УКЛАДКИ

Общие вопросы

Рентгенография нижней конечности обычно выполняется на снимочном столе, как показано на рис. 6-38. Больных с тяжелой травмой часто исследуют прямо на носилках или каталке.

РАССТОЯНИЕ

Расстояние источник/приемник рентгеновского излучения (РИП) при рентгенографии нижней конечности обычно состав­ ляет 100 см. Если снимок выполняется на кассету, расположен­ ную на деке стола, следует учитывать, что расстояние от деки стола до кассетодержателя обычно составляет 8-10 см, и по­ этому излучатель следует дополнительно поднять. При рент­ генографии на каталке или носилках используйте измеритель, обычно расположенный на глубинной диафрагме аппарата, чтобы установить РИП - 100 см.

Радиационная защита

При рентгенографии нижней конечности гонадная защита же­ лательна, так как гонады оказываются в непосредственной близости от зоны облучения. Область гонад можно защитить любой накидкой из просвинцованного винила1. И хотя требова­ ния радиационной защиты гонад применимы только к пациен­ там репродуктивного возраста и только при непосредственном расположении гонад в области прямого пучка, рекомендуется применять ее во всех случаях.

Кассетодержатель — вне поля снимка

При выполнении снимка на кассету, расположенную на деке стола, а не под декой в кассетодержателе, следует вывести кассе­ тодержатель из зоны экспозиции. При этом существенно умень­ шится доза облучения пациента от рассеянного излучения.

ДИАФРАГМИРОВАНИЕ

Правила диафрагмирования всегда одинаковы — границы об­

ласти диафрагмирования должны быть видны со всех четырех сторон снимка, но при этом не должны быть отсечены изоб­ ражения исследуемых органов. Следует использовать кассету минимального размера, позволяющую получить изображение исследуемой области. Заметим, что при рентгенографии ниж­ ней конечности чаще всего используются кассеты небольших размеров.

На одну кассету при рентгенографии нижней конечности могут быть выполнены несколько проекций, поэтому следует внимательно относиться к диафрагмированию.

При использовании цифровых приемников рентгеновского изображения (в частности, систем компьютерной рентгеног­ рафии с пластинами из запоминающею люминофора) следует закрывать неиспользуемую область кассеты листом просвинцо­ ванного винила. Люминофор очень чувствителен к рассеянно­ му излучению, что может вызвать сильную вуаль на следующих рентгенограммах.

Если границы диафрагмирования видны со всех четырех сто­ рон, то это облегчает задачу нахождения центра снимка — на пересечении диагоналей.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УКЛАДОК

Для верхней и нижней конечности при укладках действует одно и то же правило — длинная ось исследуемой конечности долж­

1 Чаще всего в тексте и на фотографиях в качестве радиационной защиты упоминается изображен достаточно простой рентгенозащитный элемент — лист винила, содержащего свинец, обшитый материалом, допускающим чистку и дезинфекцию, а не тот сложный набор элементов, настойчиво ре­ комендуемый отечественным СанПином (прим. ред.).

Рис. 6-38. Образцовая укладка для медиолатеральной проекции нижней конечности.

-корректное направление ЦЛ;

-правильное диафрагмирование;

-правильное использование радиационной защиты;

-диагональная укладка нижней конечности позволяет получить на рентгенограмме изображение обоих суставов

на располагаться вдоль длинной оси кассеты. Если нужно вы­ полнить несколько проекций, то при выполнении нескольких

снимков на одну кассету ориентация конечности должна со­ храняться.

Исключением служит голень взрослого. Ее обычно укладыва­ ют по диагонали кассеты так, чтобы вошел коленный и голенос­ топный суставы, как это показано на рис. 6-38.

