Фиксация

Впедиатрии максимальный возраст пациента от 12 до 14 лет.

Сдетьми старшего возраста уже можно обращаться как со взрослыми пациентами. Но требования к гонадной защите су­ щественно выше, а параметры экспозиции должны соответство­ вать размерам маленьких пациентов. В этой главе мы расскажем в основном о методах работы с новорожденными и детьми воз­ раста до 3-5 лет, когда следует принимать специальные меры для фиксации ребенка. В педиатрической рентгенографии сле­ дует использовать минимальные времена экспозиции и макси­ мальные токи, чтобы компенсировать нерезкость изображения из-за движения пациента. Однако даже с малыми временами экспозиции фиксация пациента в нашем случае — это пробле­ ма, а эффективная фиксация — основа педиатрической рентге­ нографии.

Сегодня можно приобрести устройства фиксации различ­ ных видов. Их можно найти в каталогах рентгенологического оборудования. Примеры таких устройств — доска для фикса­ ции (типа Tam-еm Board) и стол с сиденьем и фиксаторами рук Pigg-O-Stat. Достаточно распространена также люлька типа Posi-Tot. Окупаемость этих устройств зависит от того, насколь­ ко часто они используются.

УСТРОЙСТВО ТИПА ТАМ-ЕМ BOARD И УДЕРЖИВАЮЩЕЕ УСТРОЙСТВО ИЗ ОРГАНИЧЕСКОГО СТЕКЛА (рис. 20-3)

На рисунке (рис. 20-3) изображено устройстве типа Tam-еm Board, которое вместе с ремнями типа Велкро используется для фиксации верхних и нижних конечностей. Данное фиксирую­ щее устройство имеется в продаже1, и им легко пользоваться

(см. рис. 20-28).

Удерживающее устройство из органического стекла на рис. 20-3 расположено перед Тam-em Board. Его можно изго­ товить самому, отрезав кусок от большого листа органического стекла с достаточной толщиной для обеспечения необходимой твердости. Его можно использовать, например, для иммобилиза­ ций верхних или нижних конечностей, не закрывая изображения важных рентгенанатомических структур. Это приспособление также можно предложить в помощь родителям при фиксации ребенка.

УСТРОЙСТВО PIGG-O-STAT (рис. 20-4)

Pigg-O-Stat — это широко распространенное устройство для фиксации детей при выполнении снимков грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении пациента у детей приблизительно до 2-летнего возраста. Ребенка сажают на сиденье (А), похожее на сиденье от небольшого велосипе­ да, просовывая ножки малыша через отверстие. Высоту сиде­ нья можно отрегулировать в соответствии с ростом ребенка. Ручки малыша поднимают вверх над головой, а два прозрачных пластиковых зажима для тела (Б) должны плотно прилегать к телу с двух сторон, чтобы предотвратить движение пациента (см. с. 639) Существует два размера подобных зажимов в зави­ симости от роста ребенка, которые легко взаимозаменяемы (Б и Ж). Кассета вставляется в кассетодержатель (В).

Сиденье и зажимы для тела ставят на вращающийся шарнир (Г). Сиденье можно поворачивать, оставляя неподвижной кассету. Устройство помогает удобно расположить пациента для выполне­ ния вертикальных задних, передних, боковых и косых проекций. Передвижной рентгенозащитный экран для гонад (Д) распола­ гается между рентгеновской трубкой и пациентом. На рентгено­ защитном экране также имеются необходимые маркеры снимка. Все устройство Pigg-O-Stat находится на подставке (Е) с колеса­ ми, что позволяет передвигать устройство из комнаты в комнату, если это необходимо. Колеса оснащены системой блокировки.

ДРУГИЕ ВИДЫ ФИКСАЦИИ (рис. 20-5)

В качестве самого простого и наименее дорогого вида фик­ сации используются оборудование и материалы, имеющиеся

1 Существуют современные аналоги доски, отличающиеся по внешнему виду от устройства, изображенного на рис. 20-3. — Ред.

