Компьютерная томография живота и таза

НАЗНАЧЕНИЕ

С появлением компьютерной томографии возможности диа­ гностики поражений живота и таза значительно увеличились. Из-зa быстроты и точности компьютерная томография стала эффективным диагностическим и лечебным инструментом при

заболеваниях таза и живота и в особенности в случаях онко­ патологии. Использование обычных диагностических средств, в частности эндоскопической ретроградной холангиопанкреа­ тографии (ЭРХПГ), значительно сократилось из-за совершенс­ тва и экономической эффективности КТ исследования.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРИМЕРЫ Живот

•Подозрение на первичное или метастатическое пораже­ ние печени, поджелудочной железы, почек или селезенки

(рис. 22-64).

•Патологические процессы в надпочечниках.

•Патологические процессы в лимфоузлах, КТ заменила лим­ фографию в диагностике лимфоузлов, пораженных злока­ чественными образованиями.

•Панкреатиты.

•Абсцессы.

•Гематомы печени и селезенки.

Таз

•Опухоли предстательной железы, шейки матки, мочевого пузыря и яичников.

•Мягкотканные образования и заболевания тазовых мышц.

•Подозрение на абсцесс.

•Оценка состояния тазобедренного сустава, особенно у паци­ ентов с травмой, как показано на рис. 23 -65 (стрелка).

•Исключение или подтверждение скрытых заболеваний.

ПРИМЕРЫ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, ВЫЯВЛЯЕМОЙ ПРИ КТ

Рис. 22-64. Метастазы в печень — множественные низкоплотные очаги равного размера, говорящие о метастатическом поражении, видны в ткани печени

Рис. 22-65. Перелом левой вертлужной впадины — томограмма 18-летней женщины демонстрирует переломы переднего сегмента вертлужной впадины

КТ-ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА И ТАЗА

Топограмма

Топограмма (обзорный снимок) показана на рис. 22-66 и ис­ пользуется для определения уровней начала и конца сканиро­ вания. Например, если область интереса только в верхних отде­ лах живота, то КТ-исследование обычно начинается с первого среза, расположенного на уровне мечевидного отростка гру­ дины, и продолжается до гребня подвздошной кости. Если об­ ласть интереса только таз, то первый срез выполняется на уров­ не гребня подвздошной кости и исследование продолжается до лонного сочленения.

Толщина среза и перемещение стола (последовательное сканирование)

При обычных исследованиях живота и таза обычно использу­ ется срез толщиной 10 мм. Параметры перемещения стола из­ меняются в соответствии с клинической задачей. Шаг стола, как описано ранее в этой главе, определяется перемещением стола после каждого сканирования. Для большинства стандар­ тных исследований используется шаг стола 10 или 15 мм. Ска­ нирование с шагом 20 мм порой используется для выявления крупных патологических процессов и/или когда важна скорость выполнения исследования. В отдельных случаях для детально­ го исследования органов (поджелудочной железы, почек) могут использоваться малые значения шага (5-8 мм).

При объемном (спиральном) сканировании, которое обычно используется при сканировании живота, питч устанавливается исходя из оценки вида диагностируемого патологического про­ цесса (см. стр. 699 для более подробного пояснения).

Время экспозиции и инструкции по дыханию

Время экспозиции при последовательном сканировании для ис­ следования живота не должно превышать 1 секунды для умень­ шения влияния артефактов от перистальтики и дыхания на ка­ чество изображения. При исследовании живота для получения диагностических изображений высокого качества необходима задержка дыхания. Тот же метод задержки дыхания должен ис­ пользоваться во время всего исследования. Неравномерная за­ держка дыхания может привести к искажению изображений ис­ следуемых анатомических структур, что обусловлено эффектом движения диафрагмы, которое вызывает изменение положения внутренних органов при неравномерном дыхании. Поэтому при объемном сканировании пациента просят сделать два или три глу­ боких вдоха и затем задержать дыхание на 2030 с.

КОНТРАСТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Использование контрастного препарата, вводимого перораль­ но или ректально, является необходимостью при КТ-исследо­ вании живота и таза. (Ректальное введение используют только в тех случаях, когда принятый через рот контрастный препа­ рат, не достигает примой кишки.) Неконтрастированные учас­ тки тонкой или толстой кишки могут быть ошибочно приняты за лимфатические узлы, абсцессы или плотные патологические образования.

Контрастный препарат должен быть принят до исследования за время, необходимое для того, чтобы он распространился по ЖКТ. Обычно пациент выпивает контрастный препарат в три этапа: (1) на ночь перед исследованием, (2) за час до исследо­ вания и (3) непосредственно перед исследованием. Причиной дробного приема является то, что препарат, введенный за ночь до исследования, будет находиться в толстой кишке в момент исследования, принятый за час — в тонкой, а принятый непос­ редственно перед исследованием — в желудке.

Виды контрастных препаратов

Существует два вида рентгенопозитивных контрастных препара­ тов, используемых для контрастирования желудочно-кишечного тракта. Это суспензия сульфата бария и растворы контрастных водорастворимых препаратов (диатризоат меглюмин или диа­

Рис. 22-66. Топограмма живота и таза (сплошные белые линии ука­ зывают положение срезов)

Рис. 22-67. Артефакты в виде лучей от слишком плотного бария

тризоат натрия). Эффективность каждого доказана для конк­ ретных видов КТ-исследования.

Суспензия сульфата бария

Существует много видов ароматизированных суспензий суль­ фата бария, приготовленных специально для КТ живота. При КТ живота суспензия сульфата бария должна иметь низкую концентрацию (1-3%) для предотвращения возникновения ли­ нейных артефактов от поглощения лучей. При приеме сульфата бария необходимо точно следовать инструкциям производите­ ля. Обратите внимание на линейные артефакты от желудка на томограмме (рис. 22-67). Эти полосы — пример линейных арте­ фактов из-за чрезмерно концентрированного бария.

Задержка выполнения исследования после приема бария при­ ведет к всасыванию воды из суспензии в кишечнике, что тоже привело к увеличению плотности бария и вызовет появление артефактов.

Аксиальный срез 1 (рис. 22-68)

Аксиальный срез 1 проходит через верхние отделы печени. Печень разделена на 2 доли - правую (А) и левую (Б).

Отмечены следующие образования.

A.Правая доля печени. Б. Левая доля печени.

B.Желудок (нижняя треть тела),

Г. Желудок (дно и верхняя треть тела). Д. Селезенка.

Е. Тh10 и Th11 позвонки. Ж. Брюшная аорта.

З. Нижняя полая вена.

В

Б

Г

А

Д

З

Рис. 22-68. Аксиальный срез 1. Вспомните главу 14, нижние отделы тела желудка заполне­ ны воздухом в положении пациента лежа на спине, а дно и верхние отделы желудка заполне­ ны барием

Г

Д

Е

Ж

Рис. 22-69. Аксиальный срез 3

Аксиальный срез 8 (рис. 22-72)

Аксиальный срез 8 выполнен на 2 см каудаль­ нее почечных лоханок и демонстрирует запол­ ненные контрастным препаратом мочеточники, расположенные медиальнее почек. Отмечены следующие образования.

A.Нижние латеральные ceгменты печени. Б. Восходящий отдел ободочной кишки.

B.Нижняя полая вена.

Г. Аорта.

Д. Тощая кишка.

Е. Нисходящий отдел ободочной кишки. Ж. Левая почка.

З. Левый мочеточник. И. L2-L3 позвонки.

К. Большая поясничная мышца. Л. Правый мочеточник.

Ж

Рис. 22-71. Аксиальный срез 7

Г

Д

Б

Е

А

Ж

Л

Аксиальный срез 1, мужской таз (рис. 22-73)

Аксиальный срез 1 выполнен на 2 см ка­ удальнее подвздошной ости. Это мужской таз. Отмечены следующие образования.

A. Средняя ягодичная мышца.

Б. Крыло правой подвздошной кости. B. Восходящий отдел ободочной кишки. Г. Большая поясничная мышца.

Д. Левая боковая масса крестца. Е. L5 позвонок.

В

Г

Б

А

Д

Е