РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование тонкой кишки

На рис. 15-19 показан обзорный снимок брюшном полости здо­ рового взрослого амбулаторного пациента. Многие метры тон­ кой кишки обычно не видны в центральной части живота. У среднего взрослого амбулаторного пациента большое скоплe­ ние газа в тонкой кишке считается аномальным. Если газа нет, то тонкая кишка попросту сливается с другими структурами мягких тканей. Поэтому рентгенологическое исследование пи­ щеварительного тракта требует введения контрастного вещест­ ва для лучшей визуализации.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Рентгенологическое исследование тонкой кишки чаще всего со­ четают с исследованием верхнего отдела ЖКТ. Для подобного исследования необходимо использование рентгеноконтрастно­ го вещества.

ЦЕЛЬ

Целью исследования тонкой кишки является изучение формы и функции трех его компонентов, а также выявление аномаль­ ных состояний.

Так как подобное исследование изучает также функцию тон­ кой кишки, необходимо замерить время, которое займет проце­ дура. Отмечается время, когда пациент принял существенное ко­ личество (по меньшей мере ¾ чашки) контрастного вещества.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Для исследований кишечного тракта с использованием конт­ растных веществ существует два строгих противопоказания.

Первое — сульфат бария нельзя принимать пациентам, ко­ торым предстоит хирургическая операция, и тем пациентам, у кого есть подозрение на перфорацию полых органов. Вместо этого используют йодированные водорастворимые контраст­ ные вещества. Применение водорастворимых контрастных ве­ ществ для детей и пациентов в состоянии сильного обезвожи­ вания требует осторожности.

Второе — пероральное введение сульфата бария противопо­ казано пациентам с предполагаемой непроходимостью толстой кишки. Непроходимость толстой кишки должна быть исключе­ на прежде всего с помощью экстренного абдоминального ис­ следования, а также ирригоскопии.

Рис. 15-19. Обзорный снимок живота — норма (в толстой кишке видно небольшое скопление газа)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Наиболее распространенные клинические показания к исследо­ ванию тонкой кишки:

Энтерит — воспаление тонкой кишки. Энтерит может быть вызван бактериями или простейшими организмами или други­ ми факторами окружающей среды. Состояние, когда поражен еще и желудок, называется гастроэнтеритом. Из-за хроническо­ го воспаления стенка кишки утолщается, просвет ее становится неровным и узким.

Региональный энтерит (сегментальный энтерит, или Болезнь Крона) — хроническое воспаление неизвестного происхожде­ ния, поражающее любую часть желудочно-кишечного тракта, но чаще всего — терминальную часть подвздошной кишки, при этом ее стенка утолщена и покрыта рубцами. Рубцы своим вне­ шним видом напоминают булыжники, которые видны во время исследования тонкой кишки или высокой клизмы. На снимках такие повреждения похожи на эрозии желудка или язвы, види­ мые при исследованиях с барием, как незначительные измене­ ния рельефа слизистой. В тяжелых случаях сегменты кишечни­ ка с ужены вследствие хронического спазма и имеют вид про­ жилок, которые видны при исследовании тонкой кишки. Регио­ нальный энтерит часто приводит к кишечной непроходимости, свищам, абсцессам, при этом после лечения высока степень рецидива.

Лямблиоз — инфекция просвета тонкой кишки, вызванная про­ стейшими жгутиковыми организмами (Giardia lamblia). Часто переносится зараженной пищей и водой и/или при контакте с зараженным человеком. Симптомы лямблиоза включают в себя непривычный дискомфорт в желудочно-кишечной области, диарею (слабую или обильную), тошноту, снижение аппетита и потерю веса. Обычно поражаются двенадцатиперстная и тощая кишка, что приводит к спазмам, раздражению кишки и повы­ шенной секреции. На снимках тонкой кишки лямблиоз выявля­ ется по расширению кишки с утолщением круговых складок.

Илеус — непроходимость тонкой кишки, как показано на рис. 15-21, где проксимальный отдел тощей кишки явно напол­ нен воздухом. Существуют два вида илеуса: (1) адинамичес­ кий, или паралитический, и (2) механический.

Динамический, или паралитический, илеус возникает вследствие прекращения перистальтики. Без этих непроиз­ вольных, волнообразных сокращений кишечник расслаблен и не может проталкивать его содержимое дальше. Причины ади­ намического, или паралитического, илеуса включают в себя инфекцию, например перитонит или аппендицит, действие оп­ ределенных лекарственных препаратов или постоперационное осложнение. Адинамический илеус обычно поражает желу­ дочно-кишечный тракт целиком. При адинамическом илеусе в вертикальной проекции брюшной полости уровни жидкости не видны. Однако тонкая стенка кишки раздута.

