Дистальный отдел бедренной кости и надколенник (вид сбоку)

На боковом виде (рис. 6-21) показано расположение надколен­ ника по отношению к надколенниковой поверхности дистально­ го отдела бедренной кости. Надколенник, самая крупная сесамо­ видная кость скелета, залегает в толще сухожилия четырехгла­ вой мышцы бедра. При согнутом колене надколенник смещается вниз, по направлению к межмыщелковой борозде. При неполном сгибании, под углом примерно 45°, как это показано на рисунке, надколенник лишь частично смещен, при сгибании же па 90° над­ коленник сдвигается значительно ниже по отношению к дисталь­ ного отдела бедренной кости. Это смещение, а также взаимоот­ ношение надколенника и дистального отдела бедра имеют значе­ ние при укладке коленного сустава и при выполнении тангенци­ альной проекции надколеннико-бедренного сустава (сочленения между надколенником и дистальным отделом бедра).

На задней поверхности дистального отдела бедренной кости, сразу выше межмыщелковой ямки, располагается подколенная по­ верхность, под которой проходят поколенные сосуды и нервы.

Дистальный отдел бедренной кости и надколенник (аксиальный вид)

Аксиальный, или торцевой, вид дистального отдела бедренной кости показывает расположение надколенника по отношению к

надколенниковой поверхности (межмыщелковой или блоковой бо­ розде). В этой проекции хорошо видно суставное пространство в сочленении между надколенником и бедренной костью (рис. 6-22). Хорошо видны и другие отделы нижней части бедренной кости.

В заднем отделе бедра видна глубокая межмыщелковая ямка (вырезка). В верхних отделах внешней поверхности медиального и латерального мыщелков видны неровные выступы надмыщелков.

Надколенник Надколенник (коленная чашечка) — плоская кость треугольной

формы, примерно 5 см в диаметре. Надколенник выглядит пе­ ревернутым вверх дном, поскольку его заостренная верхушка образует нижний край, а закругленное основание — верхний.

Внешняя сторона передней поверхности выпуклая и шерохова­ тая, а внутренняя овальной формы задняя поверхность, соч­ леняющаяся с бедренной костью, — гладкая. Надколенник пре­ дохраняет переднюю часть коленного сустава от травм, кроме того, он играет роль рычага, увеличивающего подъемную силу четырехглавой мышцы бедра, сухожилие которой прикрепляет­ ся к бугристости большеберцовой кости голени. Надколенник в своей верхней позиции при полностью выпрямленной конеч­ ности и расслабленной четырехглавой мышце является подвиж­ ным и легко сметаемым образованием. Если же нога согнута в коленном суставе, а четырехглавая мышца напряжена, над­ коленник сдвигается вниз и фиксируется в таком положении. Таким образом, видно, что любое смещение надколенника свя­ зано только с бедренной костью, а не с большеберцовой.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав представляет собой комплексное сочленение, включающее в себя, в первую очередь, бедренно-большебер­ цовый сустав между двумя мыщелками бедренной кости и со­ ответствующими им мыщелками большеберцовой кости. Еще в образовании коленного сустава участвует бедренно-надколен­ никовое сочленение, поскольку надколенник сочленяется с пе­ редней поверхностью дистального отдела бедренной кости.

Проксимальный межберцовый сустав и основные связки коленного сустава

Проксимальный отдел малоберцовой кости не принимает учас­ тия в образовании коленного сустава, несмотря на то, что ла­ теральная малоберцовая коллатеральная связка (ЛКС) идет от бедренной кости и прикрепляется к наружной поверхности вер­ хней части малоберцовой кости, как показано на рис. 6-24. Го­ ловка малоберцовой кости при этом сочленяется с латеральным мыщелком большеберцовой кости посредством передней и за­ дней связок головки малоберцовой кости.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ — продолжение

Две сильные коллатеральные связки, располагающиеся по сто­ ронам коленного сустава, препятствуют движению приведения и отведения в суставе. Две крестообразные связки представ­ ляют собой прочные округлые тяжи, пересекающие друг друга перед прикреплением, соответственно, к переднему и заднему отделам межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Они укрепляют коленный сустав, препятствуя внутрисуставно­

му смещению костей вперед и назад.

