УКЛАДКИ

Рентгенография черепа

Для рентгенологов череп всегда считался одним из самих труд­ ных и требующих особого внимания объектов. Перед тем как начать изучение укладок черепа или костей лицевого черепа, важно хорошо знать рентгеноанатомию и взаимоотношения костей и структур черепа, описанных в данной главе. Тради­ ционная рентгенография некоторых частей черепа, особенно более скрытых его внутренних структур, в настоящее время менее распространена из-за появления более совершенных ме­ тодов диагностики, компьютерной и магнитнорезонансной то­ мографии. Однако в некоторых ситуациях эти методы исследо­ вания не доступны, и каждый рентгенолаборант должен уметь делать традиционные снимки, о чем и пойдет речь в данной главе.

МОРФОЛОГИЯ ЧЕРЕПА (КЛАССИФИКАЦИИ ПО ФОРМЕ И РАЗМЕРУ)

Мезоцефальный череп

Форма головы среднего размера называется мезоцефальной. Средние размеры черепа взрослого составляют 15 см между теменными возвышениями (латеральными), 19 см от лобного возвышения до наружного затылочного выступа (задняя или пе­ редняя проекции) и 23 см от макушки головы до нижней части подбородка (подбородочно-теменная проекция). Хотя боль­ шинство взрослых имеют череп среднего размера и формы, ис­ ключения все же существуют.

Общей основой для описания типов черепа является сравне­ ние ширины черепа в месте теменной возвышенности с длиной, изменяемой от лобного возвышения до наружного затылочного выступа. У среднего мезоцефального черепа ширина составля­

ет 75-80% от длины.

Брахицефальный череп и долихоцефальный череп

Отклонения от черепа средней формы обозначаются как бра­ хицефальный (короткая и широкая голова) и долихоцефальный череп (длинная и узкая голова).

Ширина брахицефального черепа составляет 80% и больше

от его длины. Ширина долихоцефального черепа составляет менее 75% eго длины1.

Другим отклонением, о котором следует знать, является раз­ ница угла между каменистыми пирамидами и средней сагит­ тальной плоскостью. У головы средней формы каменистые пи­ рамиды образуют угол со средней саггитальной плоскостью примерно 47°. У брахицефального черепа этот угол больше чем 47° (приблизительно 54°), а у долихоцефального — мень­ ше 47° (приблизительно 40°).

Укладка с учетом морфологии черепа

При описании укладок, включая направление ЦЛ и повороты головы, о чем будет говориться в этой главе, имеется в виду мезоцефальный череп средней формы. Например, аксиолате­ ральная косая проекция (по методу Ло) для сосцевидных отрос­ тков или височно-нижнечелюстных суставов требует поворота

Ширина (15 см) составляет 79% от длины (19 см)

Рис. 11-24. Средний череп (мезоцефальный)

головы на 15° (см. главу 12). Но для длинной узкой долихоце­

47°

Мезоцефальный

(ширина составляет

75-80% длины)

Рис. 11-25. Разновидности форм черепа

фальной головы потребуется угол поворота немного больший, чем 15°, а для короткой широкой головы брахицефального типа нужен угол поворота меньше чем 15°. Косая проекция 45° по методу Стенверса для сосцевидных отростков также требует небольшого изменения угла поворота в соответствии с формой черепа.

ТОПОГРАФИЯ ЧЕРЕПА (ОРИЕНТИРЫ)

Для точной укладки черепа используют определенные ориенти­ ры и линии. Любая из следующих преломленных топографи­ ческих структур может быть или видна, или ее можно обнару­ жить при пальпации.

Плоскости тела

Срединная сагиттальная, или срединная, плоскость (ССП)

делит тело на правую и левую половины. Эта плоскость важна при точной укладке черепа, так как для любой задней и пере­ дней или боковой проекции срединная сагиттальная плоскость должна быть или перпендикулярна или параллельна плоскости кассеты.

Межзрачковая (МЗЛ), или межглазничная, линия — это линия, соединяющая или зрачки, или внешние уголки глаз паци­ ента. Если используют истинно боковую укладку головы, меж­ зрачковая линия должна быть точно перпендикулярна плоскос­ ти кассеты.

Ориентиры: вид спереди и вид сбоку

Надбровная дуга представляет собой гребень, идущий по лбу прямо над каждым глазом.

Немного выше этого гребня находится небольшая борозда,

называемая надглазничной бороздой, или НГБ.