ПРАВИЛЬНОЕ ЦЕНТРИРОВАНИЕ

Аккуратное центрирование и укладка исследуемой части тела, а также правильное направление ЦЛ очень важны при рентге­ нографии верхней и нижней конечностей. На снимках долж­ ны быть видны открытыми суставные щели и не должно быть геометрических искажений формы костей, то есть снимаемая часть тела должна быть параллельна плоскости кассеты, а ЦЛ направлен перпендикулярно снимаемой конечности. Следуйте указаниям на страницах укладок

ПАРАМЕТРЫ ЭКСПОЗИЦИИ

Параметры экспозиции для рентгенографии нижней конеч­ ности:

1.Низкое или среднее значение кВ (50-70).

2.Короткое время экспозиции.

3.Малый фокус.

4.Адекватное значение мАс для оптимальной оптической плот­ ности.

На корректно экспонированных рентгенограммах нижней ко­ нечности должны быть видны как контуры мягких тканей, так и четкая трабекулярная структура кости.

Альтернативные параметры экспозиции для стопы

Увеличение напряжения на трубке до 70-75 кВ при, соответс­ твующем уменьшении мАс сделает оптическую плотность фа­ ланг и костей предплюсны на рентгенограмме более равномер­ ной.

Общие вопросы — продолжение

ПРИЕМНИК ИЗОБРАЖЕНИЯ

Для рентгенографии конечности дистальнее колена обычно растры не используются. При пленочной рентгенографии сле­ дует выбирать кассеты с усиливающими экранами высокого разрешения.

Растры. Общее правило гласит, что растры используются при толщине исследуемого объекта более 10 см. (Некоторые реко­ мендуют — 13 см.) Размер среднего колена — 10-13 см., что приводит к необходимости принимать решение об использова­ нии растров в зависимости от размера пациента либо следовать инструкциям отделения лучевой диагностики. Мы рекомендуем применять растры при толщине колена более 10 см, особенно в задней проекции. Снимки бедренной кости выше колена сле­ дует всегда выполнять с растром.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ

Во-первых, с ребенком следует разговаривать на понятном ему языке. Родители часто помогают при фиксации ребенка, осо­ бенно если это не случай травмы. При этом следует позаботить­ ся об их радиационной защите. Фиксаторы полезны во многих случаях, так как они помогают ребенку держать конечность не­ подвижно в нужном положении. Мягкие подушки для удобства укладки и ремни для фиксации — распространенный инстру­ ментарий. Подушки с песком следует применять аккуратно, так как они тяжелые. Измерение толщины тела — важный фактор

вопределении оптимальных параметров экспозиции.

Вобщем, в педиатрии применяют пониженные параметры экспозиции из-за небольшого размера и малой плотности ис­ следуемых конечностей. Используют короткие времена экспо­ зиции увеличивая ток (мA), — это уменьшает динамическую не­ резкость снимка.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИ

Пожилых пациентов следует укладывать для снимка с осторож­ ностью, и рентгенография нижней конечности в этом случае не исключение. Следует обращать внимание на признаки перело­ ма бедра (нога чрезмерно вывернута). Рутинные укладки следу­ ет корректировать под возможности пациента сгибать конеч­ ности и под персональную патологию. При укладке конечности следует использовать подушки и фиксаторы, чтобы обеспечить пациенту комфорт.

Параметры экспозиции следует подбирать с учетом возмож­ ного остеопороза или остеоартрита. Используют короткие вре­ мена экспозиции, увеличивая ток (мА), это уменьшает динами­ ческую нерезкость снимка за счет произвольных и непроиз­ вольных движений.

РАЗМЕЩЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ И МАРКЕРОВ

На каждой странице, посвященной укладке, приведен значок положения кассеты, на котором указана рекомендованная об­ ласть размещения маркеров. Приведен рекомендованный раз­ мер кассеты и ее ориентация относительно пациента (вдоль или поперек). Расположение специального окошка для идентифика­ ции пациента зависит от производителя кассеты. Важными яв­ ляются требования размещать маркеры так, чтобы они не пере­ крывали исследуемые анатомические структуры.

ВЛИЯНИЕ ТОЛЩИНЫ ФИКСАТОРА (ГИПСА) НА ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ЭКСПОЗИЦИИ

Если на одну кассету выполняют несколько снимков, то пока­ зано расположение этих областей.

