часть кости между двумя ее концами.

Акромиальный конец ключицы уплощен и имеет нисходя­ щую кривизну в месте ее соединения с акромионом. Грудинный конец имеет форму трехгранной призмы и также изогнут по на­ правлению к грудинному сочленению.

Существует разница в размере и форме ключицы у мужчин и женщин. Женская ключица обычно короче и менее изогну­ та по сравнению с мужской. У мужчин ключицы толще и более изогнуты, причем максимальный изгиб наблюдается у мужчин с сильно развитой мускулатурой.

Рентгенограммы ключицы На рентгенограмме в задней проекции на рис. 5-6 представле­

ны два сустава и три части ключицы.

А. Грудинно-ключичный сустав. Б. Грудинный конец ключицы. В. Тело.

Г. Акромиальный конец ключицы. Д. Акромиально-ключичный сустав.

Ключица

2-е ребро, задний отрезок

Рис. 5-4. Плечевой пояс

Яремная

вырезка

Рукоятка

грудины

Рис. 5-5. Ключица

Лопатка

Лопатка (лопаточная кость) образует заднюю часть плечевого пояса. Это плоская кость треугольной формы, в ней различают три края, три угла и две поверхности. Медиальный (позвоноч­ ный) край — длинный и тонкий, идущий вдоль позвоночного столба; верхний край, или самая верхняя грань лопатки, и лате­ ральный (аксиллярный) край, обращенный к подмышечной об­ ласти (рис. 5-7). Axilla — медицинское название подмышечной впадины.

Вид спереди. Лопатка имеет треугольную форму (рис. 5-8). Латеральный угол, иногда называемый головкой лопатки, самая утолщенная часть лопатки. На его наружной поверхности рас­ полагается уплощенная суставная впадина (ямка).

Головка плечевой кости сочленяется с суставной впадиной ло­ патки, образуя лопаточно-плечевой сустав, или плечевой сус­ тав.

Небольшое сужение между головкой и телом лопатки на­ зывается шейкой лопатки. Верхний и нижний углы относятся,

соответственно, к верхнему и нижнему концам медиального, или позвоночного, края. Тело лопатки изогнуто, что придает ей больше прочности. Тонкая плоская нижняя часть тела иног­ да называется крылом лопатки, хотя это название не является предпочтительным.

Передняя, прилежащая к ребрам поверхность называется реберной поверхностью. В средней части реберной поверхнос­ ти имеется углубление значительных размеров — подлопаточ­ ная ямка.

Акромион — длинный изогнутый отросток, располагающийся над головкой плечевой кости. Толстый заостренный отросток, выступающий кпереди под ключицей, называется клювовид­ ным отростком. Вырезка в наружном отделе верхнего края ло­ патки, переходящая в основание клювовидного отростка, назы­ вается вырезкой лопатки.

Вид сзади. На рис. 5-9 показан поперечный выступ, проходя­ щий по дорсальной, или задней, поверхности лопатки, который называется остью лопатки. Выступающая ость лопатки начина­ ется ровной треугольной областью от позвоночного края и про­ должается латерально, оканчиваясь акромионом, который об­ разует выступ кзади от плечевого сустава.

Задний край ости лопатки представляет собой хорошо раз­ витое образование, называемое гребнем лопаточной ости.

Ость лопатки делит заднюю поверхность на две части: надост­ ную и подостную ямки. Обе ямки являются местом прикрепле­ ния мышц плечевого пояса. Названия мышц соответствуют од­ ноименным ямкам: надостная и подостная мышцы.

Вид сбоку. Боковая проекция демонстрирует взаимоотноше­ ние различных частей лопатки (рис. 5-10). Гонкая лопаточная кость выглядит при этом как латинская буква Y (игрек). Плече­ вой и клювовидный отростки образуют верхние ножки Y. Силь­ но развитый дистальный конец ости лопатки, акромион, распо­ лагается сверху и сзади от суставной впадины. Клювовидный отросток расположен кпереди по отношению к суставной впа­ дине плечевого сустава.

Нижней ножкой Y является тело лопатки. Задняя поверх­ ность, или задняя часть, тонкого тела лопатки называется дор­ сальной поверхностью. Ость лопатки пересекает ее заднюю по­ верхность по направлению к верхнему краю. Передняя повер­ хность тела лопатки называется реберной. Латеральный (под­ мышечный) край утолщен и направлен от суставной впадины к нижнему углу, как это видно на боковой проекции.

Обзор рентгенограмм лопатки

Задняя проекция: на рис. 5-11 представлена рентгенограмма лопатки в задней проекции, выполненная при отведенной руке, так, чтобы лопатка не перекрывалась плечевой костью. Знание формы и взаиморасположения анатомических частей помогает определить каждое из следующих образований.

A. Акромион.

Б. Шейка лопатки (примерно нa 2 см ниже клювовидного от­ ростка).

B. Вырезка лопатки. Г. Верхний угол.

Д. Медиальный (позвоночный) край. Г. Нижний угол.

Ж. Латеральный (подмышечный) угол.

З. Суставная впадина или суставная поверхность.

Боковая проекция: эта Y-образная (игрек-образная) рентгеног­ рамма лопатки в боковой проекции выполняется в передней косой укладкe, при этом верхняя половина тела пациента раз­ вернута таким образом, что изображение лопатки отделяется от изображения костей грудной клетки, являя истинную торцевую, или боковую проекцию (рис. 5-12).

Обратите внимание, что при таком расположении лопатки, на Y-образном боковом виде лопатки акромион и клювовидный отростoк образуют верхние ножки Y, а тело лопатки — длинную нижнюю ножку. Далее перечислены части, помеченные на рен­ тгенограмме.

А. Акромион.

Б. Клювовидный отросток. В. Нижний угол.

Г. Ость лопатки. Д. Тело лопатки.

Проксимальный отдел плечевой кости и лопатка

Нижне-верхняя аксиальная проекция плечевого сустава (как показано на рис. 5-14) дает боковое изображение головки и шейки плеча. Здесь также показано взаимоотношение плече­ вой кости и суставной поверхности лопатки, образующих пле­ чевой сустав.

При такой укладке анатомия лопатки может выглядеть запу­ танной, но знание и понимание в взаимоотношений различных частей лопатки помогут pаспознать все части, помеченные на снимке. Это также поможет вам правильно расположить рент­ генограмму на негатоскопе.

Буквой А на рис 5-13 обозначена верхушка клювовидного отростка, который расположен кпереди от плечевого сустава и будет, следовательно, самой верхней частью на рентгенограм­ ме, если расположить ее на негатоскопе по ходу рентгеновских лучей, передней частью плеча кверху.

Буквой Б обозначена суставная впадина, являющаяся сустав­ ной поверхностью латерального угла, или головки, лопатки.

Буквой В обозначена ость лопатки, которая у пациента, лежа­ щего на спине, как показано на рис. 5-14, расположена сзади.

Буквой Г обозначен акромион, являющийся продолжением ости лопатки, и его изображение при такой укладке накладыва­ ется на изображение плечевой кости.

Рис. 5-11. Рентгенограмма лопатка в задней проекции

Рис. 5-12. Боковая (Y-образная) рент­ генограмма лопатки

Рис. 5-13. Рент­ генограмма пле­ чевого сустава в нижне-верхней аксиальной про­ екции

Рис. 5-14. Уклады плечевого сустава для нижне-верхней аксиальной проекции (положение пациента - лежа на спине)