Лимфатическая система

ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК

Лимфатическая система предназначена для оттока межклеточ­ ной жидкости и возврата ее в венозную систему. Лимфатичес­ кая жидкость из левой половины тела, нижних конечностей,

таза и органов живота возвращается в венозную систему через

грудной лимфатический проток (самый крупный лимфатичес­ кий сосуд в теле) в левую подключичную вену вблизи ее соеди­ нения с левой яремной веной.

Из правой верхней части тела, правой верхней конечнос­ ти, головы и шеи лимфа через правый лимфатический про­ ток поступает в правую яремную и правую подключичную вену

(рис. 21-31 и 21-32).

ФУНКЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Лимфатическая система осуществляет следующие функции

1.Формирует лимфоциты и микрофаги, участвующие в защите организма от инфекции.

2.Возвращает белки и другие вещества в кровь.

3.Фильтрует лимфу в лимфатических узлах.

4.Переносит жиры из тонкой кишки в грудной проток и далее

вкровь.

В лимфатической системе нет насоса, подобного сердцу, и жидкость транспортируется главным образом силой диффу­ зии, перистальтикой, дыхательными движениями, сердечной деятельностью, массированием и мышечными сокращениями. Движение лимфы происходит только в одном направлении — из тканей. Лимфа течет из лимфатических капилляров в лимфати­ ческие сосуды, через которые поступает в лимфатические узлы

идалее из них по отводящим сосудам в венозную систему. Лимфатические узлы обычно собраны в группы, но могут

быть и одиночными. В теле имеются тысячи этих узлов. Часть из них показана на рис. 21-32. Наиболее крупные группы узлов, которые обнаруживаются на лимфограммах, располагаются в грудной, брюшной, тазовой и паховой областях.

ЛИМФОГРАФИЯ

Лимфографией называется рентгенографическое исследова­ ние лимфатических сосудов и узлов после введения контрас­ тного вещества. Термином «лимфоангиография» часто назы­ вают исследование лимфатических сосудов после их контрас­ тирования, которое выполняется путем инъекции маслянистых контрастных веществ в лимфатический сосуд (обычно на стопе или кисти). Продвижение контрастного вещества контролиру­ ется снимками через определенные интервалы.

Поскольку скорость движения лимфы очень невелика, сним­ ки приходится делать через весьма продолжительные интер­ валы. Так, лимфатические сосуды становятся видны в течение первого часа после инъекции, а лимфатические узлы — через

24часа.

Споявлением компьютерной томографии, на которой хоро­

шо видны увеличенные лимфатические узлы, количество лим­ фографических исследований с контрастным веществом замет­ но сократилось.

Рис. 21-31. Правая и левая области лимфатического дренирования

Рис. 21-32. Лимфатическое дренирование

Обзор

Как было сказано выше, ангиографией называется рентгеноло­

гическое исследование сосудов после введения в него контрас­ тного вещества через катетер. Как правило, используют пози­ тивное контрастное вещество, но в некоторых случаях прибе­ гают к негативным контрастным средствам. Для ангиографии нужно высокоспециализированное оборудование.

Более детально ангиографию можно подразделить на следу­ ющие виды.

Артериографию — исследование артерий. Венографию — исследование вен.

Ангиокардиографию — исследование сердца и отходящих от него крупных сосудов.

Лимфографию — исследование лимфатических сосудов и узлов.

Эта глава является введением в ангиографию и интервенци­ онные процедуры, и в ней подробно не рассматриваются тех­ ническое оснащение, варианты методик и характер получаемой информации.

АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ БРИГАДА

Ангиографию проводит бригада медицинских специалистов в составе: 1) врача-рентгенолога, 2) рентгенолаборанта и 3) ме­ дицинской операционной сестры. В зависимости от конкрет­ ных отделенческих протоколов и специфической ситуации в процедуре могут участвовать дополнительно врач, медицинс­ кая сестра, рентгенолаборант и специалист по контролю за ге­ модинамикой пациента.