Примечание: НГБ является важным ориентиром, посколь­ ку она соответствует самой высокой границе лицевой кости, а

также уровню дна передней черепной ямки.

Глабелла — это гладкая, немного приподнятая область треу­ гольной формы между и немного выше бровей и над перено­ сицей.

Назион — ямка на переносице. С анатомической точки зре­ ния назион — это соединение двух носовых костей и лобной кости.

Акантион — это точка на срединной линии соединения вер­ хней губы и носовой перегородки, место, где встречаются нос и верхняя губа.

Угол, или гонион, — это нижнечелюстная угловая точка по обеим сторонам нижней челюсти.

Подбородок представляет собой плоскую, выступающую вперед область треугольной формы. Средняя точка подбород­ ка, если смотреть спереди, называется точкой подбородка.

Ухо. В качестве ориентиров при укладке могут использоваться части уха — ушная раковина (наружная часть уха), состоящая из хрящей, и козелок, небольшое хрящевое возвышение спереди от наружного слухового отверстия. BKУ (верхний край основа­ ния уха) — это верхняя точка, где крепится ушная раковина или то место, где находятся дужки очков. Это очень важный ориен­ тир, потому что он соответствует уровню каменистого гребня с каждой стороны.

Глаз. Соединения верхних и нижних век называются углами глазной щели. Таким образом, внутренний угол расположен на месте соединения век около носа, а латеральное соединение век называется внешним углом.

Верхняя граница костной глазницы глаза называется надглаз­ ничным краем, или НГК, а нижняя граница называется подглаз­ ничным краем, или ПГК. Другой ориентир — это латеральный угол глаза.

Акантион

Угол (гонион)

Точка

подбородка

Рис. 11-26. Плоскости тела и ориентиры

Рис. 11-27. Поверхностные ориентиры

Рис. 11-28. Глазничные ориентиры

Линии укладки черепа

В рентгенографии черепа важны некоторые линии укладки. Эти линии образуются путем соединения определенных передних ориентиров со средней точкой наружного слухового прохода (НСП). НСО — это отверстие наружного слухового прохода (на­ ружное слуховое отверстие), центр которого называется точкой ушной раковины.

Самая верхняя из линий укладки — это глабелло-меатальная1 линия, которая не столь точна, как остальные линии, пос­ кольку глабелла — это область, а не специфическая точка. Глабелло-меатальная линия соединяет область глабеллы и НСО.

Глазнично-ушная линия — это часто используемая линия ук­ ладки, она находится между внешним углом глаза и НСО.

Подглазнично-ушная линия (ПГУЛ) образуется путем соеди­ нения срединной точки подглазничного края с НСО. Существу­ ют два старых названия этой линии: основная линия Райда или

основная антропологическая линия. Иногда ее называют прос­ то основной линией черепа, хотя в нашей книге мы эти терми­ ны не используем.

Между углами глазнично-ушной и подглазнично-меатальной линий разница в среднем составляет 7 - 8°. Между глазнично-ушной и глабелло-ушной линиями разница тоже в среднем составляет приблизительно 7 - 8°. Знание разницы углов между этими тремя линиями поможет при корректиров­ ке укладок для специфических проекций черепа и лицевых кос­ тей.

Акантио-меатальная линия (АМЛ) и подбородочно-ушная линия (ПУЛ) важны при рентгенографии костей лицевого чере­ па. Эти линии образуются соединением акантиона и точки под­ бородка, соответственно, с НСО.

Линия, идущая от соединения губ с НСО, называемая губно-ушной линией, — это линия укладки, используемая в дан­ ном руководстве для получения специфической проекции лице­ вых костей, именуемой измененной акантио-теменной проекци­ ей (по Уотерсу) (стр. 397).

Глабелло-альвеолярная линия (ГАЛ) соединяет глабеллу с точ­ кой на передней стороне альвеолярного отростка нижней че­ люсти. Эту линию используют для укладки при тангенциальной проекции костей носа.

Инион — это точка, соответствующая наружному затылоч­ ному выступу — вдоль средней линии нижней части затылка, около соединения головы и шеи, где крепятся задние мышцы. Продолжение ПГУЛ в сторону затылка приблизительно укажет местонахождению иниона.

Приспособления для укладки черепа

Для определения точных углов, требуемых для точных укладок костей черепа и лицевых костей, используют различного вида приспособления. Один из распространенных примеров — это картонная линейка, отмеряющая необходимые углы для укла­ док черепа. На рис. 11-30 показано, как 90° линейкой опреде­ ляют, что глазнично-ушная линия расположена перпендикуляр­ но плоскости кассеты. Правильная укладка достигается путем опускания подбородка или с помощью опоры под затылок, если нельзя достаточно сильно опустить подбородок.