Механическая непроходимость — это физическое блоки­ рование кишечника. Может возникнуть вследствие опухолей, спаек или грыж. Петли кишки, расположенные проксимально к месту закупорки, заметно расширены из-за газа. Такое расши­ рение на рентгеновском снимке именуется «винтовой лестни­ цей» или «вышивкой «в елочку». Уровни воздуха/жидкости обыч­ но присутствуют на вертикальной проекции брюшной полости.

Меккелев дивертикул — это распространенный врожден­ ный дефект подвздошной кишки. Дивертикул имеет диаметр 10-12 см, в 60-120 см проксимальнее илеоцекального клапана. Обнаруживается у 2% взрослого населения во время хирурги­ ческих вмешательств, вызванных другими причинами. Это ос­ таток не полностью редуцированного желточного мешка (пу­ почный пузырек), приводящий к мешкообразному выпячива­ нию стенки кишки. До тех пор пока дивертикул не воспалится (дивертикулит) или не вызовет закупорку кишечника, он не дает симптомов. При исследованиях барием тонкой кишки диверти­ кул виден редко ввиду быстрого опорожнения. Наилучший спо­ соб диагностики — радионуклидное сканирование.

Рис. 15-20. Лямблиоз тонкой, тощей и подвздошной кишки. (Видно расширение кишки с утолщенными круговыми складками.)

Рис. 15-21. Илеус (непроходимость) тонкой кишки, проявляющийся сильно вытянутыми и наполненными воздухом петлями тонкой кишки

Термин новообразование обозначает опухоль, которая может быть доброкачественной или злокачественной (раковой). Обыч­ но доброкачественные опухоли тонкой кишки включают в себя аденомы и лейомиомы. Большинство доброкачественных опу­ холей обнаруживаются в тощей кишке и подвздошной кишке.

Карциноидные опухоли являются наиболее распространен­ ными опухолями тонкой кишки. По внешнему виду они добро­ качественные, но потенциально могут стать злокачественными. Это очаги небольшого размера, имеющие тенденцию к росту под слоем слизистой, рентгенологически их очень часто не об­ наруживают.

Лимфома, или аденокарцинома, — злокачественная опухоль тонкой кишки. Лимфомы видны во время исследования тонкой кишки, так как имеют вид сложенных грудой монет, что вызва­ но утолщением, огрубением и возможным кровоизлиянием сли­ зистой стенки. Другие сегменты кишки могут сужаться и иметь изъязвления. Аденокарциномы вызывают короткие и острые дефекты «кольца для салфетки» внутри просвета кишки и могут приводить к полной закупорке. Наиболее распространенными местами возникновения аденокарцином являются двенадцати­ перстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки.

Исследование тонкой кишки — высокая клизма может де­ монстрировать стриктуру, вызванную опухолью. КТ брюшной полости может выявить расположение и размер опухоли,

Спру1 и синдром мальабсорбции — это состояния, при кото­ рых ЖКТ пациента не может всасывать определенные питатель­ ные вещества. Мальабсорбция может быть вызвана дефектом внутри просвета кишки, аномалией слизистой или лимфатичес­ кой обструкцией. Часто синдром мальабсорбции испытывают пациенты с чувствительностью к лактозе и сахарозе. Синдром дефицита могут вызвать излишняя потеря организмом витами­ нов, электролитов, железа, кальция, т.д. Во время исследования тонкой кишки может оказаться, что слизистая утолщена вследс­ твие постоянного раздражения. Спру — это группа кишечной мальабсорбции, заключающаяся в неспособности всасывать не­ которые белки и жиры.

Чревная болезнь — форма спру или мальабсорбции, поража­ ющая проксимальный отдел тонкой кишки, чаще проксималь­ ную часть двенадцатиперстной кишки. Обычно связана с нерас­ творимостью белка (глютена), находящегося в зернах злаков.

Болезнь Уиппла1 — заболевание проксимального отдела тон­ кой кишки. Причина ее возникновения неизвестна. Симптомы: расширение кишки, отек, мальабсорбция, отложение жира в стенке кишки и брыжеечных узлах. Наилучшим образом визуа­ лизируется при исследовании тонкой кишки.

1 Ell SR, Handbook of gastrointestinal and genitourinary radiology, St Louis, 1992, Мosbу, pp 55, 63.

ВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Утолщение слизистых складок и плохая видимость круговых складок

Сегменты просвета узкие и неровные; внешний вид булыжника и прожилок,

Расширение кишки с утолщением круговых складок

Аномальное скопление газа, расширенные петли кишки, внешним видом напоминает «винтовую лестницу».

