Интраоперационная холангиография

Интраоперационная холангиография, впервые выполненная в

1932 году, проводится во время хирургической операции, обыч­ но во время холецистэктомии. Хирург может заподозрить на­ личие в одном из желчных протоков оставшихся в нем камней. После того как желчный пузырь удален, в оставшуюся часть пу­ зырного протока вводится небольшой катетер, через который вводят йодированное контрастное вещество и делают снимки. Для выполнения большинства таких холангиограмм требуется использование мобильного рентгеновского аппарата (большой мощности), а также кассеты с отсеивающим растром.

Некоторые хирурги предпочитают использовать цифровую флюороскопию (на аппаратах со штативом типа С-дуга) для ви­ зуализации протоков в процессе введения в них контрастного вещества в режиме реального времени. По требованию хирурга изображения (снимки) могут быть сохранены в цифровом виде на жестком диске. Для получения более полной информации о передвижной установке для цифровой флюороскопии (С-дуге) и ее использовании в операционной смотрите Главу 19.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ

1. Рентгенолаборант одевается для операции, проверяет, чтобы мобильный аппарат или С-дуга были исправны.

2.До того как пациента подготовят к операции, сделайте об­ зорный снимок. Обратите внимание на то, что расстояние кассеты от изголовья операционного стола увеличено.

3.Сделайте обзорный снимок, по его результатам установите под­ ходящие параметры экспозиции и правильное положение кас­ сеты.

4.Установив катетер, хирург вводит 6-8 см3 контрастного ве­ щества.

5.Снимки выполняют при одновременной совместной работе хирурга, анестезиолога и рентгенолаборанта. Анестезиолог

следит за дыханием пациента и обеспечивает его задержку во время экспозиции.

6. После обработки снимков (или получения изображений), их просматривает рентгенолог.

Выполняют по меньшей мере два, а предпочтительнее три снимка в немного разных укладках. Каждой экспозиции пред­ шествует дозированное введение контрастного вещества. Могут использоваться: задняя проекция, правая задняя косая и левая задняя косая укладка с небольшим углом поворота. Пра­ вая задняя косая укладка помогает проецировать желчные про­ токи в стороне от позвоночника, что важно у пациентов гипос­ теников.

ЗАМЕЧАНИЯ

а. Находящиеся в операционной должны быть одеты в рентге­ нозащитные фартуки.

б. Некоторые xирурги разбавляют контрастные вещества фи­ зиологическим раствором для снижения риска спазма желч­ ных протоков. Спазм желчного протока может имитировать стеноз или закупорку желчных протоков. Кроме того, слиш­ ком концентрированное контрастное вещество может скрыть маленькие камни.

в. Если операционный стол наклонен для косых укладок, то распо­ ложите кассету с отсеивающим растром поперек во избежание нежелательного отсечения краев изображения растром.

г. Объявляйте об экспозиции четким голосом и чуть задержи­ тесь, это даст возможность всем находящимся в операцион­ ной отойти от рентгеновской трубки и пациента.

д. Использование передвижной флюороскопической установки или С-дуги позволяет в реальном времени оценить, как кон­ трастное вещество продвигается по желчным протокам. Хи­ рург поможет точно установить место, изображение которого

Рис. 16-17. Выполнение обзорного снимка при интраоперационной холангиографии

Рис. 16-18. Хирург, показывающий точку входа ЦЛ

Рис. 16-19. Интраоперационная холангиограмма — цифровое пози­ тивное и изображение

нужно получить. Среди хирургов и рентгенологов растет по­ пулярность использования С-дуги для выполнения холангиог­ рафии.

ТОЧКА ВХОДА ЦЕНТРАЛЬНОГО ЛУЧА (ЦЛ)

Хирург должен показать точное место входа ЦЛ на стерильной простыне, покрывающей разрез, или по крайней мере показать соответствующие ориентиры, например конец мечевидного от­ ростка (рис. 16-18).

Каждая дозированная инъекция содержит 6-8 см3 контраст­ ного вещества. Экспозиция выполняется после инъекции, после того, как хирург отступил от стола, и после того, как анестези­ олог задержал дыхание пациента.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопической холецистэктомия — это менее инвазивный, более современный подход к удалению больного желчного пу­ зыря. Хирург делает небольшое отверстие в районе пупка и вводит эндоскоп в брюшную полость. Такой вид процедуры, используемый в течение многих лет для визуальной оценки со­ стояния брюшной полости и обнаружения патологии, называет­ ся лапароскопическим. Способ видоизменялся, и теперь можно проводить холецистэктомию и холангиографию с минимальным для пациента хирургическим травматизмом.

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Хирург вводит эндоскоп (описание приводится на стр. 529) в районе пупка и продвигает его в область желчного пузыря. Как только будет виден желчный пузырь, хирург, используя спе­ циальные эндоскопические инструменты, отрезает желчный пузырь, и излекает его и оставшуюся часть пузырного протока прижигает (удаляет ткань горячим инструментом). Могут также использоваться дополнительные отверстия для извлечения пу­ зыря и для того, чтобы обеспечить прохождение другим инс­ трументам в брюшную полость.