Tam-еm Board

Удерживающее устройствo из оргстекла

Рис. 20-3. Tam-еm Board (и удерживающее устройство из opгстекла)

Рис. 20-4.

Устройство типа

Pigg-O-Stat (для выполнения снимков грудкой клетки)

Рис. 20-5. Средства для фиксации

в большинстве отделений. Лента, простыни или полотенца,

мешочки с песком, рентгенопрозрачные блоки из поролона,

бинты — все это при правильном использовании эффективно при фиксации.

МЕШКИ С ПЕСКОМ

Мешки с песком имеются в продаже1. Однако большинство из них используются в качестве груза или как фиксирующие средс­ тва для взрослых. Они не так эффективны для фиксации детей, как мешочки, специально сделанные именно для этих целей.

Следует использовать прочную холщевую ткань и стерилизо­ ванный крупный песок, предназначенный для детских игр. Ре­ комендуется именно крупный песок, так как в случае разрыва мешка такой песок легче собрать и вероятность того, что будут повреждены снимки, минимальна.

Лучше использовать мешочки с песком двух размеров: 20 х х 46 см и 33 х 50 см. Они не должны быть переполненными, поскольку в этом случае будут слишком тугими; мешки должны быть мягкими настолько, чтобы при наложении на конечность пациента они повторяли ее форму.

ЛЕНТА

Существуют различные виды мягкой ленты для хирургических процедур и чувствительной кожи. Клейкая лента может быть видна на снимке, вызвав артефакт, который может закрыть на снимке представляющий интерес объект. Кроме того, у некото­ рых пациентов аллергия на клейкую ленту. Нежную кожу мла­ денцев также можно повредить клейкой лентой, поэтому лучше использовать ее таким образом, чтобы она не соприкасалась непосредственно с кожей, для этого пригодятся марлевые по­ душечки, которые кладут между лентой и кожей.

ЭЛАСТИЧНЫЙ БИНТ

Если используются эластичные бинты, то они должны быть трубчатыми. Бинты бывают разных размеров: для младенцев рекомендуются 3-дюймовые, а для более старших детей — 4-дюймовые.

При использовании эластичного бинта сложите его вдвое и забинтуйте им руки до плеч, это не только фиксирует руки, но и служит в качестве подушки (рис. 20-8).

БАНДАЖ

4-дюймовый бандаж лучше всего подходит для младенцев и маленьких детей, тогда как 6-дюймовый — для детей старшего возраста. Его чаще всего используют для фиксации ног. При ступая к обертыванию, начните с бедер пациента, спускаясь ниже, до середины икры (рис. 20-8). Не обертывайте ребенка слишком туго, это может приостановить кровообращение,

КОМПРЕССИОННЫЙ ПОЯС И ЗАЖИМЫ ДЛЯ ГОЛОВЫ

Компрессионный, или удерживающий, пояс также является удобным фиксирующим средством. Однако компрессионный пояс более эффективен, если его использовать в сочетании с мешками с песком, как это будет продемонстрировано далее в настоящей главе.

Кроме того, существуют различного вида передвижные за­ жимы для головы, которые крепятся к столу, как показано на рис. 20-9.

УГЛОВЫЕ ТЯЖЕЛЫЕ БЛОКИ В КАЧЕСТВЕ ЗАЖИМОВ ДЛЯ ГОЛОВЫ

Это тяжелые стальные угловые блоки с прикрепленными толс­ тыми рентгенопрозрачными подушечками (рис. 20-10). Они до­ статочно недороги по сравнению с теми зажимами для головы, которые имеются в продаже. Угловые блоки очень эффективны и универсальны дли фиксации, особенно в сочетании с мешоч­ ками с песком и/или лентой или при обертывании пациента, как это показано на рис. 20-10.

1 Мешочки с песком несложно сделать самостоятельно. - Ред.

