РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Черты сходства исследовании ЖКТ

Рентгенологические исследования пищеварительного тракта схожи по трем основным аспектам.

Первое сходство состоит в том, что большинство структур ЖКТ сопоставимы по плотности с теми тканями, которые их окружают, и, чтобы визуализировать эти структуры, нужно ис­ пользовать контрастное вещество. Обычно из всего пищевари­ тельного тракта на обзорных снимках видны лишь дно желудка (в вертикальном положении пациента) из-за желудочного воз­ душного пузыря, и части толстой кишки, вследствие наличия в ней газа и скопления фекальных масс.

Большинство органов пищеварительного тракта попросту сливаются с окружающими структурами, и без контрастного вещества они не видны. Этот факт проиллюстрирован срав­ нительными снимками: обзорный снимок живота (рис. 14-32) и снимок из серии исследования верхнего отдела ЖКТ с при­ менением сульфата бария в качестве контрастного вещества

(рис. 14-33).

Bтоpoe сходство заключается в том, что начальная стадия каждого рентгенологического исследования пищеварительно­ го тракта выполняется с использованием флюороскопии (рен­ тгеноскопии). Флюороскопия позволяет рентгенологу (1) на­ блюдать ЖКТ в движении, (2) выполнять снимки по мере необ­ ходимости во время исследования и (3) определять наиболее подходящий порядок действий для полноты исследования. Для исследования верхнего отдела ЖКТ крайне необходимо видеть органы в движении и дифференцировать изображения анато­ мических структур. Структуры, находящиеся в этой области, имеют разнообразные формы и размеры, в зависимости от те­ лосложения, возраста и других индивидуальных особенностей.

Кроме того, функциональная деятельность пищеварительно­ го тракта демонстрирует широкий спектр различий, которые находятся в пределах нормы. Кроме нормальных отличий сy­ ществует большое количество аномальных состояний, которые удобно изучать напрямую с помощью флюороскопии.

Третье сходство заключается в том, что рентгенологичес­

кие изображения фиксируются во время и сразу после флюо­ роскопии, что обеспечивает постоянную запись данных о нор­ мальных и аномальных состояниях ЖКТ. После флюороскопии перед выполнением серии верхнего отдела ЖКТ принято вы­ полнять обзорный снимок с помощью потолочного излучателя (рис. 14-35)1. Раздел укладок настоящей главы описывает наибо­ лее распространенные проекции для получения эзофагограмм и исследования верхнего отдела ЖКТ.

Использование цифровой флюороскопии привело к резкому уменьшению количества снимков, выполняемых после флюо­ роскопии с помощью потолочного излучателя. Более подробно о цифровой флюороскопии будет сказано далее в этой главе.

1 В России обзорный снимок чаще всего не выполняется так как практически нигде нет потолочных излучателей. — Ред.

Рис. 14-32. Обзорный снимок живота

Рис. 14-33. Барий в желудке

Контрастное вещество

Рентгеноконтрастное вещество (рентгенопрозрачное или рент­ генопоглощающее) применяют для того, чтобы сделать види­ мым ЖКТ на фоне окружающих структур сравнимой плотности.

Рентгенопрозрачное контрастное вещество, такое как пог­ лощенный воздух, или СО2, обычно представлено в желудке в виде газового пузыря. Для выработки газа СО2 чаще всего ис­ пользуют кристаллы цитрата карбоната кальция и магния

СУЛЬФАТ БАРИЯ (БАРИЙ)

Самым распространенным рентгеноконтрастным веществом используемым для визуализации желудочно-кишечного тракта, является сульфат бария (BaSO4), часто называемый просто ба­ рием. Как изображено на рис. 14-36, сульфат бария — это по­ рошкообразное, похожее на мел вещество. Перед тем как дать его проглотить пациенту порошкообразный сульфат бария сме­ шивают с водой.

Именно это соединение, являющееся солью бария, отно­ сительно инертно по причине своей нерастворимости в воде и других водных растворах, например в кислотах. Все другие соли бария токсичны или ядовиты для человеческого организ­ ма, поэтому сульфат бария, используемый в рентгенологичес­ ких отделениях, должен быть химически чистым.

Смесь сульфата бария с водой образует коллоидную суспен­ зию, а не pacтвоp. Для того чтобы получить раствор, молеку­ лы вещества, добавляемые к воде, должны фактически раство­ риться в воде. Сульфат бария в воде не растворим. Однако в коллоидной суспензии (такой как сульфат бария с водой) части­ цы, взвешенные в воде, могут осесть, если оставить суспензию постоять в течение какого-то периода времени.

На снимке, приведенном на рис. 14-37, показаны чашки с че­ тырьмя разными сортами бария, которые смешивали с водой в соотношении одна часть воды к одной части бария и оставляли на сутки. Поскольку используются разные виды бария, в неко­ торых чашках можно наблюдать большее разделение на части или осадок, чем в остальных. Осадок показывает, что сульфат бария смешали с водой задолго до использования, поэтому со­ держимое каждой чашки нужно тщательно перемешать, пре­ жде чем давать пациенту.

