Альтернативные методы исследования

Кроме специальных ангиографических методик, которые будут описаны далее, в отделениях лучевой диагностики для исследо­ вания сосудов могут использоваться и другие методы.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Объемное сканирование, субсекундная реконструкция изобра­ жений, усовершенствованное программное обеспечение сдела­ ли КТ ценным методом исследования сосудов. КТ используют в диагностике аневризм аорты и эмболии легочной артерии.

КТ-ангиография (КТА) дает послойные изображения сосудов в поперечной плоскости, которые в зависимости от сложнос­ ти оборудования могут быть трансформированы в трехмерные изображения. Преимуществом КТА является возможность ви­ зуализировать сосуды при внутривенном введении контрастно­ го вещества, что делает ненужной пункцию сосуда и введение в нею катетера.

РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При исследовании некоторых видов сердечно-сосудистой пато­ логии в сочетании с ангиографией часто применяют радионук­ лидные методы (при легочной эмболии, кровотечении из желу­ дочно-кишечного тракта, реноваскулярной гипертензии, забо­ левании коронарных артерий).

Радионуклидное исследование дополняет другие методы ви­ зуализации вследствие его способности вести информацию о физиологических функциях, хотя и не при высоком анатоми­ ческом разрешении.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Роль УЗИ при сердечно-сосудистых заболеваниях постоянно возрастает. Ультразвук используют для оценки проходимости сосудов, выявления тромбов, атеросклеротических бляшек, сте­ нозов. К цветной доплерографии прибегают для определения наличия или отсутствия кровотока в сосуде, направления кро­ вотока, а с помощью более сложного оборудования — и скоро­ сти кровотока. Эхокардиография дает детальные изображения сердца при различных состояниях — клапанных пороках, анев­ ризмах, кардиомиопатии, инфаркте миокарда и врожденных пороках.

МАНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Магнитно резонансная ангиография (МРА) дает весьма детали­ зированные изображения сосудистой сети и не требует обяза­ тельного введения контрастного вещества и пункции сосуда.

РОТАЦИОННАЯ АНГИОГРАФИЯ

Во время введения контрастного вещества и серийной съем­ ки С-образный штатив ангиографического аппарата совершает круговое 180-градусное движение вокруг пациента, так что со­

судистая система визуализируется за одно введение контраста под множеством углов. Это позволяет в дальнейшем просмот­ реть цифровые изображения в динамическом кинематографи­ ческом режиме. Ротационная съемка позволяет выяснить, какой именно сосуд нуждается в дополнительном исследовании под оптимальным углом.

ТРЕХМЕРНАЯ РОТАЦИОННАЯ АНГИОГРАФИЯ

Из данных, полученных при ротационной съемке и с помощью специальной компьютерной программы, можно сформировать и воспроизвести на дисплее объемное (трехмерное) изобра­ жение. Трехмерные изображения имеют особую ценность при визуализации патологии сложной внутричерепной сосудистой системы, в частости артериовенозных аномалий, аневризм не­ обычной локализации или строения. Трехмерные изображения оказывают существенную помощь при планировании доступа к этим поражениям. Объемное ротационное изображение приме­ няют и при исследовании сосудистой сети других локализаций, включая грудную клетку и брюшную полость.

АНГИОГРАФИЯ УГЛЕКИСЛЫМ ГАЗОМ

В качестве альтернативы контрастным йодистым веществам, в случаях противопоказаний к ним, в некоторых клиниках исполь­ зуют углекислый газ (пациенты с сердечно-легочными заболева­ ниями, диабетом, почечной недостаточностью, а также при нали­ чии в анамнезе аллергии на контрастные йодистые вещества).

Для введения в сосуды СО2 созданы особые инжекторы, а также специальные дополнительные программы для ангиогра­ фических установок.

Ангиография углекислым газом имеет определенный риск и ограничения, но, по-видимому будет приобретать в будущем большее значение

Специальные виды ангиографии

Далее в этой главе вкратце рассматриваются следующие 6 на­ иболее распространенных видов ангиографии (исполнение этих методик изложено в протоколах отделений лучевой диагности­ ки).

1.Церебральная ангиография.

2.Ангиография сосудов грудной клетки.

3.Ангиокардиография.