При оценке рентгенограммы одним из критериев является раз­ мещение маркеров, которые должны быть читаемы и не перекры­ вать исследуемые органы. По краям должны быть видны марке­ ры анатомической стороны — правый («П») или левый («Л»).

УВЕЛИЧЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ЭКСПОЗИЦИИ ПРИ СНИМКАХ ЗАГИПСОВАННОЙ КОНЕЧНОСТИ

При снимках нижней конечности с наложенным гипсом требу­ ется увеличить параметры экспозиции. Степень увеличения за­ висит от типа фиксатора (см. таблицу).

Альтернативные методы исследования

АРТРОГРАФИЯ

Артрография обычно используется для визуализации больших синовиальных суставов, таких как коленный. Она выполняется посредством введения в полость сустава контрастных веществ в стерильных условиях. При артрографии выявляются заболева­ ния и травмы менисков, связок и сухожилий (см. главу 21).

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

КТ часто используется при исследовании нижней конечности для оценки поражения мягких тканей опухолями. Поперечные КТ-изображения очень полезны для оценки протяженности пе­ релома и оценки минерализации костей.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

МРТ используется при оценке повреждения мягких тканей ниж­ ней конечности. Наиболее частый объект исследования при МРТ нижней конечности — коленный сустав. В этом случае МРТ — не­ заменимое средство для оценки повреждения связок или разры­ ва менисков. МРТ также хорошо выявляет опухоли костей.

ДЕНСИТОМЕТРИЯ КОСТЕЙ (ОСТЕОДЕНСИТОМЕТРИЯ)

Денситометрия костей используется для оценки потери кост­ ной массы у пожилых пациентов или пациентов с литическим (костеразрушающим) типом костных заболеваний (см. главу 21 о костной денситометрии).

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА

Радионуклидное сканирование предназначено для диагности­ ки остеомиелита, метастатических процессов в костях, вколо­ ченных переломов, а также воспалительных заболеваний под­ кожной клетчатки. Оценка исследуемого органа проводится в течение 24 ч от момента начала исследования. Радионуклидное исследование более информативно, чем рентгенография, пос­ кольку позволяет оценить не только анатомическое, но и функ­ циональное состояние органа.

Клинические показания

Рентгенологи должны быть знакомы с наиболее частыми клини­ ческими показаниями для рентгенографии нижней конечности, а именно (прилагаемый перечень не является полным):

Костные кисты — доброкачественные опухолеподобные об­ разования, представляющие собой полость, заполненную серо­ зной жидкостью. Чаще развиваются у детей и располагаются преимущественно в области коленного сустава.

Хондромаляция надколенника — часто называется коленом бегуна. В основе патологии лежат дистрофические изменения (размягчение) хряща, приводящие к его изнашиванию; сопро­ вождается болью и постоянным раздражением пораженной об­ ласти. Часто страдают бегуны и велосипедисты.

Хондросаркома — злокачественная опухоль кости. Преиму­ щественная локализация — таз и длинные трубчатые кости. Чаще встречается у мужчин старше 45 лет.

Саркома Юинга — первичная злокачественная опухоль кости, как правило, наблюдается в детском возрасте, от 5 до 15 лет. Опухоли обычно локализуется в диафизах длинных трубчатых костей. В клинической картине отмечаются боли, повышение температуры тела в начале заболевания и лейкоцитоз.

Экзостоз, или остеохондрома — доброкачественное опухо­ леподобное поражение кости, сущность которого заключает­ ся в гиперпродукции костного вещества (часто поражается об­ ласть коленного сустава). Опухоль растет параллельно с ростом кости, отодвигаясь при этом от прилежащего сустава. Рост опу­ холи останавливается к моменту образования синостоза эпифи­ за с диафизом. Рост опухоли также сопровождается болевыми ощущениями, особенно при сдавливании окружающих тканей.

