УКЛАДКИ

Укладка грудины — общие вопросы

Изображение грудины получить сложно из-за ее строения и расположения. Она расположена в одной срединной плоскос­ ти с позвоночником, который существенно плотнее грудины. То есть прямые передние или задние проекции не эффективны. Следовательно, надо выполнять косые проекции под углом — рекомендованной является правая передняя косая проекция под углом 15-20°. При этом грудина смещается влево от поз­ воночника в однородную тень сердца (рис. 10-11).

Угол проекции зависит от размера грудной полости. Паци­ ент с плоской грудной клеткой требует большего поворота, чем пациент с глубокой (бочкообразной) грудной клеткой, чтобы изображение грудины вышло из тени позвоночника. Этот прин­ цип иллюстрирован на рисунках 10-11 и 10-12.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ЭКСПОЗИЦИИ

Очень трудно получить необходимую оптическую плотность и контраст на снимках грудины. Грудина состоит в основном из губчатого костного вещества, покрытого тонким слоем компак­ тного вещества и достаточно рентгенопрозрачна. Рядом нахо­ дятся рентгенопрозрачные легкие и плотная область средосте­ ния/сердца. Эти особенности делают выбор технических пара­ метров экспозиции увлекательной задачей. Рекомендованное значение высокого напряжения для нормостеников — 70 кВ.

Дыхание во время экспозиции — этот метод заключается в том, что пациент выполняет неглубокий вдох или выдох во время экспозиции. Если выполнять вдох/выдох, укладку и экс­ позицию аккуратно, то легочный рисунок будет размыт, а очер­ тания грудины останутся четкими (рис. 10-13). Этот способ ис­ следования требует низких значений напряжения (65 ± 5 кВ), низких анодных токов (мА) и длительной экспозиции (3-4 с). Рентгенолаборант должен дополнительно объяснить пациенту, что неглубокий вдох/выдох не должен сопровождаться сущест­ венным движением костей грудной клетки и грудины.

РИП

Минимальное расстояние источник/приемник изображения при рентгенографии грудины — 100 см. В прошлом было принято использовать короткофокусную съемку, чтобы за счет увели­ чения сделать изображения задних отрезков ребер размытыми. При этом можно получить хорошее изображение грудины. Но при таком способе пациент получает повышенную дозу, поэто­ му в настоящее время этот метод съемки не используется.

ЦЛ

Рис. 10-11. Большая (бочкообразная) грудная клетка, угол поворота - 15°

Рис. 10-12. Плоская грудная клетка, угол поворота - 20º

Укладка ребер

Специфические проекции ребер выполняются по клиническим показаниям согласно протоколу, принятому в отделении луче­ вой диагностики.

Если нет предписания лечащего врача, то рентгенолаборант для принятия решения о выполнении снимка ребер должен изу­ чить больничную карту пациента, в первую очередь: а) описа­ ние травмы, полученной пациентом, или его жалоб, б) описание локализации реберной боли или травмы и в) указание на крово­ харканье. Затем следует определить, может ли пациент стоят при выполнении снимка.

Далее приведены рекомендации по укладкам при рентгеног­ рафии ребер.

НАД ИЛИ ПОД ДИАФРАГМОЙ

Локализация травмы или болевой области, на которую жалует­ ся пациент, определяет область ребер, которая будет исследо­ ваться. При этом исследование ребер, расположенных выше диафрагмы, сильно отличается от исследования ребер, распо­ ложенных ниже диафрагмы.

Верхние 10 задних отделов ребер обычно видны на снимке при полном вдохе над диафрагмой (см. главу 2). Но повреж­ дение ребер не позволит пациенту сделать полный вдох (это может быть очень болезненно для пациента) и над диафрагмой при вдохе могут быть видны только девять или восемь ребер.

Над диафрагмой. Для наилучшей визуализации ребер, распо­ ложенных над диафрагмой, рентгенолаборант должен следо­ вать следующим правилам.

1. Выполнять снимок следует в положении пациента стоя или сидя в вертикальном положении, если это возможно. Диа­ фрагма сама опустится вниз, а также дыхание может быть более глубоким в этом положении.

2.Дыхание следует задерживать после вдоха, что приведет к опущению диафрагмы ниже девятого или десятого ребра (на полном вдохе).