Сегодня выпускается множество препаратов сульфата бария. Большая часть этих препаратов содержит сульфат бария и спе­ циальное вещество, образующее суспензию бария, поэтому такие препараты не склонны к выпадению осадка и остаются в суспензии более длительное время. Тем не менее перед исполь­ зованием каждую суспензию нужно хорошо перемешать. Раз­ ные сорта бария отличаются разным запахом и вкусом, напри­ мер шоколада, ванили, лимона или клубники.

ЖИДКИЙ БАРИЙ

Готовый или приготовленный сульфат бария может быть отно­ сительно жидким или густым. Смесь жидкого сульфата бария и воды, содержащейся в чашке, как показано на рис. 14-38, со­ держит одну часть BaSО4 к одной части воды. Жидкий барий имеет консистенцию жидкого молочного коктейля и использу­ ется для исследования ЖКТ в целом.

Подвижность, или скорость, с которой барии проходит через ЖКТ, зависит от плотности и температуры бариевой суспензии, а также от общего состояния пациента и eго ЖКТ. Очень важно смешивать препарат точно в соответствии с предписаниями. Если смесь холодная, то привкус мела не так неприятен.

ГУСТОЙ БАРИЙ

Густой барий содержит три или четыре части ВаSO4 к одной части воды и должен иметь консистенцию каши. Густой барий труднее глотать, но он хорошо подходит для исследования пи­ щевода, так как он продвигается вниз медленно и склонен об­ волакивать слизистую оболочку пищевода.

Рис. 14-36. Сульфат бария (BaSO4)

Рис. 14-37. Чашки с барием

Рис. 14-38. Жидкий сульфат бария (одна часть бария к одной части воды)

Рис. 14-39. Густой сульфат бария (три или четыре части бария к од­ ной части воды)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ СУЛЬФАТА БАРИЯ

Смеси сульфата бария противопоказаны, если есть вероятность их попадания в брюшинную полость. Попадание может про­ изойти через перфорированный орган или по время хирургичес­ кого вмешательства, произведенного после рентгенологическо­ го исследования ЖКТ. В обоих случаях нужно использовать рас­ творимые в воде йодированные контрастные вещества, напри­ мер Gastroview, показанный на рис. 14-40 в 240 мл бутылке, или другие: Gastrografin или Oral Hypaque, которые легко удаляются с помощью аспирации до или во время хирургической опера­ ции. Если один из этих растворимых в воде препаратов попадет в брюшинную полость, то он сразу абсорбируется тканями тела. Сульфат же бария, напротив, не абсорбируется.

Один из недостатков растворимых в воде препаратов состо­ ит в том, что они горькие на вкус. Хотя иногда эти йодирован­ ные контрастные среды смешивают с безалкогольными газиро­ ванными напитками, чтобы сбить горький вкус, но чаще прос­ то разбавляют водой. Пациента нужно предостеречь, что вкус рентгеноконтрастного препарата может быть слегка горьким.

Предостережение. Растворимые в воде йодированные кон­ трастные вещества противопоказаны пациентам, чувствитель­ ным к йоду.

Небольшое количество пациентов очень чувствительно к сульфату бария или добавкам, поэтому, хотя такие случаи и редки, необходимо пронаблюдать пациента на предмет воз­ можной аллергической реакции.

ДВОЙНОЕ КОНТРАСТИРОВАНИЕ

Технология двойного контрастирования широко используется для подтверждения диагноза некоторых заболеваний и состо­ яний верхнего отдела ЖКТ. В некоторых отделениях лучевой диагностики также выполняют эзофагограммы с двойным кон­ трастированием. Технология двойного контрастирования с при­ менением и рентгенопрозрачных, и рентгеноконтрастных ве­ ществ была разработана в Японии, где высока заболеваемость раком желудка.

Рентгеноконтрастным веществом является сульфат бария.

Плотный барий обеспечивает хорошее обволакивание слизис­ той желудка. Выпускаются готовые наборы для двойного кон­ трастирования с сульфатом бария, рентгенологу нужно только добавить туда воды и тщательно перемешать.

Рентгенопрозрачное контрастное вещество — это или воз­ дух, или двуокись углерода. Чтобы ввести воздух, в соломинке (трубке), через которую пациент пьет бариевую смесь, прока­ лывают небольшие отверстия. Когда выпивается смесь бария, в организм пациента поступает также и воздух.

Двуокись углерода образуется, когда пациент пьет сильно газированный напиток. Для приготовления напитка использу­ ют порошки цитрата кальция или магния. Достигнув желуд­ ка, этот напиток (шипучка) образует большой газовый пузырь.

