РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

Грудная клетка

Рентгенография органов грудной клетки — одна из самых рас­ пространенных диагностических процедур. С нее начинают свою клиническую практику студенты, изучающие рентгеноди­ агностику. Но перед тем как приступить к практическим заня­ тиям, следует изучить и понять анатомию грудной клетки, вклю­ чая взаимоотношение органов грудной полости.

Грудная клетка — верхняя часть туловища, располагающа­ яся между шеей и животом. Рентгеноанатомия грудной клетки делится на три части: анатомию костей грудной клетки, собс­ твенно дыхательной системы и средостения.

КОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Кости грудной клетки являются частью скелета и обеспечивают защиту органов дыхания и кровообращения, расположенных в грудной полости. Органы грудной клетки — термин, использую­ щийся для легких и органов средостения.

Спереди расположена грудина, состоящая из трех отделов. Верхний отдел — рукоятка, средний — тело и самый маленький нижний отдел — мечевидный отросток.

Сверху расположены две ключицы, соединяющие грудину с двумя лопатками. 12 пар ребер окружают грудную полость, 12 грудных позвонков расположены сзади. Детальное описание костей грудной клетки приведено в главе 10.

Топографические ориентиры

Для правильной укладки необходимы топографические ори­ ентиры. Они необходимы для правильной локализации центра кассеты — так, чтобы все важные анатомические образования были отображены на пленке в выбранной специфической про­ екции. Эти топографические ориентиры должны легко отыски­ ваться на теле.

Для правильной укладки при исследовании грудной клетки используются два ориентира — остистый отросток седьмого шейного позвонка (С7) и яремная вырезка рукоятки грудины.

Остистый отросток седьмого шейного позвонка

Остистый отросток седьмого шейного позвонка (С7) является важным ориентиром для выбора направления центрального луча при рентгенографии в прямой передней проекции. Его можно пальпировать со стороны спины у большинства пациен­ тов в нижней части шеи. Остистый отросток С7 — первый вы­ ступающий остистый отросток, пальпируемый на задней повер­ хности шеи при наклоненной вперед голове. При небольшой тренировке этот ориентир легко обнаруживается у большинс­ тва пациентов, особенно при наклоне шеи и головы пациента вперед.

Яремная вырезка

Яремная вырезка — важный ориентир при рентгенографии в прямой задней проекции. Яремная вырезка легко пальпируется как углубление на верхней части рукоятки грудины ниже щито­ видного хряща (известного как адамово яблоко).

Середина грудной клетки — уровень седьмого грудного поз­ вонка (Th7) легко определяется с использованием этих ориен­ тиров (описано ниже в этой главе).

Ребро

Грудные позвонки

Рис. 2-1. Кости грудной клетки

Мечевидный отросток — нижний конец грудины, положе­

Остистый отросток седьмого шейного позвонка (С7)

Яремная вырезка

Середина

грудной

клетки

Мечевидный

отросток

Рис. 2-2. Топографические ориентиры

ние мечевидного отростка соответствует уровню Th9 или Th10 (девятому или десятому грудному позвонку). Отросток можно легко пальпировать. Его положение соответствует положению передних отделов диафрагмы, которая разделяет грудную и брюшную полости. Однако мечевидный отросток не может быть надежным ориентиром для укладки из-за вариабельности строения грудной клетки и положения нижних границ легких в задних отделах, которые могут достигать уровня Th11 - Тh12 при вдохе, как показано на рис. 2-2.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхание — совокупность процессов, обеспечивающих пос­ тупление в организм кислорода и удаление углекислого газа. Дыхательная система делится, как показано на рис. 2-3, на че­ тыре части: глотку, трахею, бронхи и легкие.

Важный элемент дыхательной системы — диафрагма, ос­ новная мышца, управляющая дыханием. Каждая половина диа­ фрагмы называется куполом диафрагмы — правым или левым. При движении диафрагмы вниз объем грудной полости увели­ чивается. Это происходит синхронно с другими движениями грудной клетки, описанными ниже в этой главе, внутригрудное давление понижается, возникает всасывающий эффект, в ре­ зультате воздух поступает в легкие через нос, рот, глотку, гор­ тань, трахею и бронхи.