Помимо перечисленных двух пар связок, в переднем отделе располагается связка надколенника и несколько мелких связок, которые помогают поддерживать целостность коленного суста­ ва (рис. 6-26). Связка надколенника является частью сухожилия большой четырехглавой мышцы бедра, которая фиксируется у основания надколенника и продолжается вниз, достигая буг­ ристости большеберцовой кости. Позади связки надколенника располагается подколенная жировая подушка, защищающая пе­ реднюю поверхность коленного сустава.

Суставная полость и синовиальная мембрана

Суставная полость каленного сустава представляет собой самое крупное суставное пространство в теле человека. В целом ко­ ленный сустав относится к суставам синовиального типа, ок­ руженным суставной капсулой, или сумкой. Суставная сумка представляет собой единую, похожую на мешок оболочку, за­ полненную вязкой синовиальной жидкостью. Это хорошо видно при артрографии с введением в полость сустава рентгеноконт­ растных веществ (рис. 6-28).

Суставная полость, или сумка, коленного сустава, располага­ ющаяся выше надколенника, между сухожилием четырехглавой мышцы и бедренной костью, называется наднадколенниковой сумкой (рис. 6-26). Ниже надколенника располагается поднад­ коленниковая сумка, отграниченная поднадколенниковой жи­ ровой подушкой, которая хорошо видна на рентгенограммах. На боковой рентгенограмме при артрографии с введением в

полость сустава рентгеноконтрастного вещества также хорошо различимы пространства о задних отделах дистального отдела бедренной кости.

Мениски (суставные диски)

Медиальный и латеральный мениски — это плоские внутри­ суставные хрящевые диски между верхней суставной поверх­ ностью большеберцовой кости и мыщелками бедренной кости (рис. 6-27). Мениски имеют серповидную форму, их утолщен­ ный периферический край полого снижается по направлению к истонченной центральной части. Мениски являются своеоб­ разными амортизаторами, предохраняющими коленный сустав от ударов и давления. Считается, что мениски вместе с синови­ альной мембраной участвуют в выработке синовиальной жид­ кости, играющей роль смазки суставных поверхностей бедрен­ ной и большеберцовой костей, покрытых упругим и гладким ги­ алиновым хрящом.

Травматические повреждения коленного сустава

Травматические повреждения являются самой распространен­ ной формой патологии коленного сустава. Особенно часто сустав травмируется при катании на лыжах, сноуборде или при таких видах спорта, как футбол или баскетбол. Например, разрыв большеберцовой (медиальной) коллатеральной связки часто сочетается с разрывом передней крестообразной связ­ ки и разрывом медиального мениска. Пациенты с таким типом повреждений обычно приходят в рентгенологическое отделе­ ние, где им выполняется либо МРТ (магнитно-резонансная то­ мография), позволяющая увидеть состояние мягких тканей сус­ тава, либо артрография коленного сустава.

сумка

Рис. 6-26. Коленный сустав, сагиттальный разрез

Передняя крестообразная связка

Медиальный

мениск

Рис. 6-28. Артрограм­ ма коленного сустава в боковой проекции.

На рентгенограмме с двойным контрасти­

рованием хорошо видна суставная капсула (сумка)

УПРАЖНЕНИЯ ПО РЕНТГЕНОГРАММАМ

Для упражнений предлагаются наиболее часто встречающиеся проекции голени, коленного сустава и надколенника.

Прямая задняя проекция голени (Рис. 6-29)

A. Медиальный мыщелок большеберцовой кости. Б. Тело большеберцовой кости.

B. Медиальная лодыжка. Г. Латеральная лодыжка. Д. Тело малоберцовой кости.

Е. Шейка малоберцовой кости. Ж. Головка малоберцовой кости.

З. Верхушка (шиловидный отросток) головки малоберцовой кости.

И. Латеральный мыщелок большеберцовой кости.

К. Межмыщелковое возвышение (гребень большеберцовой кости).

Боковая проекция голени (Рис. 6-30)

А. Межмыщелковое возвышение (гребень большеберцовой кости).

Б. Бугристость большеберцовой кости. В. Тело большеберцовой кости.

Г. Тело малоберцовой кости. Д. Медиальная лодыжка.

Е. Латеральная лодыжка.

Прямая задняя проекция коленного сустава (Рис. 6-31)

А. Медиальный и латеральный межмыщелковые бугорки; вы­ ступы межмыщелкового возвышения (гребня большебер­ цовой кости).

Б. Латеральный надмыщелок бедра. Б. Латеральный мыщелок бедра.

Г. Латеральный мыщелок большеберцовой кости.

Д. Верхняя суставная поверхность большеберцовой кости. Е. Медиальный мыщелок большеберцовой кости.

