РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

Печень

Рентгенографическое исследование желчной системы включа­ ет изучение выработки, транспортировки и хранения желчи. Желчь вырабатывается печенью, транспортируется различными протоками, а хранится в желчном пузыре. Рентгенографическое исследование желчной системы требует знаний основ рентге­ ноанатомии и физиологии печени, желчного пузыря и соеди­ няющих протокой.

Печень — самый большой паренхиматозный орган в организ­ ме человека, она весит 1,5 кг или 1/36 всей массы тела средне­ го взрослого и занимает большую часть правого верхнего квад­ ранта, всё правое подреберье, большую часть эпигастрия и зна­ чительную часть левого подреберья.

На рис. 16-1, вид спереди, видно, что печень имеет форму треугольника. Верхняя граница печени — ее самая широкая часть (приблизительно 20-23 см), имеющая выпуклую форму, соответствующую нижней поверхности правой половины диа­ фрагмы.

Правая граница печени — ее самый большой размер по вер­ тикали, составляющий приблизительно 15-17,5 см. У человека среднего роста печень расположена чуть ниже бокового отде­ ла десятого ребра, сразу над правой почкой. Печень довольно хорошо защищена правой нижней частью грудной клетки, а так как в печени содержится огромное количество кровеносных сосудов и она легко травмируется, то эта защита крайне необ­ ходима.

Дистальный конец желчного пузыря находится немного ниже переднего нижнего края печени. Остальная часть желч­ ного пузыря лежит вдоль задней нижней поверхности печени

(рис. 16-3).

ДОЛИ ПЕЧЕНИ

Печень частично разделена на две большие и две малые доли. Как показано на рис. 16-2 (вид спереди), видны только две большие доли. Правая доля намного больше, она отделена от меньшей левой доли серповидной связкой.

Позади две малые доли связаны с большой правой долей, что можно увидеть, если посмотреть на висцеральную, или нижнюю заднюю, поверхность печени (рис. 16-3). Первая — это квадрат­ ная доля, расположенная на нижней поверхности правой доли между желчным пузырем и серповидной связкой. Сразу позади квадратной доли находится вторая малая доля, хвостатая, ко­ торая прилегает к диафрагмальной поверхности. Крупная ниж­ няя полая вена идет по поверхности хвостатой доли. Посреди­ не нижней поверхности печени расположены желчные печеноч­ ные протоки, которые будут описаны далее.

Функция. Печень — сложный и жизненно необходимый орган. Печень выполняет более 100 разных функций, но одна из них, более других подвергается рентгенодиагностическому иссле­ дованию — производство большого количества желчи. Печень выделяет от 800 до 1000 мл желчи ежедневно.

Основная функция желчи — помогать перевариванию и аб­ сорбции жиров, эмульгируя или измельчая жировые шарики в процессе пищеварения. Желчь также содержит холестерол, который растворен в желчи в виде желчных солей.

Правый купол

Рис. 16-1. Печень и желчный пузырь — вид спереди

Серповидная связка

Желчный пузырь

Рис. 16-2. Печень — вид cпереди

Нижняя полая вена Хвостатая доля

Правая доля

Левая доля

Серповидная

связка

Квадратная доля

Желчный пузырь

Желчный пузырь и желчные протоки

Желчный пузырь и желчные протоки, расположенные вне жел­ чного пузыря, показаны на рис. 16-4. Желчь образуется в ма­ леньких дольках печени и направляется по маленьким протокам в правый и левый печегочный протоки. Правый и левый пе­ ченочные протоки соединяются в общий печеночный проток.

Желчь поступает или в желчный пузырь через пузырный про­ ток для временного хранения, или прямо в двенадцатиперс­ тную кишку по общему желчному протоку, к которому присо­ единяется основной проток поджелудочной железы.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ПУЗЫРНЫЙ ПРОТОК

Желчный пузырь и пузырный проток изображены на рис. 16-5. Желчный пузырь представляет собой грушевидный мешок, со­ стоящий из трех частей: дна, тела и шейки. Дно — дистальный конец и наиболее широкая часть желчного пузыря. Основной отдел желчного пузыря называется телом. Узкий проксималь­ ный конец именуется шейкой, которая продолжается пузыр­ ным протоком. Пузырный проток, длиной 3-4 см, содержит несколько перепончатых складок, идущих вдоль протока. Эти складки называются спиральными складками, в их функцию входит защита пузырного протока от растяжения или сжатия (спадения).