ХОЛАНГИОГРАФИЯ

Если есть подозрение на наличие камней в желчных протоках, хирург может затем вставить катетер и ввести контрастное ве­ щество в один из протоков. Затем рентгенолаборант выполняет те же самые действия, как и при проведении интраоперацион­ ной холангиографии.

Преимущества лапароскопии. Можно отметить три преиму­ щества лапароскопии.

1.Лапароскопия — амбулаторная процедура.

2.Она менее инвазивна. При ранее использовавшихся спо­ собах, чтобы удалить желчный пузырь, нужно было делать большой разрез. При этом пациенту приходится лежать в больнице по меньшей мере 2 дня.

3.Третье преимущество можно сформулировать как уменьше­ ние времени, проведенного в больнице (снижение затрат).

Многие пациенты, перенесшие лапароскопию, могут поки­

нуть больницу в тот же день и в некоторых случаях могут вернуться к работе через 2-3 дня.

Однако лапароскопическая холецистэктомия подходит не для каждого пациента.

Более сложное протекание болезни или необходимость дру­ гих процедур может потребовать традиционной хирургической операции.

Послеоперационная холангиография с Т-зондом

Послеоперационная холангиография, ее также называют хо­ лангиографией Т-зондом, обычно выполняется в отделении лу­ чевой диагностики после холецистэктомии. Хирург может быть обеспокоен оставшимися в желчных протоках камнями, кото­ рые не удалось обнаружить во время операции. Если такое опа­ сение существует, хирург помещает специальную Т-образный катетер в общий желчный проток. Катетер выводят наружу и пережимают.

Рис. 16-20. Холангиография с Т-зондом

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ С Т-ЗОНДОМ

Выполнение послеоперационной холангиографии предполагает следующие этапы.

1.Подготовьте аппарат к флюороскопии (просвечиванию).

2.Подготовьте все необходимые приспособления на операци­ онном столике.

3.Выберите и подготовьте контрастное вещество, выясните, нет ли у пациента повышенной чувствительности к йодиро­ ванным контрастным веществам.

4.Сделайте соответствующие обзорные снимки, чтобы выбрать укладку и параметры экспозиции.

5.Те, кто остается в кабинете во время проведения процедуры, должны надеть рентгенозащитные фартуки.

6.Во время процедуры наблюдайте за состоянием пациента.

7.Меняйте по мере необходимости кассеты в ЭСУ.

8.Выполните стандартные рентгенограммы при необходимос­

ти.

Так как Т-образный катетер открыт, в начале процедуры про­ исходит отток избыточной желчи. Для этих целей приводит­ ся лоток. При обращении с желчью соблюдайте стандартные меры предосторожности.

После дренирования под контролем флюороскопии дозиро­ ванно вводят контрастное вещество и делают рентгенограммы на ЭСУ.

При обнаружении оставшихся камней рентгенолог может принять решение об их удалении. Как и при чрескожной холан­ гиографии, по проводнику вводят катетер-корзинку и извлека­ ют камни.

Чрескожная чреспеченочная холангиография

Чрескожная Чреспеченочная Холангиография (ЧЧХ) — другой способ холангиографии, демонстрирующий желчные протоки. Как правило, она тоже выполняется в отделении лучевой диа­ гностики и является более инвазивным методом, нежели другие виды холангиографии. Однако ЧЧХ предоставляет рентгеноло­ гу больше возможностей в диагностике и лечении заболеваний желчных путей.

ЧЧХ заключается в непосредственной пункции желчных про­ токов иглой, вводимой через печень. Достигнув протока под контролем флюороскопии, вводят йодированное контрастное вещество. Во время процедуры делают как традиционные сним­ ки на кассету, так и на ЭСУ.

ПРОЦЕДУРА

Из-за пункции почечной ткани, ЧЧХ сопряжена с определен­ ным риском. Причинами для риска служат следующие.

1.Печеночное кровоизлияние. Может произойти внутреннее кровоизлияние в печени, или желчь может выйти в брюшин­ ную полость.

2.Пневмоторакс. Поскольку печень расположена вблизи пра­ вой половины диафрагмы, пункция может привести к пнев­

мотораксу. Следовательно, после процедуры нужно сделать снимок грудной клетки.

3.Утечка желчи. Желчь может попасть в брюшинную полость

ивызвать воспаление окружающих тканей. Кроме иссле­ дования желчных протоков, ЧЧХ может служить лечебным целям — извлечению камней или декомпрессии расширенных протоков.

Как во время, так и после процедуры необходимо наблюде­ ние за состоянием пациента, так как существует вероятность ухудшения его состояния.

Место пункции подготавливают к операции. После местной анестезии, рентгенолог вводит иглу в печень в область прибли­ зительного местонахождения желчных протоков. Может потре­ боваться больше одной пункции, чтобы обнаружить месторас­ положение протока. Под флюороскопическим наблюдением вводят контрастное вещество. После наполнения протоков де­ лают традиционные снимки на кассету и на ЭСУ.

