УКЛАДКИ

Дыхательные движения

Движения костей грудной клетки во время вдоха и выдоха сильно изменяют ее размеры и, следовательно, ее объем. Во время вдоха грудная полость увеличивается в размерах в трех направлениях.

Первое из них — вертикальный диаметр, который увеличи­ вается в первую очередь вслед за сокращением и перемеще­ нием вниз диафрагмы, вследствие этого увеличивается объем грудной клетки.

Поперечный диаметр — второе направление, в котором уве­ личивается грудная клетка. Ребра разворачиваются наружу и вверх, что увеличивает поперечный диаметр грудной клетки.

Третье направление — переднезадний диаметр, тоже уве­ личивающийся при вдохе из-за движения ребер, особенно на уровне шестых ребер.

Во время выдоха эластическая тяга легких вместе с весом грудных стенок приводит к возвращению трех диаметров к нор­ мальным размерам.

Глубина вдоха

Для определения глубины вдоха на рентгенограмме грудной клетки нужно сосчитать на ней пары ребер. Труднее всего найти первую и вторую пару. При выполнении рентгенограммы паци­ ент должен сделать максимально глубокий вдох и задержать дыхание для равномерного заполнения легких воздухом. Затем (после выдоха) следует выполнить глубокий повторный вдох и задержать дыхание перед выполнением снимка. Это позволит максимально наполнить легкие воздухом (см. стр. 77).

Лучший способ определить глубину вдоха — посмотреть, на­ сколько опустилась диафрагма по количеству пар ребер над ней. Основное правило для среднего взрослого пациента — по­ казать минимум десять пар на хорошей рентгенограмме в пря­ мой передней проекции. Для подсчета начните сверху, с первого ребра, и считайте вниз до десятого или одиннадцатого по за­ дним отделам. Задний отдел каждого ребра, где оно соединяется с грудными позвонками, — самая верхняя его часть. Диафрагма должна быть расположена, по крайней мере, ниже десятого ребра. (На рис. 2-30 видны задние отделы одиннадцатых ребер, чего можно ожидать у большинства здоровых пациентов.)

Гипостеник (35%) Астеник(10%)

Рис. 2-25. Телосложение

Рис. 2-28. Выдох

Рис. 2-27. Передняя прямая проекция (гипостеник)

Увеличение в трех

направлениях:

- В вертикальном (диафрагма опускается)

- В поперечном

- О передиезаднем

Рис. 2-29. Вдох

Рис. 2-30. Задние отделы ребер

Укладка — общие вопросы

Подготовка пациента дли рентгенографии грудном клетки начи­ нается с удаления всех предметов, изображение которых может появится на снимке, с области шеи и груди, включая одежду с кнопками, застежками, крючками, или других объектов, кото­ рые будут видны на рентгенограмме как тени. Чтобы убедиться, что все такие предметы удалены с области груди, обычно про­ сят пациента снять всю одежду, включая бюстгальтер, бусы или другие предметы с шеи. После этого пациент надевает боль­ ничную одежду, обычно открытую со спины.

Длинные волосы, косы или волосы, связанные в пучки резин­ ками или скрепленные застежками, могут быть причиной по­ дозрительных теней на рентгенограмме, если они были спрое­ цированы на грудную клетку. Воздуховоды или провода води­ теля ритма сердца должны быть осторожно передвинуты на­ сколько это возможно в сторону.

РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА

Пациент должен быть защищен от ненужного облучения при всех диагностических рентгенодиагностических исследова­ ниях, особенно при рентгенографии грудной клетки, гак как это самое частое исследование.

Повторное исследование. Хотя рентгенографическое иссле­ дование грудной клетки обычно считается самой простой из рентгенологических процедур, оно чаще всего выполняется повторно. Поэтому при повторных исследованиях очень вни­ мательно отнеситесь к укладке, положению центрального луча и правильно выберите время экспозиции, если не используется экспонометр. Уменьшайте дозу облучения, насколько это воз­ можно, используя правильную радиационную защиту, применяя диафрагмирование области снимка и экранирование гонад.

Диафрагмирование. При рентгенографии грудной клетки важно точно выполнить диафрагмирование. Ограничение об­ ласти облучения уменьшает не только дозу, получаемую паци­ ентом, но и количество рассеянного излучения, что в свою оче­ редь улучшает качество изображения.

Защита гонад. В дополнение к адекватному диафраг­ мированию должны быть использованы рентгенозащитные средства для гонад. Это особенно важно для детей, беремен­ ных женщин и для всех женщин в детородном возрасте. Как

минимум защита гонад должна выполняться для всех паци­ ентов в репродуктивном возрасте. Во многих отделениях тем не менее есть общее правило защиты гонад для всех пациентов при рентгенографии грудной клетки.