Внорме желчный пузырь имеет 7-10 см в длину, около 3 см

вширину и, как правило, вмещает 30-40 см3 желчи.

ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Три основные функции желчного пузыря — хранить и концен­ трировать желчь, а также сокращаться и выделять желчь при стимулировании.

Первая функция. Если желчь не нужна для пищеварения, она хранится в желчном пузыре для будущего использования.

Вторая функция. Желчь концентрируется внутри желчного пузыря в результате гидролиза (удаление воды). В аномальной ситуации, если желчь становится слишком концентрированной, то холестерин, выходя из раствора, образует камни (холелиты или конкременты) в желчном пузыре.

Tpeтья функция. Обычно желчный пузырь сокращается, когда пища в виде жиров и жирных кислот находится в двенадцати­ перстной кишке. Пищевые вещества стимулируют слизистую двенадцатиперстной кишки к выделению гормона холецистоки­ нина (ХЦК). Повышенный уровень ХЦК в крови заставляет желч­ ный пузырь сокращаться, а терминальное отверстие общего жел­ чного протока — расслабиться. Кроме того, ХЦК вызывает увели­ чение экзокринной деятельности поджелудочной железы.

ОБЩИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПРОТОК

Общий печеночный проток, выходя из печени, соединяется с пузырным протоком желчного пузыря, образуя общий желчный проток. Общий желчный проток составляет в среднем 7,5 см в длину, а его внутренний диаметр примерно равен диаметру со­ ломинки. Общий желчный проток ниспадает позади верхней части двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, и впадает в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки.

Конец общего желчного протока тесно связан с протоком поджелудочной железы (протоком Вирсунга), как показано на рис. 16-6.

Примерно у 40% людей эти два протока разделены и входят в двенадцатиперстную кишку как два отдельных протока, име­ ющие два отдельные отверстия. У остальных 60% людей общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной желе­ зы, образуя один общий проток, который впадает через общий

Левый печеночный проток

Правый печеночный проток

Общий желчный проток

Пузырный проток

Шейка

Спиральная

складка

Тело

Рис. 16-6. Общий желчный проток

сосочек в двенадцатиперстную кишку. У большинства людей этот общий короткий канал, сужающийся при входе в двенад­ цатиперстную кишку, является самой узкой частью протоков и, поэтому, становится привычным местом фиксации желчных

камней. В некоторых справочниках этот общий проход имену­ ется ампулой, печеночно-поджелудочной ампулой или исполь­ зуется ее старое название — фатерова ампула.

Около терминального отверстия прохода в двенадцатиперс­ тную кишку в стенках протока имеется утолщение циркулярно­ го мышечного слоя, которое называется печеночно-поджелу­ дочным сфинктером, или сфинктером Одди. При повышен­ ном содержании ХЦК в крови сфинктер расслаблен. Наличие мышечных колец вызывает образование в просвете двенадца­ типерстной кишки дуоденального сосочка, или фатерова со­ сочка.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ

На упрощенной схеме сбоку (рис. 16-7) показано расположе­ ние печени, желчного пузыря и желчных протоков. Желчный пузырь находится спереди средней корональной плоскости, тогда как система протоков — посредине между передней и за­ дней плоскостями. Такое пространственное расположение вли­ яет на оптимальную укладку желчного пузыря и желчных прото­ ков. Если необходимо расположить желчный пузырь как можно ближе к кассете, то укладка пациента лежа на животе будет более приемлемой, чем укладка лежа на спине. Если первона­ чальной целью является исследование опорожнения желчно­ го пузыря в систему протоков, то пациента лучше расположить лежа на спине, что способствует оттоку желчи.

ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Положение желчного пузыря зависит от телосложения паци­ ента.

Гиперстеник. При гиперстеническом типе телосложения желчный пузырь обычно расположен выше и чуть сбоку, чем у среднего пациента. Наиболее распространенная основная ук­ ладка для желчного пузыря — левая передняя косая, с неболь­ шим поворотом на 15-20°, которая у пациентов-гиперстеников отведет изображение желчного пузыря от позвоночника.

Нормостеник/Гипостеник. При типе телосложения, близком к среднему, который включает нормостенический и гипостени­ ческий типы, желчный пузырь обычно расположен посредине между концом мечевидного отростка и краем левой реберной дуги. Требуется левая передняя косая укладка с углом поворо­ та 20-25°, чтобы отвести на снимке желчный пузырь от позво­ ночника.