Ж. Медиальный мыщелок бедра.

З. Медиальный надмыщелок бедра.

И. Надколенник (просматривается через бедренную кость).

Боковая проекция коленного сустава (Рис. 6-32)

A. Основание надколенника. Б. Верхушка надколенника.

B. Бугристость большеберцовой кости. Г. Шейка малоберцовой кости.

Д. Головка малоберцовой кости, Е. Верхушка головки (шиловидный отросток) малоберцовой

кости.

Ж. Медиальный и латеральный мыщелки, наложенные друг на друга.

З. Надколенниковая поверхность (межмыщелковая, или бло­ ковая, борозда).

Боковая проекция коленного сустава (при незначительном вращении) (Рис. 6-33)

И. Бугор приводящей мышцы. К. Латеральный мыщелок.

Л. Медиальный мыщелок.

Тангенциальная проекция (бедренно-надколенниковый сустав) (Рис. 6-34)

A. Надколенник.

Б. Бедренно-надколенниковый сустав. B. Латеральный мыщелок.

Г. Надколенниковая поверхность (межмыщелковая, или бло­ ковая, борозда).

Д. Медиальный мыщелок.

КЛАССИФИКАЦИЯ СУСТАВОВ

Все суставы, или сочленения, нижней конечности (с одним ис­ ключением) относятся к типу синовиальных суставов, харак­ теризующемуся наличием фиброзной капсулы, содержащей синовиальную жидкость. Следовательно, все они (с одним ис­ ключением) являются диартрозами, или подвижными сочлене­ ниями.

Единственным исключением из группы синовиальных суста­ вов является дистальный межберцовый сустав, относящийся к фиброзным соединениям, в котором сочленение между сус­ тавными поверхностями большеберцовой и малоберцовой кос­ тей происходит с помощью соединительной ткани. Он относит­ ся к синдесмозам и является непрерывным неподвижным, или малоподвижным, сочленением (амфиартрозом). Сам дис­ тальный отдел этого сустава сглажена и прикрыта общей сино­ виальной мембраной голеностопного сустава.

Бедреннонадколенниковый

Коленный сустав

Проксимальный

межберцовый

Рис. 6-35. Суставы нижней конечности

ПОВЕРХНОСТИ И ПРОЕКЦИИ СТОПЫ

Поверхности. Определение поверхности стопы может иногда вызвать некоторые трудности, поскольку у стопы тыльной на­ зывается верхняя часть. Тыльная поверхность обычно относит­ ся к задним частям тела. В данном случае имеется в виду тыл стопы, который является верхней, или противоположной по­ дошве, поверхностью. Подошва стопы является при этом за­ дней, или подошвенной поверхностью.

Проекции. Задней проекцией стопы является подошвенная проекция. Реже применяемая передняя проекция может также называться тыльной проекцией. Рентгенологи должны быть знакомы с каждым из этих терминов и хорошо знать, какую именно проекцию они выполняют.

ДВИЖЕНИЯ В СТОПЕ И ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ

Недоразумения возможны и при использовании терминов, от­ носящихся к движениям в голеностопном суставе и в суставах предплюсны: тыльное и подошвенное сгибание, а также пово­ роты внутрь и наружу (инверсия и эверсия). Уменьшение угла между тыльной поверхностью стопы и передней поверхностью нижней части голени называется тыльным сгибанием. Вытяги­ вание стопы и голеностопном суставе или опускание стопы вниз по отношению к ее естественной позиции называется подош­ венным сгибанием.

Инверсия, или варгусное отклонение, — внутренний пово­ рот, или изгиб, в голеностопном и подтаранном суставах. Эвер­ сия, или вальгусное отклонение, — наружный поворот, или изгиб. Нижняя часть голени при этом остается неподвижной. Растяжение связок в голеностопном суставе чаще всего являет­ ся следствием случайных насильственных подворотов стопы.

ЦЛ

Задняя (подошвенная, или дорсоплантарная, проекция)

Тыльная, или передняя, сторона стопы

Подошвенная, или задняя, сторона стопы

Передняя (тыльная, или плантарнодор­ ЦЛ сальная, проекция)

Рис. 6-36. Поверхности и проекции стопы

Тыльное

сгибание

Подошвенное

сгибание

Стопа, повернутая внутрь (инверсия - варгусное отклонение)

Cтопа, повернутая наружу

(эверсиявальгусное отклонение)

Рис. 6-37. Движения стопы и голеностопного сустава