4.Абдоминальная ангиография.

5.Периферическая ангиография.

6.Лимфография.

Описание каждой методики включает следующее.

•Цель исследования.

•Клинические показания.

•Метод катетеризации.

•Контрастное вещество.

•Способ визуализации.

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Цели исследования

Церебральной ангиографией называется рентгенологическое исследование сосудов головного мозга. Основной целью иссле­ дования является обнаружение сосудистых признаков, которые позволяют врачу локализовать и диагностировать патологичес­ кие изменения или аномалии головного мозга и шеи.

Клинические показания

•Стенозы и окклюзии сосудов.

•Аневризмы.

•Травма.

•Артериовенозные аномалии.

•Новообразования.

Методика катетеризации

Катетеризация осуществляется главным образом через бедрен­ ную артерию. Катетер проводится до дуги аорты и далее в из­ бранный сосуд — общую сонную артерию, внутреннюю сонную артерию, наружную сонную артерию и позвоночную артерию.

Контрастное вещество

Количество контрастного вещества зависит от контрастируемо­ го сосуда, но обычно составляет 5-10 мл.

Способ визуализации

Для церебральной ангиографии предпочтительно пользовать­ ся двухплоскостной системой (рис. 21-46). Серия изображе­ ний должна захватывать все фазы контрастирования: артери­ альную, капиллярную и венозную общей продолжительностью

8-10 с.

Выбор проекций определяется в зависимости от исследуе­ мого сосуда. Ниже приводятся примеры церебральной ангиог­ рафии.

Артериография общей сонной артерии

Каротидная артериография — наиболее частый вид церебраль­ ной ангиографии.

Иногда до контрастирования всех трех или четырех ветвей сонных артерий выполняется двухпроеционная ангиография общей сонной артерии в области шеи (рис. 21-47 и 21-48). Пра­ вая общая сонная артерия визуализируется в задней проекции,

ав боковой — как сама артерия, так и ее деление на наружную

ивнутреннюю сонные артерии. Область бифуркации подлежит тщательному изучению на предмет наличия окклюзионной бо­ лезни (см. стрелки). Левая общая сонная артерии подвергается аналогичному исследованию.

Артериография внутренней сонной артерии

Второй частый вид краниальной артериографии — исследова­ ние внутренней сонной артерии. На рис. 21-49 и 21-50 пока­ заны артериальные фазы этого исследования. На задней акси­ альной проекции происходит наложение дна передней череп­ ной ямки и краев пирамиды, что позволяет видеть бифуркацию внутренней сонной артерии на переднюю и среднюю мозговую артерии (см. с. 666).

АНГИОГРАФИЯ СОСУДОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Цели исследования

Ангиография сосудов грудной клетки является исследованием аорты и ее ветвей — восходящей аорты, ее дуги, нисходящей грудной аорты и крупных ветвей аорты — и легочном артерии

(легочная артериография), которая обычно выполняется по по­ воду эмболии легочной артерии. Однако в связи с появлением других методов визуализации ангиографию легочной артерии выполняют теперь достаточно редко.

Клинические показания

•Аневризмы.

•Врожденные аномалии.

•Сосудистые стенозы.

•Эмболия.

•Травма.

Методика катетеризации

Местом пункции для грудной аортаграфии обычно выбирается бедренная артерия, откуда катетер проводится до необходи­ мого уровня в аорте. В конкретную ветвь аорты обычно вводят специально сформированный для нее катетер.

В легочную артерию катетер вводится через бедренную вену и проводится по нижней полой вене через правое предсердие в правый желудочек, а затем в легочную артерию. Обычно од­ новременно контрастируют и изучают обе ветви легочной ар­ терии.

Контрастное вещество

Количество вводимого контрастного вещества зависит от ха­ рактера процедуры, в среднем на грудную ангиографию за­ трачивают 30-50 мл, на селективную легочную ангиографию

— 25-35 мл.

Визуализация

Втечение нескольких секунд ведется серийная съемка. Частота

иколичество изображений зависит от ряда факторов — разме­ ра сосуда, клинической ситуации и индивидуальных предпоч­ тений радиолога.

Во время съемки пациент должен задерживать дыхание.