Астеник. При астеническом типе телосложения желчный пу­ зырь находится намного ниже, близко к уровню подвздошного гребня и около средней линии. Чтобы сместить желчный пу­ зырь от позвоночника, необходима левая передняя косая уклад­ ка с поворотом на 35-40°.

Анатомический обзор

РЕНТГЕНОГРАММА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Рентгенограмма желчного пузыря, выполненная в левой пере­ дней косой укладке, представлена на рис. 16-9 и демонстрирует пузырный проток и три главных отдела желчного пузыря.

A.Пузырный проток. Б. Шейка.

B.Тело.

Г. Дно.

Обратите внимание, что судя по низко расположенному около уровня подвздошного гребня желчному пузырю, — пред­ ставлен тип телосложения, близкий к астеническому; укладка — левая передняя косая с углом поворота 35-40°.

РЕНТГЕНОГРАММА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Рис. 16-10 демонстрирует два изображения разных отделов и частей желчного тракта. Снимки выполнены во время интра­ операционной холангиографии, когда контрастное вещество вводится через катетер прямо в желчные протоки. Снимки не отражают обычного положения протоков, а главным образом демонстрируют некоторые компоненты протоков и сложность желчной системы.

А. Правый печеночный проток. Б. Левый печеночный проток. В. Общий желчный проток.

Г. Область дуоденального сосочка (фатерова сосочка). Д. Двенадцатиперстная кишка (ниспадающий отдел).

Примечание: только но одному этому снимку нельзя точно определить общий желчный проток и дуоденальный сосочек.

Рис. 16-7. Желчный пузырь и желчные протоки - вид сбоку

Рис. 16-8. Типы телосложения и варианты расположения желчного пузыря

Рис. 16-9.

Холецистография (желч­ ный пузырь); левая пере­ дняя косая укладка, 35-40°

Рис. 16-10. Желчные протоки

Рентгенография желчного пузыря и желчных протоков

Поскольку печень — это большой и плотный орган, то место ее расположения можно легко определить в верхнем правом квад­ ранте нa снимках органов брюшной полости. Однако желчный пузырь и желчные протоки сливаются с другими брюшными мягкими тканями, и в большинстве случаев их невозможно уви­ деть без введения контрастного вещества. Только около 15% всех желчных камней содержат достаточно кальция, чтобы их можно было увидеть на обзорном снимке брюшной полости. На рис. 16-11 представлен обзорный снимок (холецистография), на котором видны камни внутри желчного пузыря.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

При рентгенографическом исследовании желчного пузыря и желчных протоков прибегают к разным терминам. Важно пра­ вильно назвать вид исследования, используя правильный тер­ мин. В приведенной ниже таблице перечислены наиболее ши­ роко используемые термины.

ТЕРМИНОЛОГИЯ ЖЕЛЧНОЙ СИСТЕМЫ

Пероральная холецистография

При холецистографии контрастное вещество вводится перо­ рально (через рот), поэтому эта процедура называется Перо­ ральная ХолецистоГрафия, или сокращенно ПХГ (рис. 16-11).

Обычный способ введения контрастного вещества в желчные пути — через рот. Накануне вечером перед холецистографией пациент принимает 4-6 таблеток или капсул. Контрастные ве­ щества, используемые для визуализации желчного пузыря, на­ зываются холецистоконтрастными веществами.

Примечание: число холецистографий значительно снизи­ лось из-за распространенного использования ультразвуковых

Рис. 16-11. Пероральная холецистография (ПХГ) (камни желчного пузыря — холелитиаз, стрелки)

сканеров (с. 525). Однако их все еще выполняют достаточно часто, поэтому рентгенологи должны быть знакомы с этой процедурой. (См. обзорную информация на с. 531.)

ЦЕЛЬ

Целью холецистографии является изучение рентгеноанатомии и функций желчной системы, а именно:

(1)функциональная способность печени удалять контрастное вещество из кровотока и выделять его вместе с желчью;

(2)состояние желчных протоков;

(3)способность желчного пузыря концентрировать желчь и со­ кращаться.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказаний для проведения холецистографии немного:

1. Тяжелые поражения печени и почек (в частности, тяжелые случаи желтухи, острая или хроническая печеночная недо­ статочность, почечная недостаточность и гепатоцеллюляр­ ные заболевания).

2.Желудочно-кишечные заболевания в активной форме — рвота, тяжелая диарея или синдром мальабсорбции, которые препятствуют всасыванию перорально введенного контраст­ ного вещества.

3.Гиперчувствительность к йодосодержащим препаратам.

4.Беременность, при которой рекомендовано ультразвуковое исследование.