ПОДГОНКА

ПАРАМЕТРОВ

ЭКСПОЗИЦИИ *

Нет

Нет

Нет

Нет

(-) Снижение, если большие сегменты кишки наполнены газом

Исследование тонкой кишки

В рентгенографии для изучения тонкой кишки используют че­ тыре метода:

1. Совмещенное исследование верхнего отдела ЖКТ и тонкой кишки.

2.Исследование тонкой кишки.

3.Высокая клизма.

4.Метод интубации.

Первые два наиболее распространены, а 3-й и 4-й — это спе­ циальные исследования тонкой кишки, выполняемые в том слу­ чае, если методы 1 и 2 недостаточны или противопоказаны.

КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА

Для большинства исследований тонкой кишки используют сус­ пензию жидкого сульфата бария. Если есть подозрение на про­ бодение кишечника или если после исследования планируется операция, то можно использовать йодированные контрастные водорастворимые вещества. Если у пациента гипокинезия ки­ шечника, можно дать воду со льдом или другой стимулятор для ускорения прохождения бария. Для усиления перистальтики к барию также можно добавить йодированное контрастное водо­ растворимое вещество.

1. СОВМЕЩЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖКТ — ТОНКАЯ КИШКА

Для coвмещенного исследования верхнего отдела ЖКТ и тонкой кишки сначала исследуют верхний отдел ЖКТ. Барий затем неиз­ бежно поступит в тонкую кишку. Во время исследования верхне­ го отдела ЖКТ пациент, как правило, выпивает полную чашку сус­ пензии сульфата бария (230 г). Для исследования тонкой кишки нужно отметить время принятия пациентом бария, так как время выполнения последовательной серии снимков часто рассчитыва­ ется от этого момента (Однако в некоторых отделениях отсчет времени ведут со второй чашки.)

После флюороскопии и рентгенографии желудка пациент по­ лучает дополнительную чашку бария. Время, когда пациент ее выпивает, также должно быть отмечено. Затем, 30 минут спустя после первого принятия бария, делают снимок проксимального отдела тонкой кишки в передней проекции. Следующий снимок тонкой кишки (помеченный «30 минут») обычно делают спустя примерно 15 минут после исследования верхнего отдела ЖКТ.

Снимки делают с определенными интервалами в течение всего исследования, пока столб сульфата бария не пройдет через илеоцекальный клапан и продвинется в восходящую обо­ дочную кишку. В течение первых 2 часов снимки обычно дела­ ют в 15-30-минутные промежутки времени. Если необходимо продолжить исследование сверх 2-часового периода, снимки обычно делают каждый час, пока барий проходит через иле­ оцекальный клапан. (См. краткое описание процедуры, приве­ денное ниже.)

Анализ рентгенограмм. Рентгенолог обычно просматрива­ ет снимки сразу же после их получения. При необходимости

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

1. Совмещенное исследование: верхний отдел ЖКТ — тонкая кишка Основные процедуры

•Сначала исследование верхнего отдела ЖКТ.

•Отметка о времени принятия пациентов первой чашки бария.

•Вторая чашка бария.

•30-минутный снимок в передней проекции (c завышенным центром для проксимального отдела тонкой кишки).

•Снимок получасового интервала, с центром на подвздошном гребне, пока барий не достигнет толстой кишки (обычно 2 часа).

•Снимки 1-часового интервала, если после двух часов требуется еще время.

Дополнительные действия

•Флюороскопия и рентгенография на ЭСУ илеоцекального клапана и терминального отдела подвздошной кишки (можно использовать компрессионный тубус).

Рис. 15-22. Флюороскопия илеоцекальной области с компрессион­ ным тубусом

он может осмотреть любую подозрительную область в режиме флюороскопии или сделать дополнительные снимки.

Флюороскопия. С помощью флюороскопии как правило, изучают терминальный отдел подвздошной кишки и илеоце­ кальный клапан. Снимки терминального отдела подвздошной кишки обычно завершают исследование.

Пациент, показанный на рис. 15-22, находится под компрес­ сионным тубусом, который при выполнении компрессионного движения ЭСУ расправит петли подвздошной кишки для луч­ шей визуализации илеоцекального клапана.

Отложенные снимки. Рентгенологу могут потребоваться отложенные снимки, чтобы проследить движение бария через всю толстую кишку. Выпитый барий обычно достигает прямой кишки через 24 часа.