3.Выберите относительно низкое значение кВ (65-75 кВ). Верх­ ние ребра соседствуют с легочной тканью и низкие значения кВ обеспечат оптимальный контраст изображений ребер на фоне легких. Но если повреждение находится в тени сердца, то могут потребоваться высокие значения кВ, чтобы обеспе­ чить длинную шкалу контрастности для визуализации ребер на фоне изображений сердца и легких.

Под диафрагмой. Для наилучшей визуализации ребер, распо­ ложенных под диафрагмой, рентгенолаборант должен следо­ вать следующим правилам.

1. Выполнять снимок следует в положении пациента лежа на спине. Это позволит диафрагме находится достаточно вы­ соко, а живот будет более плоским, особенно это положение рекомендовано для гиперстеников. При этом обеспечивает­ ся наилучшая визуализация нижних ребер на фоне абдоми­ нальных структур.

2. Дыхание следует задерживать после выдоха, что приведет к поднятию диафрагмы на уровень седьмого или восьмо­ го ребра, обеспечивая однородность визуализации поддиа­ фрагмальных ребер.

3.Выберите среднее значение кВ (75-85 кВ). Нижние ребра со­ седствуют с мускулатурой диафрагмы и плотными абдоми­ нальными структурами, поэтому средние значения кВ обес­ печат необходимую проникающую способность (жесткость) рентгеновского пучка.

Рис. 10-14. Ребра над диафрагмой — вертикальное положение паци­ ента (если возможно) низкое значение кВ (65-75 кB)

Рис. 10-15. Ребра под диафрагмой — горизонтальное положение пациента — среднее значение кВ (75 - 85)

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРОЕКЦИИ

Протоколы исследования ребер в разных отделениях лучевой диагностики могут отличаться друг от друга. Мы рекомендуем следующий протокол:

Выберите проекцию, при которой область исследования на­

ходится максимально близко к кассете, и поворотом выведите позвоночник из области съемки (чтобы его тень не помешала визуализации области интереса).

Например, если пациент имеет травму левого заднего отде­ ла ребра, то две предпочтительные проекции в этом случае — прямая задняя и левая задняя косая. (Метод исследования для ребер над или под диафрагмой определяется номером повреж­ денного ребра.) Левая задняя косая проекция (ЛЗК) отодвинет изображение позвоночника в сторону от левого бока. Левые задние отделы ребер должны располагаться ближе к кассете, и более параллельно, чтобы уменьшить искажения (укорачива­ ния) на снимке.

Рассмотрим другой случай, если у пациента травма задних отделов правых ребер. Две предпочтительные проекции в этом случае — прямая передняя проекция в положении пациента стоя и левая передняя косая (ЛПК). На прямой передней рентгеног­ рамме область повреждения будет расположена максимально близко к кассете, а на ЛПК позвоночник не будет загораживать область травмы.

МАРКИРОВКА ПОВРЕЖДЕННОЙ СТОРОНЫ

Некоторые протоколы исследований требуют, чтобы с повреж­ денной стороны на рентгенограмме был помещен маркер (какойто небольшой объект). Это дополнительная гарантия того, что рентгенолаборант понимает, где расположена травма.

Примечание: прежде чем выполнять маркировку, проверьте, разрешено ли это протоколом вашего отделения.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЕГКИХ

Некоторые протоколы исследования ребер требуют выполнить также прямую переднюю проекцию легких, так как повреждение ребер может отразиться и на состоянии легких. Иногда выпол­ няют боковые проекции для поиска возможного пневмоторакса, гемоторакса, контузии легких или другой легочной патологии, которая могла бы быть следствием травмы костей грудной клет­ ки. Если состояние пациента не позволяет выполнить снимок в положении стоя, то выполняют латерограммы (см. главу 2).

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ

Общение с пациентом. Ясное объяснение целей процедуры вызовет к вам доверие и установит доверительный уровень об­ щения с ребенком и его сопровождением. Широко практику­ ются методы отвлечения внимания с помощью кукол, мягких игрушек и т.п.