Рис. 20-6. Эффективное использование мешков с песком

Рис. 20-9. Компресси­ онный пояс и зажимы для головы

Рис. 20-10. Тяжелые угловые блоки в качестве зажимов для головы (пациента спеленали)

ПЕЛЕНАНИЕ ИЛИ ОБЕРТЫВАНИЕ С ПОМОЩЬЮ ПРОСТЫНЕЙ И ПОЛОТЕНЕЦ

Кроме различных видов зажимов для головы часто, чтобы фик­ сировать ребенка для проведения определенных рентгеногра­

Рис. 20-11. Этап 1. На стол положите простыню, свернутую вдвое или втрое, и зависимости от роста ребенка

Рис. 20-13. Этап 3. Левую руку малыша положите вдоль тела поверх простыни. Свободным концом простыни оберните ребенка (сначала вправо, а затем под пациентом)

фических процедур, например исследования кисти, необходи­ мо его спеленать. Это очень эффективное средство фиксации. Необходимо все подготовить заранее, до того, как доставят пациента.

Рис. 20-12. Этап 2. Ребенка положите на середину простыни, поло­ жив его правую руку вдоль тела. Возьмите ближайший к вам конец простыми и плотно оберните тело ребенка, при этом рука пациента должна прилегать к его телу

Рис. 20-14. Этап 4. В завершение стяните простыню достаточно туго, чтобы ребенок не мог высвободить руки

РАЗВИТИЕ КОСТЕЙ (ОССИФИКАЦИЯ - ОКОСТЕНЕНИЕ)

Кости младенцев и маленьких детей претерпевают изменения, связанные с ростом, начиная с момента рождения и в течение юности. В качестве очевидного примера оссификации костей у детей возьмем кости таза. Как показано на рис. 20-17, раз­ деление тазовой кости на подвздошную, седалищную и лобко­ вую кости очевидно. Они визуализируются на рентгенограмме как самостоятельные кости, разделенные суставным пространс­ твом, которое является зоной хрящевого роста кости и вертлуж­ ной впадине.

Головки бедренных костей также отделены от диафиза бедра прозрачной полоской, которую не следует пугать с переломом или другими аномалиями. Эта область хрящевого роста кости является нормой.

Многие первичные центры роста кости или оссификации, на пример расположенные в средней области тела длинных кос­ тей, появляются до рождения. Эти первичные центры становят­ ся диафизом (стержнем, или телом, кости) (Д) длинных костей (рис. 20-18 и рис 20-19). Вторичные центры оссификации на­ ходятся у концов длинных костей и именуются эпифизами (Э). Они показаны на снимке кисти (передняя проекция) 9-летнего ребенка (рис. 20-18; и снимке нижней конечности годовалого ребенка (рис. 20-19). Обратите внимание на эпифизы на концах лучевой и локтевой костей, а также на пястные кости и фаланги (см. маленькие стрелки).

Пространство между диафизом и эпифизом занято хрящом и называется эпифизарной пластинкой (ЭП), или суставным хрящем. Эти эпифизарные пластинки находятся между каждым диафизом и каждым эпифизом вплоть до завершения роста скелета, что обычно происходит к 25 годам.

Эпифизы представляют собой те части кости, которые увеличи­ ваются в размерах по мере роста ребенка, как показано на снимках сравнения роста, приведенных ниже (рисунки с 20-20 по 20-23). На данных четырех снимках колена можно заметить изменения размера и формы эпифизов дистальной бедренной кости и прок­ симальной большеберцовой кости детей в возрасте от 3 до 12 лет.

В3-летнем возрасте эпифиз малоберцовой кости еще не виден, но

к12 годам он виден явно (см. стрелки). Размер и форма большего эпифиза проксимальной большеберцовой и дистальной бедрен­

ной костей также претерпевают большие изменения в период от 3 до 12 лет, о чем свидетельствуют данные снимки колена.

Рентгенологи должны быть знакомы с образованием костей у младенцев и детей и по внешнему виду должны узнавать эти этапы роста.