Для рентгенозащиты гонад при рентгенографии грудной клетки иногда используются передвижные рентгенозащитные ширмы (экраны) с регулируемой высотой, располагаемые между пациентом и рентгеновской трубкой. Они могут быть закреп­ лены на стойке снимков. Чаще всего используются рентгено­ защитные фартуки и юбки. Оба этих вида защитных средств должны обеспечивать защиту с уровня подвздошных гребней или немного выше, до середины бедер.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ЭКСПОЗИЦИИ

Киловольты (кВ). В общем, рентгенография органов грудной клетки выполняется при достаточно высоких значениях кВ, которые позволяют добиться нужной (низкой) контрастности и продемонстрировать большое количество оттенков серого цвета при визуализации тонких легочных структур. Так, обычно в рентгенографии легких используется длинная шкала конт­ растности с большим количеством оттенков серого цвета. Для этого выбирают значения кВ в диапазоне от 110 до 130 кВ.

При меньших значениях кВ, что дает высокую контрастность снимка, не обеспечивается необходимая проникающая способ­ ность рентгеновских лучей для хорошей визуализации легочных структур, расположенных позади сердца и основания легких. Высокая контрастность на снимке легких очевидна, если изоб­ ражение сердца и других органов средостения недоэкснониро­ вано, тогда как легочные поля пересвечены.

Как правило, в рентгенографии грудной клетки использова­ ние высоких значений кВ (выше 100 кВ) требует применения отсеивающих растров. Могут быть использованы подвижные

растры или неподвижные растры большой плотности (более 60 линий на см).

Исключением из этого правила является выполнение снимка грудной клетки с помощью мобильного (палатного) аппарата при напряжении 80-90 кВ. В этом случае может использоваться кассета без отсеивающего растра, но мы не рекомендуем это делать.

Время экспозиции и анодный ток (мАс = миллиамперы х секунды)

Обычно рентгенография грудной клетки требует использова­ ния высоких анодных токов (мА) и короткой экспозиции для уменьшения динамической нерезкости от движения органов во время снимка.

Для достижения на снимке нужной оптической плотности легких и структур средостения необходимо использовать вы­ сокие значения мАс. Критерием оценки правильности снимка является возможность на прямой передней рентгенограмме увидеть слабый контур, по крайней мере, средних и верхних позвонков и задних отрезков ребер на фоне сердца и других структур средостения.

Расположение маркеров на снимке. Во всех разделах об укладках в этой книге показано правильное или более пред­ почтительное расположение данных о пациенте и маркеров на снимке. В верхней части каждой страницы разделов, посвящен­ ных укладкам, показано правильное расположение кассеты (по­ перечное или продольное, и ее размер, а также лучшее распо­ ложение окна для данных о пациенте, положение и тип марки­ ровки, используемой для каждой проекции и укладки.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ

Супинационно или вертикально. Обычно новорожденным и маленьким детям, когда при снимке необходима поддержка го­ ловы, рентгенограммы грудной клетки выполняются в прямой за­ дней проекции в супинационной укладке. Для выявления уровня жидкости выполняют латерограммы тоже в положении на спине. Тем не менее выполнение более предпочтительных прямых пере­ дних и боковых проекций при вертикальном положении малень­ кого пациента возможно с использованием приспособлений для фиксации ребенка типа Pigg-O-Stat (см. главу 20).

Параметры экспозиции. В педиатрии используются мень­ шие значения напряжения (от 60 до 70 кВ) и меньшие значе­ ния мАс, чем при исследовании взрослых пациентов. При этом необходима самая короткая экспозиция (для устранения дина­ мической нерезкости снимка). В педиатрии для уменьшения эк­ спозиционной дозы обычно используются высокочувствитель­ ные пленка и экраны. (Ткани и органы в состоянии роста более чувствительны к лучевой нагрузке.) См. главу 20 для получения подробной информации о специальных укладках, применяемых в педиатрии.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИ

Ход центрального луча. Часто пожилые пациенты не мoryт сделать глубокий вдох, что ведет к уменьшению легочных полей на снимке, поэтому требуется аккуратно позиционировать цен­ тральный луч (на Th6-Th7, см. с. 80).

Параметры экспозиции. Некоторые патологические состо­ яния, такие как пневмония или эмфизема, встречаются чаще у пожилых пациентов, что требуют выбора специальных па­

раметров экспозиции, как это описано в Клинических показа­ ниях, с. 82.