Глотка

Глотка (верхние дыхательные пути) — отдел или тракт, важный для дыхательной системы, потому что воздух должен пройти через нее перед поступлением в собственно дыхательную сис­ тему, которая начинается с гортани. Глотка, тоже относящаяся к верхним дыхательным путям или к верхнему респираторному тракту, — область, находящаяся позади рта и носа, над горта­ нью и пищеводом, расположенными ниже. Через нее проходит

не только воздух, но еще пища и жидкость, что определяет ее принадлежность как к пищеварительной, так и к дыхатель­ ной системе. По этой причине глотка не является частью собс­ твенно дыхательной системы.

Глотка имеет три отдела, как показано на рис. 2-4: носог­

лотку, ротовую часть глотки (ротоглотку) и гортанную часть глотки (гортаноглотку). Внутренняя часть глотки соединяется с другими полостями, сверху с носом (носоглотка), со ртом (рото­ вая часть глотки), гортанью (гортанная часть глотки) и пищево­ дом внизу. Твердое и мягкое нёбо образуют свод полости рта. Задняя нижняя часть мягкого нёба называется язычком, он яв­ ляется границей между носоглоткой и ротоглоткой.

Гортанная часть глотки лежит над и позади гортани и прости­ рается от верхнего края надгортанника до места, где горта­ ноглотка сужается для соединения с пищеводом.

Свободная верхняя часть надгортанника расположена кверху в сторону языка и играет роль крышки, закрывающей гортань. Во время глотания надгортанник опускается вниз и прикрывает гортань, предотвращая попадание жидкости и пищи в легкие.

Кроме того, на сагиттальном разрезе видны подъязычная кость, щитовидный хрящ гортани (адамово яблоко), щитовид­ ная железа, трахея. Они будут описаны более подробно в сле­ дующих разделах.

Дыхательный тракт. Синяя пунктирная линия показы­ вает путь воздуха из окружающей среды в трахею и легкие. Заметьте, что воздух, проходя через нос или рот, должен пройти через часть глотки.

Пищевод

Пищевод — отдел пищеварительной системы, соединяющий глотку с желудком. Обратите внимание на расположение пище­ вода, глотки и гортани. Он начинается в дистальном конце гор­ таноглотки и проходит вниз до желудка позади гортани и тра­ хеи. (В главе 14 пищевод описан детально вместе с верхними отделами пищеварительного тракта.)

Глотка

Бронхи

Трахея

Легкие

Щитовидный хрящ гортани

Гортань

Пищевод

Щитовидная железа

Рис. 2-4. Глотка, верхние дыхательные пути (срединный сагитталь­ ный разрез)

Четыре отдела дыхательной системы

Следующие четыре важных отдела собственно дыхательной системы имеют большое значение для рентгенодиагностики грудной клетки.

1.Гортань

2.Трахея

3.Правый и левый главные бронхи

4.Легкие

Гортань, трахея и бронхи образуют сообщающуюся систему трубок, по которым воздух может проходить из носа и рта в легкие, как показано на рис. 2-3 и 2-4 на предыдущей стра­ нице.

Примечание: помните, глотка служит для прохождения как воздуха, так и нищи и не является частью только дыхательной системы.

Гортань

Гортань — окруженная хрящами камера протяженностью около 4—5 см у взрослых, Гортань расположена в передней части шеи, и поддерживается небольшой подъязычной костью (рис. 2-5). Подъязычная кость расположена сразу под языком или дном рта (рис. 2-4). Подъязычная кость не является частью гортани.

Гортань служит органом звукообразования. Звук образуется при прохождении воздуха между голосовыми складками, рас­ положенными в гортани (рис. 2-6). Верхний край гортани распо­ ложен на уровне С3 (третий шейный позвонок). Нижний край — область соединения с трахеей, на уровне С6 (шестой шейный позвонок).

Гортань окружена хрящами, связками и мышцами, при сов­ местной работе которых происходит звукообразование. Самый большой и менее всего подвижный из хрящей щитовидный хрящ состоит из двух пластинок, образующих переднюю стенку гортани. Выступающая передняя часть щитовидного хряща легко пальпируется и известна как гортанный выступ, или ада­ мово яблоко. Гортанный выступ является важным ориентиром, так как легко отыскивается, он находится примерно на уровне С5 (пятый шейный позвонок).

Перстневидный хрящ имеет форму кольца и формирует заднюю стенку гортани. Он прикреплен к первому кольцу трахеи.