Рентгенолаборант и прочий персонал, занимающийся анги­ ографией, должен иметь специальную подготовку, поскольку успех исследования в решающей степени зависит от опытнос­ ти бригады.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Перед исследованием необходимо ознакомиться с историей болезни пациента, что позволит оценить способность пациен­ та перенести инъекцию контрастного вещества (наличие аллер­ гии в анамнезе, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы и почечной функции). Должны быть выяснены харак­ тер терапии, которую получает пациент, и симптоматика болез­ ни. Знание терапевтического анамнеза имеет особое значение, поскольку прием пациентом ряда препаратов и антикоагулянтов может привести к усиленному кровотечению в ходе исследова­ ния и после него. Это знание необходимо и для выбора преме­ дикации. Изучаются также результаты лабораторных анализов и прочие имеющие значение данные.

Пациенту следует подробно объяснить смысл исследования в целях максимального сотрудничества с ним в ходе исследова­ ния. Пациента нужно проинформировать о возможном риске и осложнений процедуры, чтобы он с полным пониманием подпи­ сывал информированное согласие на исследование.

Примерно за 8 часов до исследования пациент прекращает прием плотной пищи для снижения риска аспирации. Чтобы ус­ транить риск поражения почек контрастным веществом, следу­ ет проконтролировать, чтобы пациент не был обезвожен.

Рис. 21-33. Ангиографическое исследование (с разрешения Philips Medical Systems)

Рис. 21-34. Проверка пульса в точке предстоящей пункции бедрен­ ной артерии

Для лучшей переносимости процедуры пациенту обычно проводится премедикация. Для большей комфортности при укладке пациента на ангиографический стол рекомендуется подложить ему под колени поролоновые подкладки. Перед началом исследования регистрируются основные физиологи­ ческие показатели, а также проверяется пульс на конечности дистальнее предполагаемого места пункции. Области пункции выбривается, очищается и обкладывается стерильным мате­ риалом.

Значительно устраняет чувство дискомфорта и страха у паци­ ента постоянный контакт с ним рентгенолаборанта и остальных членов бригады в процессе исследования.

ВЫБОР МЕСТА ВВЕДЕНИЯ КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА

Для визуализации сосуда(-ов) необходимо ввести в сосуд ка­ тетер, через который и будет вводиться контрастное ве­ щество. Для этого обычно используется метод Сельдингера (S. Seldinger), который в 1950-х годах был разработан шведс­ ким хирургом Свеном Сельдингером и сохраняет свою популяр­ ность до настоящего времени.

Как правило, для катетеризации используются три сосуда бедренная, плечевая и подмышечная артерии. Выбор артерии основывается на наличии хорошо выраженного пульса на ар­ терии и отсутствии ее поражения. Как правило, для артериаль­ ной пункции выбирают бедренную артерию из-за ее калибра и доступности. Если же ее пункция противопоказана из-за пред­ шествующего протезирования артерии, наличия аневризмы или окклюзии, используют плечевую или подмышечную артерию. Для венозного доступа также пользуются преимущественно бедренной веной.

Далее дается поэтапное описание метода Сельдингера.

МЕТОД СЕЛЬДИНГЕРА

Этап 1 — введение иглы. Иглой с внутренней канюлей через не­ большой разрез кожи прокалывают обе стенки сосуда.

Этап 2 — проведение иглы в просвет сосуда. Внутреннюю ка­ нюлю удаляют и медленно вытягивают иглу, пока из нее не на­ чнет интенсивно вытекать кровь.

Этап 3 — введение проводника. После появления струи крови из иглы в нее вводится гибким концом проволочный про­ водник и продвигается примерно на 10 см в сосуд.

Этап 4 — удаление иглы. После введения проводника иглу по внешней его части извлекают.

Этап 5 — проведение катетера до области интереса. Затем по проводнику под контролем флюороскопии в сосуд до облас­ ти интереса продвигается рентгеноконтрастный катетер.

Этап 6 — удаление проводника. После окончательной уста­ новки катетера из него извлекается проводник. Катетер в даль­ нейшем подсоединяется к системе введения контрастного ве­ щества.

ДРУГИЕ МЕТОДИКИ ДОСТУПА К СОСУДУ

Вряде случаев используют менее распространенные подхо­ ды к сосуду. Один — через хирургический доступ с обнажени­ ем нужного сосуда, другой — путем чреспоясничной пункции.