Для определения углов при укладках черепа можно исполь­ зовать и другие виды приспособлений, например специальный транспортир, который определяет, как в данном примере на рис. 11-31, угол между глазнично-ушной линией и поверхнос­ тью стола (кассетой).

1 При переводе мы старались не объединять в один термин латинские и русские слова. Поэтому появились акантио-меатальная и глабелло-меаталь­ ная линии, а также губно-ушная и т.д. — Ред.

Инион

Рис. 11-29. Линии укладки

Рис. 11-30. Приспособление для укладки черепа — 90° линейка

Рис. 11-31. Приспособление для укладки черепа — измеритель угла, демонстрирующий 55° наклон ГУЛ к кассете (передняя измененная проекция по Уотерсу)

УКЛАДКИ - ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Вертикальная/горизонтальная укладки

Проекции черепа выполняются при вертикальном или горизон­ тальном положении пациента, в зависимости от его состояния. Изображения при вертикальной укладке выполняют используя стандартную стойку снимков или дистанционно управляемый стол-штатив в вертикальном положении. Вертикальная уклад­ ка позволяет пациенту быстро и легко принять необходимое положение. Вертикальная укладка позволяет визуализировать cyщeствующие уровни воздуха и жидкости внутри полостей че­ репа или синусов.

Удобство пациента

Движения пациента при снимке почти всегда влекут за собой неудовлетворительное качество изображения. Во время рентге­ нографии черепа голова пациента должна занимать определен­ ное положение и оставаться без движений достаточно дoлгo, пока не будет выполнена экспозиция. Обращаясь с пациентом, всегда помните о том, что любое движение тела вызовет дви­ жение черепа, потому нужно приложить все усилия к тому, чтобы пациенту было как можно более удобно, для чего исполь­ зуйте приспособления для укладки, такие как марлевые валики

имешки с песком.

За исключением случаев серьезных травм, во время экспо­

зиции необходимо задерживать дыхание, чтобы избежать не­ резкости изображения вследствие движений грудной клетки во время дыхания, особенно если пациент лежит на животе. Как правило, дыхание не сильно влияет на резкость снимка при вер­ тикальной укладке черепа.

Гигиена. При рентгенографии костей мозгового и лицевого черепа пациенту возможно придется лежать прямо лицом на столе. Поэтому важно, чтобы поверхность была продезинфи­ цирована до и после процедуры.

Технические условия исследования

Основные условия экспозиции для снимков черепа следующие.

•Среднее кВ, 75-85.

•Малое фокусное пятно (если позволяет оборудование).

•Самое короткое время экспозиции, при этом как можно более высокое значение мА.

РИП

Минимальное РИП с кассетой, расположенной в кассетодержа­ теле стойки снимков или стола снимков, составляет 100 см.

Радиационная защита

Самыми лучшими способами уменьшить облучение пациента при рентгенографии черепа являются: (1) хорошее диафрагми­ рование и (2) минимальное количество повторов. Диафрагми­ poвание выполняется по границам области интереса.

На страницах, где приводятся укладки, указаны технические условия исследования и дозы получаемые пациентом для РИП

100 см.

Рис. 11-32. Вертикальная укладка — стойка снимков с поворотным кассетодержателем

Рис. 11-33. Горизонтальная укладка — горизонтально расположен­ ный стол с кассетодержателем

Радиационная защита гонад. Обычно в рентгенографии чере­ па гонадную защиту не используют. Согласно изданию HEW 76-8031: «Справочник доз облучения для некоторых органов в диагностической рентгенологии», при точном диафрагмирова­ нии рентгеновское излучение не затрагивает область гонад при рентгенографии черепа. Однако рентгенозащиту можно ис­ пользовать, если с ней пациент чувствует себя в безопасности.

Радиационная защита молочных желез и щитовидной желе­ зы. Задние проекции черепа и лицевых костей могут привести к дополнительному облучению рентгеночувствительной щито­ видной железы (а также молочных желез у женщин). Для таких проекций используют контактную рентгенозащиту, которую по­ мещают на область шеи и грудной клетки. Если есть выбор, то задней проекции лучше предпочесть переднюю.