Фиксация ребенка. Маленькие дети (в зависимости от воз­ раста) не могут долго находиться в одном положении. Следу­ ет применять фиксаторы, чтобы избежать участия в процессе фиксации дополнительного персонала или родителей, что для них неполезно из-за ненужного облучения (в главе 20 деталь­ но описаны подобные ус тройства). Если их участия в фиксации ребенка не избежать, то следует максимально защитить чело­ века, который этим будет заниматься, защитным фартуком и перчатками.

Технические параметры экспозиции зависят от размера ре­ бенка. Используйте короткие времена экспозиции (что приве­ дет к использованию больших токов — мА) для уменьшения ди­ намической нерезкости. Технику дыхания во время экспозиции применять не следует.

Рис.10-16. Левая задняя косая проекция — повреж­ дение задних отделов левых peбep

Рис. 10-17. Прямая передняя проекция легких — выявление возмож­ ного пневмоторакса или гемоторакса

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИ

Общение с пациентом и комфорт во время исследования

Старение ухудшает работу органов чувств (зрение, слух и т.д.), поэтому пожилые пациенты требуют особого внимания и терпе­ ния. Они могут быть неустойчивы даже в горизонтальном поло­ жении, могут опасаться падения со стола снимков. От вас пот­ ребуется дополнительная выдержка и внимание, чтобы обес­ печить пожилым пациентам комфорт и спокойствие во время исследования.

Если выполняются исследования в положении пациента лежа, то могут потребоваться дополнительные рентгенопрозрачные матрасы, а также одеяла для того, чтобы пациент чувствовал себя в тепле.

Технические параметры экспозиции. В пожилом возрасте велика вероятность остеопороза, то есть пониженное содержа­ ние кальция в костях может потребовать уменьшения значения мАс (при работе в режиме ручного выбора уставок). Имейте ввиду, что только 25—30% изменение этого параметра вызовет видимый результат на снимке. Пожилые пациенты могут иметь повышенный тремор конечностей и быть неустойчивыми в вер­ тикальном положении. Используйте максимально короткое время экспозиции.

Альтернативные методы исследования

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

Компьютерная томография дает поперечные изображения груд­ ной клетки. Детали костной системы или изображение мягких тканей также можно получить, если поставлена такая клиничес­ кая задача. КТ очень полезна при визуализации патологии груди­ ны и/или грудиноключичных суставов, так как в этом случае нет наложения изображений окружающих анатомических структур.

РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

С помощью радионуклидов можно визуализировать патологию костей грудной клетки — метастазы, скрытые переломы. Метод заключается во введении специальных фармацевтических суб­ станций, которые содержат радионуклиды. Субстанции потреб­ ляются активными (растущими) клетками кости. В результате области повышенной активности на снимках имеют вид пятен, горячих точек. Далее эти зоны должны быть изучены метода­ ми рентгенографии.

В онкологии радионуклидный поиск метастазов — распро­ страненная процедура (исключением является случай множес­ твенной миеломы).

Клинические показания

Переломы: переломы костей грудной клетки могут быть опас­ ны для соседних органов — легких, сердца и больших сосудов.

• Ребра: перелом ребра обычно вызван травмой или внутрире­ берной патологией. Перелом первого ребра обычно связан с повреждением прилежащих артерий и вен, тогда как пе­ реломы нижних ребер (с 8-го пo 12-е) мoгyт быть связаны с повреждением селезенки, печени и почек. Перелом любого ребра может вызвать повреждение легких или сосудов (т. е. пневмоторакс, контузию легких или сердца).

•Разбитая грудная клетка — перелом нескольких прилежащих ребер в нескольких местах, обычно связан с повреждением легких.

•Грудина: повреждения вызваны сильной травмой, перелом грудины обычно связан с повреждением сердца.

Метастазы: первичные злокачественные новообразования рас­ пространяются на большие расстояния по телу по кровеносной и лимфатической системам. В ребрах метастатические процессы наблюдаются довольно часто. Они имеют следующие формы.

•Остеолитические метастазы — разрушение кости с непра­ вильными краями.

•Остеобластические метастазы — пролиферотивные костные образования повышенной плотности.

•Комбинированные метастазы (остеолитические и остеоблас­ тические) — кость имеет изъеденный молью вид.

Остеомиелит — локализованная инфекция кости и костного мозга, часто вызнанная результатами операции на открытом сердце, при котором была повреждена грудина.