Рис. 20-17. Нормальный таз 3-летнего ребенка

Радиационная защита

МИНИМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО ПОВТОРОВ

Снижение количества повторных экспозиций крайне необходи­ мо, особенно для маленьких детей, чьи развивающиеся клетки особенно чувствительны к воздействию облучения. Должная фиксация и высокое значение мА, применение коротких вре­ мен экспозиции снижают количество нерезких снимков из-за движения пациента. Следует пользоваться точными таблицами веса тела детей. Рентгенографические растры нужно использо­ вать только в том случае, если обследуемая часть составляет в толщину более 9 см.

В каждом отделении рентгенологии должен быть список спе­ цифических рентгенографических исследований детей, вклю­ чая специальные проекции и ограниченные серии, чтобы га­ рантировать использование соответствующих проекций и избе­ жать ненужных экспозиций.

ГОНАДНАЯ РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА

Гонады ребенка всегда должны быть закрыты рентгеноза­ щитными средствами контактного типа, если они не закрыва­ ют важные рентгеноанатомические структуры нижней части брюшной полости или области таза. На рис. 20-24 представ­ лены контактные рентгенозащитные экраны различных форм и размеров.

Поскольку родители часто просят использовать гонадную рентгенозащиту для ребенка, нужно, чтобы они знали и о дру­ гих способах рентгенозащиты, таких как диафрагмирование

только области интереса, уменьшение дозы облучения за счет подбора оптимальных параметров экспозиции. Чтобы разве­ ять родительские опасения, рентгенолог должен объяснить на­ иболее понятным языком, какие средства радиационной защи­ ты используются и почему.

РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА РОДИТЕЛЕЙ

Если во время исследования родители будут находиться в про­ цедурной, им необходимо надеть рентгенозащитные фартуки. Если они помогают фиксировать ребенка и их руки будут нахо­ диться в первичном пучке рентгеновского излучения или близ­ ко от него, то они должны надеть также рентгенозащитные перчатки.

Если мать или другая женщина детородного возраста, сопро­ вождающая ребенка, хочет помочь врачу во время проведения процедуры, то, прежде чем разрешить ей остаться в процедур­ ной, рентгенолаборант обязан спросить, не беременна ли она. В случае беременности ей находиться в процедурной нельзя.

Подготовка кабинета к процедуре

Перед тем как в комнате появится пациент, необходимо сде­ лать следующее.

• Необходимые для фиксации принадлежности должны быть на месте (метки с песком, лента, устройство типа Tam-еm Board, если таковое используется, простыни или полотенца, эластичный бинт, бандажи и рентгенозащитные средства для пациента и присутствующего родителя).

•Должны иметься кассеты и маркеры, параметры экспозиции должны быть заранее выставлены (если рентгенолаборант ра­ ботает один).

•Нужно определить те специфические проекции, которые будут использоваться, при этом может потребоваться кон­ сультация рентгенолога.

•Если работают одновременно два рентгенолаборанта, то нужно четко определить ту роль, которую каждый будет вы­

полнять во время процедуры. Предлагаемое распределение обязанностей таково: ассистент рентгенолаборанта следит за оборудованием, выполняет экспозиции, меняет кассеты и проявляет пленку, а рентгенолаборант укладывает пациента

Рис. 20-24. Контакт­ ная гонадная защита1

Рис. 20-25. Использование мужской гонадной защиты при выполне­ нии снимка живота в вертикальном положении пациента. Замечание: матери, держащей ребенка, кроме рентгенозащитного фартука, сле­ довало также надеть рентгенозащитные перчатки

Рис. 20-26. Рентгенозащитные фартук и перчатки для родителей

и инструктирует родителей (если они присутствуют), распо­ лагает трубку, выполняет диафрагмирование и устанавливает необходимую рентгенозащиту.

ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА

После того как ребенок доставлен в кабинет и рентгенолабо­ рант объяснил процедуру и ребенку, и родителям, нужно снять всю одежду и подгузники с тех частей тела ребенка, которые будут исследовать (это делают родители или рентгенолабо­ рант). Это делается во избежание появления на снимках теней и артефактов из-за низких параметров экспозиции, которые ис­ пользуются в педиатрии.

1 Похожий набор для микропедиатрии выпускает ЗАО «Ренекс», г. Новоси­ бирск.