Газ заставляет барий равномерно распределиться по слизистой желудка, обеспечивая лучший обзор слизистой и ее структур (рис. 14-41). Продольные складки слизистой желудка видны на рис. 14-42 (стрелки). С двойным контрастом лучше видны поли­ пы, дивертикулы и язвы.

ВЫВЕДЕНИЕ БАРИЯ ИЗ ОРГАНИЗМА ПОСЛЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ (ДЕФЕКАЦИЯ)

Одна из обычных функций толстой кишки — абсорбция воды. Любая смесь сульфата бария, остающаяся в толстой кишке как после исследования верхнего отдела ЖКТ, так и после клизмы с барием, может затвердеть или уплотниться в толстой кишке, что затруднит вывод бария из организма. Чтобы вывести суль­ фат бария, некоторым пациентам после таких обследовании может потребоваться слабительное. Если слабительное про­ тивопоказано, пациенту нужно прописать минеральные масла (в том числе и в виде клизмы) до тех пор, пока все следы суль­ фата бария не будут выведены из организма.

Рис. 14-40. Образец водорастворимого йодированного контрастно­ го вещества

Рис. 14-41. Верхний отдел ЖКТ — исследование с двойным контрас­ тированием; показан наполненный воздухом и барием желудок

Рис. 14-42. Верхний отдел ЖКТ — исследование с двойным контрас­ тированием; показан наполненный воздухом и барием желудок со складками слизистой оболочки, выстланными барием

Оборудование для рентгенографии и флюороскопии (Р/Ф)

СТАНДАРТНЫЙ (АНАЛОГОВЫЙ) РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АППАРАТ ДЛЯ ФЛЮОРОСКОПИИ (С УСИЛИТЕЛЕМ ИЗОБРАЖЕНИЯ ТВ МОНИТОРОМ И ЭСУ)

Стандартный (аналоговый) рентгенодиагностический аппа­ рат для рентгенографии и флюороскопии (Р/Ф) показан на рис. 14-43 в вертикальном положении поворотного стола-шта­ тива. Рентгеновская трубка расположена под столом. Обычный аппарат для флюороскопии оборудован рядом электронных элементов: усилителем рентгеновского изображения (УРИ), эк­

раноснимочным устройством (ЭСУ), телевизионной системой с монитором (ТВ). Рентгеновские изображения просматривают­ ся на телевизионном мониторе.

Экраноснимочное устройство. Стандартный аналого­ вый аппарат с поворотным столом-штативом оснащен экра­ носнимочным устройством, которое позволяет быстро вы­ полнить снимок объектов, выбранных при флюороскопии на кассету с усиливающим экраном. Кассеты различных размеров (до 35 х 35 см) перед флюороскопией помещаются в ЭСУ, где хранятся в специальном рентгенозащищенном отсеке. При не­ обходимости кассета подается в область выполнения снимка.

Телевизионная система. На мониторе показывается изоб­ ражение, которое передает телевизионная камера, расположен­ ная в УРИ. Иногда используют второй монитор, расположен­ ный вне кабинета, чтобы демонстрировать в режиме реального времени процедуру исследования.

Усилитель рентгеновского изображения. В начале 1950-х изобретение усилителя рентгеновского изображения соверши­ ло переворот во флюороскопии. До этого флюороскопия вы­ полнялась на флюоресцирующем экране, расположенном на ЭСУ. Для адаптации рентгенологу приходилось проводить в темноте минимум 30 мин, чтобы включить режим сумеречного зрения. Флюороскопия выполнялась только в полностью затем­ ненных кабинетах.

ВУРИ происходит преобразование рентгеновского излуче­ ния в световой сигнал, который считывает телевизионная каме­ ра. Телевизионное изображение выводится на монитор.

Освещение в комнате все равно приходится уменьшать, но несильно и исследование проходит в комфортно освещенной комнате.

Вповоротном столе-штативе УРИ расположен на ЭСУ, тогда как рентгеновская трубка находится под столом1 (рис. 14-43 и 14-44).

Для радиационной защиты оператора используют боковой за­ щитный подэкранный фартук, как показано на рис. 14-44.

1В дистанционно управляемом столе-штативе УРИ расположен под декой стола, а излучатель - под декой стола, что позволяет на одном штативе выполнять все виды рентгенодиагностических исследований, дистанци­ онно управляемый тип штатива сегодня вытесняет поворотный стол-шта­ тив. - Ред.

Экраноснимочное устройство (ЭСУ)

Рентгеновская

трубка (под столом)

Рис. 14-43. Стандартный (аналоговый) рентгенодиагностический ап­ парат для флюороскопии, предоставлено VILLA SISTEMI MEDICALI, Италия

Усилитель

изображения

Боковой

рентгенозащитный

подэкранный

фартук

Рис. 14-44. Пациентка в горизонтальном положении для флюоро­ скопии ЖКТ