Инструкции и обращение с пациентом. Пожилые паци­ енты часто требуют больше внимания, времени и терпения для объяснения команд о дыхании и объяснения укладки. Помощь и поддержка для этих пациентов важны в процессе укладки. Многим пожилым пациентам нужны упоры для рук, для удер­ жания их поднятыми над головой при рентгенографии в боко­ вой проекции.

Инструкции по дыханию во время исследования

Инструкции по дыханию очень важны при рентгенографии легких, так как любые движения грудной клетки и легких во время экспозиции приведут к нерезкости рентгеновского снимка. Рентгенограмма грудной клетки должна быть выпол­ нена на полном вдохе для получения изображения макси­ мально расправленных легких.

ЗАДЕРЖКА ДЫХАНИЯ НА ВТОРОМ ВДОХЕ

Больше воздуха и без большого напряжения может поступить в легкие пациента при выполнении им второго вдоха. Поэтому пациента лучше попросить задержать дыхание во время вто­ рого полного вдоха, чем во время первого. Тем не менее не нужно форсировать вдох максимально, что ведет к нестабиль­ ным результатам. Это нужно объяснить пациенту во время ук­ ладки, до выполнения снимка.

ВДОХ И ВЫДОХ

За редкими исключениями снимки грудной клетки выполня­ ются только на вдохе. В определенных случаях для сравнения выполняют рентгенограммы на полном вдохе и на полном вы­ дохе. Показания для этогo включают подозрение на неболь­ шой пневмоторакс (воздух или газ в плевральной полости), неподвижность или ограничение нормального движения диа­ фрагмы, наличие инородных тел, неопределенность между затемнением в легком или в ребре. Когда выполняются такие сравнительные рентгенограммы, то они должны быть марки­ рованы: вдох и выдох.

Обратите внимание на небольшой пневмоторакс, показан­ ный на рентгенограмме, на рис. 2-32 (стрелки). Он не очевиден на рентгенограмме на вдохе того же пациента, выполненной в то же время, рис. 2-31.

Обратите внимание также на количество ребер, видимых над диафрагмой, показывающее глубину вдоха (10 peбep) и выдоха (8 ребер).

РЕНТГЕНОГРАММЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ ВЕРТИКАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ ПАЦИЕНТА

Рентгенография грудной клетки выполняется при вертикаль­ ном положении пациента, если его состояние это позволяет. Назовем три причины для этого.

1. Для того чтобы диафрагма сместилась вниз.

Вертикальное положение пациента приводит к смешению пе­ чени и других органов брюшной полости вниз, что позволяет диафрагме перемещаться максимально вниз на полном вдохе и дает возможность легким максимально заполниться воздухом.

2. Для лучшего выявления уровней воздуха и жидкости в грудной клетке.

Если в легких или плевральной полости есть и воздух, и жид­ кость, то более тяжелая жидкость, кровь или жидкость, ока­ завшаяся в плевральной полости вследствие инфекции или травмы, под действием силы тяжести перемещается вниз, а воздух вверх. В положении лежа на спине плевральный выпот распространится вдоль задней поверхности и легких, в резуль­ тате изображение легких станет нечетким. В вертикальном по­ ложении жидкость будет скапливаться в основании легкого. На рентгенограмме органов грудной клетки в полувертикаль­ ном положении (рис. 2-33) видна жидкость в нижних отделах грудной полости справа. На рентгенограмме того же пациента в положении лежа (рис. 2-34) видно общее понижение про­ зрачности всего правого легкого из-за жидкости, разлившейся по правой половине грудной клетки.

3. Для предотвращения застоя и гиперемии в легочных сосудах.

Термин «застой» буквально означает заполненный жидкостью». Гиперемия — это избыток крови, отчасти зависящий от сниже­ ния тонуса мелких периферических кровеносных сосудов или артериол.

Вертикальное положение обычно ведет к уменьшению за­ стоя и гиперемии в легочных сосудах, а лежачее положение к

Рис. 2-31. Вдох. (Любезно предоставлено Llori Lundh.)

Рис. 2-32. Выдох. (Любезно предоставлено Llori Lundh.)

его увеличению, что может изменить рентгенографическое изображение этих сосудов и легких в целом.

Прямая передняя проекция с фокусным расстоянием

180 см: Рентгенограмма грудной клетки, выполненная с рас­ стояния 180 см, снятая в прямой задней проекции, вызовет большее увеличение тени сердца, чем в прямой передней про­ екции, что может усложнить диагностику возможного увели­ чения сердца. Причина увеличения — в расположении сердца в передних отделах средостения. То есть в передней проекции сердце находится ближе к пленке, поэтому его изображение получается с минимальным искажением. Большее фокусное расстояние — 180 см обеспечивает минимальное геометричес­ кое увеличение органов грудной клетки (см. главу 1).