Причины ошибок при укладке

При укладке головы пациента нужно обращать внимание на различные особенности лица, правильно находить анатомичес­ кие ориентиры, чтобы соответствующая плоскость тела была расположена точно по отношению к плоскости кассеты. Хотя предполагается, что тело человека симметрично, это не всег­ да так. Часто уши, нос и челюсть несимметричны. Нос часто отклонен в сторону от сагиттальной плоскости, а уши не обя­ зательно одинакового размера и находятся в одном и том же месте с обеих сторон.

Нижняя челюсть также часто бывает асимметрична. Более надежными ориентирами являются такие части костей, как вер­ хушки сосцевидных отростков и глазничные края. Хотя во время укладки часто смотрят в глаза пациенту, не берите за ориентир его нос, так как он может оказаться непрямым.

Пять распространенных ошибок при укладках

Пять возможных ошибок при укладках черепа. 1.Ротация.

2.Наклон.

3.Излишнее сгибание.

4.Излишнее разгибание.

5.Неправильный угол ЦЛ.

Ротация и наклон — это две очень распространенные ошиб­ ки, продемонстрированные на схемах справа. Ротация черепа почти всегда влечет повторное выполнение снимка; поэтому следует правильно выравнивать плоскости (например, в боко­ вой укладке срединная сагиттальная плоскость должна быть па­ раллельна поверхности стола и/или кассеты).

Наклон — это отклонение средней сагиттальной плоскости вбок, даже и при отсутствии ротации (рис. 11-35).

Нужно избегать излишнего сгибания или излишнего разги­ бания шейного отдела позвоночника (подбородок опущен или поднят, соответственно), а также использования неправильного угла наклона ЦЛ.

Рентгенография в педиатрии

Общение. Чтобы создать атмосферу доверия и сотрудничес­ тва, необходимо понятное объяснение процедуры ребенку и лицу, его сопровождающему. Для поддержания такой атмос­ феры эффективны приемы для отвлечения внимания ребенка (использование игрушек, других предметов).

Фиксирование. Дети (в зависимости от возраста и состояния здоровья) часто не могут долго находиться в требуемом поло­ жении. Чтобы не было необходимости держать ребенка, реко­ мендуется использовать фиксирующие средства, снижая, таким образом, дозу облучения. (В главе 20 приводится подробное описание фиксирующих средств.) Если ребенка нужно держать, то тот, кто это делает, один из родителей или сопровождающий ребенка взрослый должен надеть рентгенозащитный фартук и/ или перчатки. Если ребенка сопровождает женщина, должна быть полная уверенность в том, что она не беременна.

Технические условия исследования непостоянны, так как все дети разного роста и с разными формами патологии. Рекомен­ дуется использовать самое короткое время экспозиции (и высо­ кое значение мА), чтобы уменьшить влияние возможных дви­ жений ребенка.

Рис. 11-34. При ротации головы срединная сагиттальная плоскость не параллельна поверхности стола и кассеты

Рис. 11-35. При наклоне головы срединная сагиттальная плоскость наклонена и не параллельна поверхности стола или кассеты

Рентгенография в гериатрии

Общение и комфорт. Утрата чувствительности (например, сла­ бое зрение, плохой слух), связанные с возрастом, приводит к тому, что пожилым пациентам требуется дополнительная по­ мощь, им нужно уделять больше времени и обращаться с ними терпеливо, прежде чем выполнить требуемую укладку для рен­ тгенографии черепа.

Если обследование выполняют для пациента в горизонтальной укладке, нужно соблюдать осторожность ввиду возможного па­ дения пациента с рентгенографического стола. Для обеспече­ ния удобства пациента на стол кладут рентгенопрозрачный мат­ рас или подушку, а дополнительные одеяла обеспечат пациенту тепло. Чтобы пациенту было удобно и он чувствовал себя защи­ щенным, уделяйте ему достаточно внимания.

Если позволяет состояние пациента, вертикальная укладка (сидя) у вертикальной стойки снимков более предпочтительна, особенно если у пациента выраженный кифоз. Для пожилых пациентов, ограниченных в движении, часто показана латеро­ графия.

Технические условия исследования. Ввиду высокой вероят­ ности остеопороза обычно для пожилых пациентов требуется уменьшить мА, если используется ручной выбор параметров эк­ спозиции (чтобы добиться видимого эффекта на изображении, минимальный процент уменьшена составляет 25-30%).

У более пожилых пациентов может быть тремор или призна­ ки неустойчивости; рекомендуется использовать самую корот­ кую экспозицию (с высокими значениями мА) для уменьшения динамической нерезкости.