Вэтом случае пациента укладывают на живот и длинной иглой пунктируют на уровне Тh12 — L2 брюшную аорту. Поскольку эти методы используются редко, они в этой главе не рассматрива­ ются.

Рис. 21-35. Метод Сельдингера, катетеры и проводники

ВЫБОР МЕСТА ВВЕДЕНИЯ КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

На рис. 21-38 показано операционное поле, обложенное сте­ рильным материалом и подготовленное к артериальной пунк­ ции. Переходник, лежащий на стерильной простыне, соединен трубками с 1) датчиком измерения внутрисосудистого давле­ ния, 2) инфузионной системой с физраствором и гепарином и 3) емкостью с контрастным веществом. К нижнему концу пере­ ходника также подсоединен шприц для ручной инъекции ле­ карственных препаратов или контрастного вещества, а к друго­ му концу — введенный в сосуд катетер.

Дистальные концы катетеров имеют различную форму для облегчения подведения к определенному участку сосуда. Рен­ тгенолаборант должен быть знаком с типами используемых ка­ тетеров, их рентгеновской контрастностью, размерами, конс­ трукцией и формой кончика, а также с видами проводников

(рис. 21-39).

По ходу исследования катетер периодически промывается физраствором с гепарином для предотвращения его тромбиро­ вания и возможной эмболизации сосудов тромбом.

ЛОТОК ДЛЯ АНГИОГРАФИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ

Встерильный лоток помещается основное оборудование для катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру (рис. 21-40).

Вэтот основной стерильный набор входят следующие.

1.Гемостатическая губка.

2.Губки для протирания и антисептический раствор.

3.Скальпели.

4.Шприц и игла для местной анестезии.

5.Лоточек и медицинский стаканчик.

6.Стерильные покрывала и полотенца.

7.Перевязочный материал.

8.Стерильное покрывало для УРИ.

КОНТРАСТНОЕ ВЕЩЕСТВО

В качестве контрастного вещества используются йодирован­ ные водорастворимые неионные препараты вследствие их низ­ кой осмолярности и пониженного риска аллергических реак­ ций. Количество препарата зависит от исследуемого сосуда. При всех исследованиях с введением контрастных препаратов должно быть наготове реанимационное оборудование, а рент­ генолаборант должен знать действия в случае аллергической реакции пациента. Полное описание контрастных веществ дано в главе 17.

Рис. 21-38. Операционное поле, подготовленное к введению кате­ тера

Рис. 21-39. Катетеры для абдоминальной ангиографии

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

После того как катетер под контролем флюороскопии будет ус­ тановлен в нужном сосуде, для проверки его положения (стоит ли он в просвете сосуда и не упирается ли в его стенку) вво­ дится шприцом небольшое количество контрастного вещества, Для серийной съемки контрастное вещество вводится электро­ механическим инжектором с предустановленным количеством и скоростью введения и выполняется исследование с большой скоростью получения снимков (порядка нескольких кадров в секунду), после чего серия просматривается, чтобы решить, не нужна ли дополнительная съемка.

РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА

Из-за использования флюороскопии и близкого расположения к пациенту и оборудованию для членов ангиографической бри­ гады существует опасность повышенного облучения во время исследования. Поэтому необходимо сознательное использова­ ние защитных средств — фартуков, экранов щитовидной желе­ зы, защитных просвинцованных очков. Для снижения дозы осо­ бое значение имеет минимизация времени просвечивания.

Сэтой же целью важно точно ограничивать поле облучения

истепень рассеянного излучения, которое к тому же ухудшает качество изображения.

Для дополнительной защиты лица и глаз радиолога исполь­ зуют подвесные потолочные защитные экраны, кроме того, ан­ гиографические аппараты могут иметь специальные фильтры излучения и импульсный режим работы трубки при просвечи­ вании, что также заметно уменьшает дозу облучения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказаниями для проведения пациенту ангиографии яв­ ляются: аллергия на контрастное вещество, нарушение почеч­

ной функции, нарушения свертываемости крови или прием антикоагулянтов, а также нестабильное состояние сердечно­ сосудистой и нервной системы.