Если в протоке находится камень, вводится игла большего размера. По проводнику вводят специальный катетер-корзинку или петлю и размещают его около камня. Под контролем флю­ ороскопии камень извлекают из протока.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧРЕСКОЖНОЙ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ

Хотя ЧЧХ выполняется рентгенологом, у рентгенолаборанта тоже есть свои обязанности. Они состоят в следующем.

1.Подготовить аппарат к флюороскопии.

2.Установить стерильный лоток и подготовить длинную тонко­ стенную иглу для пункции. (Игла типа Chiba или Skinny —

уних гибкий стержень, который позволяет легко манипули­ ровать иглой во время процедуры.)

3.Выберите и подготовьте контрастное вещество. Выясните, нет ли у пациента повышенной чувствительности к йодиро­ ванным контрастным веществам.

4.Те, кто остается и кабинете во время экспозиции, должны на­ деть рентгенозащитные фартуки.

5.Сделайте соответствующие обзорные снимки, чтобы выбрать укладку и параметры экспозиции.

6.Во время процедуры наблюдайте за состоянием пациента.

7.Меняйте по мере необходимости кассеты в ЭСУ.

8.После процедуры сделайте снимок грудной клетки, если пот­ ребуется.

Рис. 16-21. Пункция желчных протоков через печень

Рис. 16-22. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Другая процедура исследования желчных протоков и главных протоков поджелудочной железы, выполняемая чаще, — эндос­ копическая ретроградная холангиопанкреатография, или прос­ то ЭРХПГ.

ЭНДОСКОПИЯ

Эндоскопия — исследование любой полости тела посредством эндоскопа, инструмента, позволяющего осветить внутреннюю поверхность полого органа. Существуют различные волокон­ но-оптичекие эндоскопы для осмотра внутренней поверхнос­ ти желудка, двенадцатиперстной кишки и ободочной кишки. Эндоскопы старшего поколения позволяют наблюдать только через окуляр, а более современные видеэндоскопы переда­ ют изображение на видеомонитор. Также для ЭРХПГ обычно используют дуоденоскоп, специальный тип волоконно-опти­ ческого эндоскопа. Этот инструмент, вводимый в двенадцати­ перстную кишку через рот, пищевод и желудок, обеспечивает широкий угол бокового обзора, что особенно необходимо для введения и размещения катетера или канюли в маленькое отвер­ стие сфинктера Одди, ведущее из двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток и основные протоки поджелудочной железы.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ИЛИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭРХПГ

ЭРХПГ может быть процедурой как диагностической, так и ле­ чебной. Лечебную ЭРХПГ можно проводить для облегчения не­ которых патологических состояний. Это может быть либо уда­ ление холелитов или небольших очагов поражения, либо для устранения стеноза (сужения или блокады протока или ка­ нала печеночно-поджелудочного сфинктера или протоков.

ЭРХПГ, проводимая в диагностических целях, включает в себя эндоскопическое введение катетера или инъекционной ка­ нюли в общий желчный проток или основной проток поджелу­ дочной железы под контролем флюороскопии, после чего де­ лают ретроградную инъекцию (в обратном направлении) кон­ трастного вещества в желчные протоки. Процедуру обычно выполняет гастроэнтеролог, которому ассистируют рентгенола­ борант, одна или более медсестер и, возможно, рентгенолог.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ЭРХПГ

ЭРХПГ обычно включает следующие этапы.

1.Подготовка аппарата к флюороскопии.

2.Установка инструментального столика.

3.Подготовка контрастного вещества с выяснением, нет ли у пациента повышенной чувствительности к йодированным контрастным веществам.

4.Выполнение соответствующих обзорных снимков, чтобы выбрать дальнейшую укладку и параметры экспозиции.

5.Ассистирование гастроэнтерологу при флюороскопии для расмещения катетера или инъекционной канюли.

6.Наблюдение во время процедуры за пациентом на мониторе.

7.Замену по мере необходимости кассеты в ЭСУ.

8.Выполнение стандартных снимков по необходимости.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

1. Так как глотка пациента во время процедуры находится под анестезией, пациент должен воздержаться от приема пищи и жидкости по меньшей мере на протяжении часа (или более) после процедуры. Это предотвратит попадание пищи или жидкости в легкие.

2.Просмотрите историю болезни пациента, чтобы выяснить, не было ли у пациента панкреатита или ложной кисты поджелу­ дочной железы. Введение контрастного вещества в ложную кисту может привести к ее разрыву.

3.Все находящиеся в кабинете флюороскопии должны надеть рентгенозащитные фартуки.

Рис. 16-23. Дуоденоскоп (может быть соединен с видеомонитором)

Рис. 16-24. ЭРХПГ — снимок, демонстрирующий желчное дерево

Рис. 16-25. ЭРХПГ — цифровое позитивное изображение желчного дерева и желчного пузыря, содержащего желчные камни (стрелки)