Один из хрящей, придающий гортани уникальное строение

— надгортанник, имеющий форму листа с узким стеблем, со­ единяющим его со щитовидным хрящом. Как описано на пре­ дыдущей странице, надгортанник закрывает трахею во время глотания (см. стрелки, рис. 2-6).

Аксиальное (поперечное) изображение гортани. Рентгенолог должен распознавать анатомические структуры на поперечных срезах, получаемых при КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография). На рис. 2-7 показано ак­ сиальное изображение средних отделов гортани на уровне С5 (пятый шейный позвонок). Обозначены только крупные обра­ зования. Более детально анатомия аксиальных срезов грудной клетки описана в главе 22.

Трахея

Рис. 2-5. Гортань (вид спереди)

Надгортанник

Подъязычная

кость

Истинные голосовые связки

Щитовидный

хрящ

Перстневидный

хрящ

Трахея

Рис. 2-6. Гортань (вид сбоку)

Спинной мозг

Шейный позвонок

(С5)

Рис. 2-7. Аксиальное КТ-изображение гортани на уровне С5

Трахея

Трахея - второй отдел дыхательной системы, являющийся про­ долженном гортани. Это фиброзно-мышечная трубки около 2 см в диаметре и 11 см в длину. Около 20 С-образных хряще­ вых колец составляют стенку трахеи. Эти плотные кольца под­ держивают просвет трахеи открытым и предотвращают смыка­ ние стенок во время вдоха.

Трахея расположена перед пищеводом (см. рис. 2-4), и выхо­ дит из гортани на уровне С6 (шестой шейный позвонок) и до­ стигает внизу уровня Th4 или Th5 (четвертый или пятый груд­ ной позвонок), где разветвляется на правый и левый главные бронхи.

Bозле гортани и трахеи расположены щитовидная, паращи­ товидные и вилочковая железы.

Щитовидная железа — богато васкуляризированный орган, рас­ положенный в передних отделах шеи сразу ниже гортани, пра­ вая и левая доли железы и перешеек лежат по обе стороны и перед трахеей (рис. 2-8). У взрослых железа весит 25-30 г и имеет богатое кровоснабжение. Как и другие железистые ор­ ганы, щитовидная железа более чувствительна к излучению, чем другие ткани или органы. Знание размеров и топографии железы помогает уменьшить дозовую нагрузку на железу, на­ сколько это возможно, а также облегчает применение средств защиты и правильное диафрагмирование зоны обследования.

Одно из уникальных свойств железы — возможность накап­ ливать гормоны, а затем постепенно их выделять в соответс­ твии с потребностями метаболизма. Эти гормоны регулируют рост и развитие тела, активность нервной системы, особенно у детей.

Паращитовидные железы — мелкие шаровидные железы, расположенные на задней поверхности долей щитовидной же­ лезы. Обычно две паращитовидные железы лежат на каждой боковой доле щитовидной железы, как показано на рис. 2-8. Они содержат и выделяют гормоны, помогающие специфи­ ческим функциям крови, включая поддержание уровня каль­ ция в ней.

Вилочковая железа (тимус) — расположена дистальнее щито­ видной (см. рис. 2-8). Она показана и описана ниже в этой главе как один из органов средостения (см. рис. 2-22).

Рентгенография

Прямая задняя и боковая рентгенограммы верхних дыхатель­ ных путей позволяют увидеть трахею, наполненную воздухом, и гортань. Задняя проекция (рис. 2-9) демонстрирует воздушный столб в верхних отделах трахеи, как видно на рентгенограмме (темная область, стрелки). На таком снимке могут быть выяв­ лены увеличение или другие изменения тимуса или щитовидной железы, а также другие патологии верхних дыхательных путей.

Боковая рентгенограмма (рис. 2-10) демонстрирует запол­ ненные воздухом трахею и гортань (А), область пищевода (Б) и показывает их соотношение. Пищевод расположен позади, а трахея впереди. Также показано расположение щитовидной же­ лезы (В) и тимуса (Г).

Аксиальное (поперечное) изображение трахеи

На рис. 2-11 — КТ-изображение верхних отделов грудной клетки, примерно на уровне третьего грудного позвонка (Th3). Видно, что трахея расположена перед пищеводом и оба они перед позвоночником. Верхние отделы легких расположены по сторонам от трахеи и грудного отдела позвоночника.