РИСК И ОСЛОЖНЕНИЯ

Ангиография не лишена риска для пациента, основные факторы которого перечислены ниже.

1. Кровотечение из места пункции. Оно может быть остановле­ но путем его придавливания.

2.Образование тромба. В сосуде может образоваться тромб и перекрыть кровоток дистальнее него.

3.Образование эмбола. Катетер может оторвать фрагмент внутрисосудистой бляшки, что может привести к мозговому инсульту или окклюзии другого сосуда.

4.Расслоение сосуда. Катетером можно повредить внутреннюю сосудистую оболочку.

5.Инфицирование места пункции. Оно может быть вызвано на­ рушением стерильности операционного поля.

6.Реакция на контрастное вещество. Реакция может быть сла­ бой, средней тяжести и тяжелой (см. главу 17).

Если для катетеризации используют плечевую или подмы­

шечную артерии, существует дополнительный риск повреж­ дения близколежащих нервов и возникновения артериального спазма. Дополнительный риск есть и при чреспоясничной пун­ кции аорты, а именно: возникновение гемоторакса, пневмото­ ракса и забрюшинного кровотечения.

В редких случаях возможет отрыв проводника или катете­ ра в сосуде. Такой фрагмент превращается в эмбол, что весьма опасно для пациента. Для удаления таких фрагментов исполь­ зуются специальные катетеры (см. стр. 690).

НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

По завершении исследования внутрисосудистый катетер извле­ кается и на место пункции накладывается давящая повязка. Па­ циент должен не менее 4 часов находиться на строгом постель­ ном режиме с приподнятым головным концом кровати или ка­ талки на 30º. В течение всего этого времени периодически кон­ тролируется состояние больного и проверяется пульс на артерии дистальнее места ее пункции Контролируется также теплота, цвет и чувствительность конечности для уверенности в сохране­ нии в ней нормального кровообращения. При необходимости па­ циенту можно давать пить и назначать болеутоляющие.

Пациента инструктируют о его поведении в случае, если вдруг место пункции начнет кровоточить — ему следует его придавить и вызвать медицинский персонал.

Пациентов после чреспоясничной пункции аорты наблюдают таким же образом, кроме отсутствия необходимости наложения им давящей повязки, в этом случае кровотечение из места пунк­ ции в периаортальные мышцы требует компрессии изнутри.

В последнее время разработаны устройства для чрескожного закрытия места пункции сосуда. Обычно это устройство явля­ ется частью системы введения катетера, оно позволяет снизить риск кровотечения и не требует внешней компрессии паховой области. Этот метод эффективен даже у пациентов, получаю­ щих антикоагулянты.

Варианты метода ангиографии

В ПЕДИАТРИИ

При ангиографии у детей приходится применять седативные средства или даже общую анестезию в зависимости от состоя­ ния и возраста ребенка. Новорожденных из специализирован­ ных отделений на время процедуры нужно накрывать теплым одеялом во избежание переохлаждения.

Родителям и другим сопровождающим, как правило, не раз­ решают находиться в ангиографическом кабинете, однако им перед подписанием информированного согласия следует под­ робно объяснить характер исследования.

Дети могут страдать теми же формами патологии, что и взрослые, но чаще всего ангиография у них, в частности катете­ ризация сердца, выполняется по поводу врожденных пороков.

В ГЕРИАТРИИ

Возрастное ухудшение зрения и слуха может потребовать боль­ шего внимания к пациенту, помощи и наблюдения за ним в ходе исследования. Пожилые пациенты более часто бывают напря­ жены и испытывают боязнь упасть со стола аппарата, который в ангиографических установках достаточно узок. Постоянная помощь и подбадривание пациента со стороны рентгенолабо­ ранта помогают ему чувствовать себя более комфортно и в бе­ зопасности. С этой же целью рекомендуется подложить пожи­ лому пациенту поролоновую рентгенопрозрачную подкладку, дать ему дополнительно одеяло.

Пожилые пациенты могут страдать тремором, и поэтому во избежание нерезкости изображения следует прибегать к макси­ мально короткой экспозиции, повышая значение мА.