Грудная аортография. Из-за особенностей строения прокси­ мальной части грудной аорты для визуализации ее дуги прибе­ гают к косой передней левой проекции под углом 45°, чтобы избежать суперпозиции разных структур и хорошо видеть раз­ личные аномалии сосудов (рис. 21-51 и 21-52). Для этого лучше применять рентгеновский аппарат с С-образным штативом, а не поворачивать пациента.

Легочная артериография. На рис. 21-53 показана артериаль­ ная фаза субтракционной легочной артериографии. Если необ­ ходимо зарегистрировать и венозную фазу контрастирования ле­ гочною русла, серийная съемка удлиняется.

Рис. 21-51. Ангиограмма дуги аорты, левая передняя косая проекция под 45°

Рис 21-52. Ангиограмма (субтракционная) дуги аорты, левая пepе­ дняя косая проекция под 45°

АНГИОКАРДИОГРАФИЯ Цели исследования

Понятие ангиокардиография относят к контрастному рентгено­ логическому исследованию сердца и его крупных сосудов. Од­ новременно с этим обычно визуализируются венечные артерии сердца (коронарная артериография, коронарография).

с целью ангиокардиографии, но и попутное взятие проб крови для определения ее оксигенации, измерения гемодинамическо­ го давления и его градиентов. С этой целью используются спе­ циальные высокочувствительные приборы мониторинга паци­ ента. Здесь же основное внимание будет уделено аспектам ви­ зуализации процесса катетеризации сердца.

Клинические показания

Клиническими показаниями к ангиокардиографии и коронаро­ графии являются следующие.

•Заболевания коронарных артерий, стенокардия.

•Инфаркт миокарда.

•Поражение клапанов сердца

•Атипичные боли в грудной клетке.

•Врожденные пороки сердца.

•Прочие заболевания сердца и аорты.

Методика катетеризации

Как и при других методиках ангиографии, катетеризацию в дан­ ном случае выполняют через бедренную артерию. Для левосто­ ронней вентрикулографии катетер проводится по аорте в ле­ вый желудочек, для чего используют катетер в форме свиного хвостика (pigtail). После вентрикулографии катетер меняют на специальные катетеры для левой и правой венечной артерии и последовательно выполняют артериографию этих артерий.

После введения контрастного вещества катетер сразу же уда­ ляют во избежание окклюзии сосуда.

Доступ в правые отделы сердца осуществляется через бед­ ренную вену, откуда катетер проводится в правое предсердие и правый желудочек.

Контрастное вещество

Для вентрикулографии обычно вводится около 40-50 мл неион­ ного низкоосмолярного йодированного контрастного водорас­ творимого вещества. Для коронарной артерии бывает доста­ точно 7-10 мл контрастного средства на инъекцию.

Визуализация

Для ангиокардиографии нужна высокая частота кадров — от 15 до 30 кадров/с, а у детей — еще выше.

Левую вентрикулографию при двухплоскостной съемке про­ изводят в правой и левой передней косых проекциях под углом 45°. При одноплоскостной съемке обычно ограничиваются 30-градусной правой переднем косой проекцией (рис. 21-54). По вентрикулограммам рассчитывают фракцию выброса желу­ дочка в процентах, которая отражает насосную функцию левого желудочка (рис. 21-56).

Для наиболее полной визуализации венечных артерий выпол­ няют серию изображении в косых проекциях — как правило, в шести для левой и в двух — для правой артерии (большее число проекций для левой артерии связано с тем, что у большинства людей именно ее ветви снабжают кровью большую часть мио­ карда). Преимущество двухплоскостной съемки — в уменьшен­ ном количестве контрастного вещества, поскольку обе косые проекции регистрируются одновременно. Больной во время съемки должен задержать дыхание.

Полученные изображения архивируются на компакт-диски или в архиве PACS, а затем просматриваются в кинематографи­ ческой последовательности.

Рис. 21-54. Катетеризация сердца — катетер вводится в бедренную артерию и проводится в аорту и левый желудочек (предоставлено

Philips Medical Systems)

Рис. 21-55. Автоматизированный анализ коронарной артерии (пре­ доставлено Philips Medical Systems)

Рис. 21-56. Анализ левого желудочка (предоставлено Philips Medical Systems)