Переломы — повреждения кости с нарушением ее целостнос­ ти, возникающие в результате воздействия значительной меха­ нической силы (прямой или опосредованной). Переломы разли­ чаются по локализации, по форме и направлению линий пере­ лома, по наличию костных отломков и повреждения кожных пок­ ровов (описания основных типов переломов даны в главе 19).

Подагра — форма артрита, развивающегося главным образом у мужчин. В основе лежит нарушение пуринового обмена, приво­ дящее к повышению уровня мочевой кислоты в крови и отложе­ нию уратов в тканях, чаще в области первого плюснефалангового сустава. Могут поражаться и другие суставы кистей и стоп.

Гидрартроз — скопление жидкости (серозной или геморраги­ ческой) в полости сустава. Является проявлением различной па­ тологии (переломы, вывихи, повреждения мягких тканей).

Болезнь Осгуда-Шлаттера — хроническое воспалительное заболевание костной и хрящевой ткани кости в области пе­ редней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости, преимущественно встречается у мальчиков в возрасте от 10 до 15 лет. Причиной заболевания служит постоянное пере­ напряжение собственной связки надколенника, приводящее к отрыву костных частиц бугристости большеберцовой кости, к которой она прикрепляется. В период обострения применяется иммобилизация конечности с помощью гипсовой повязки.

Остооартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов (см. главы 4 и 5)

Остеокластома (остеобластокластома), или гигантоклеточ­ ная опухоль, — литическое повреждение доброкачественного характере, встречающееся преимущественно у молодых людей, поражает чаще проксимальные отделы большеберцовой кости или дистальные отделы бедра после окостенения эпифизов.

Остеогенная саркома — первичная злокачественная костная опухоль, чаще встречается у детей и подростков (максимальный возраст 20 лет). Местом наиболее типичной локализации явля­ ются метафизы длинных трубчатых костей. Опухоль приводит к массивной деструкции костной ткани.

Остеоид-остеома — доброкачественная опухоль, чаще встре­ чается у подростков и лиц молодого возраста. Основным кли­ ническим симптомом являются локализованные боли, часто уси­ ливающиеся по ночам, снимаются приемов больших доз аналь­ гетиков и противовоспалительных препаратов. Опухоль обычно

в результате нарушения всасывания этих минералов. Посте­ пенное размягчение костей приводит к деформации опор­ ных частей скелета. У детей это заболевание проявляется в форме рахита и, как правило, приводит к искривлению боль­ шеберцовых костей.

Болезнь Педжета (деформирующий остит) — хроническое идиопатическое заболевание скелета, не имеющее отношения к неопластическим процессам, обусловленное патологической перестройкой костной ткани, что приводит к понижению про­ чности костей. В кости возникают рентгенопрозрачные учас­ тки разрежения костных структур и такие же беспорядочные поля остеосклероза. Структура их на рентгенограмме отлича­ ется своеобразным хлопьевидным (ватным) рисунком. Наибо­ лее частая локализация процесса — череп, таз, позвоночник, бедренные и берцовые кости, ключицы и ребра. Заболевание является одним из наиболее частых поражений скелета, чаще болеют мужчины старше 40 лет. Измененные трубчатые кости искривляются, часто случаются переломы, связанные с размяг­ чением костной ткани. В прилегающих суставах возможны яв­ ления артрита.

Синдром Рейтера — характеризуется поражением крестцо­ во подвздошных сочленений и суставов нижних конечностей, чаще встречается у мужчин молодого возраста. Отличитель­ ным рентгенологическим признаком является появление спе­ цифического разрастания костной ткани в месте прикрепления ахиллова сухожилия к верхнему краю пяточной кости (пяточные шпоры). Поражение обычно двустороннее, основными клини­ ческими проявлениями синдрома являются артрит, уретрит и конъюнктивит. Заболеванию часто предшествуют инфекции мочеполовых путей, такие как сальмонеллез, или инфекции, пе­ редающиеся половым путем.