УКЛАДКИ

Предупреждение: при подозрении на повреждение или серьез­ ную травму позвоночника не следует двигать пациента. В таких случаях пациент часто бывает уложен на твердую доску. Следу­ ет попросить кого-нибудь из медицинского персонала вам ас­ систировать при размещении кассеты под доской. Некоторые каталки и носилки оснащены кассетоприемниками.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 35 х 43 см, расположение поперечное для па­ циентов среднего и большого размера (см. примечание 1).

•90 - 120 кВ.

Радиационная защита

Следует защитить область таза пациентов детородного возраста.

Укладка пациента (для пациентов, которых можно двигать)

• Поместите кассету в наволочку от подушки или что-то похо­ жее для предотвращения контакта кассеты с кожей пациента (из гигиенических соображений, а также для удобства пози­ ционирования кассеты).

Съемка пациента, лежащего на кровати

•Следует поднять головную часть кровати в вертикальное поло­ жение, если это возможно. (Если пациент не может сидеть вер­ тикально, а только может полулежать, то следует наклонить ЦЛ так, чтобы он был перпендикулярен кассете, см. рис. 19-46).

•Верхний край кассеты должен быть примерно на 5 см выше уровня плеч, ЦЛ должен быть направлен на центр кассеты.

•Руки должны быть повернуты внутрь, если состояние пациен­ та это позволяет, для того, чтобы лопатки не накладывались на легочные поля.

•Не должно быть ротации тела (корональная плоскость парал­ лельна кассете). Для выравнивания тела можно подклады­ вать подставки под кассету).

Центральный луч

•ЦЛ направлен на точку в 7-10 см ниже яремной вырезки.

•Угол наклона ЦЛ — 5-7° каудально, или приподнимите головную часть кровати так, чтобы ЦЛ был перпендикулярен длинной оси грудины (если этому не препятствуют характеристики растра). При этом мы получаем проекцию, близкую к передней, и предо­ твращаем наложение ключиц на верхушки легких (рис. 19-45).

•РИП в диапазоне 120-180 см, рекомендуем РИП 180 см. Дыхание. Экспозиция выполняется после второго полного вдоха.

Дополнительная боковая проекция (не показана на рисун­ ках). Боковая проекция горизонтально направленным рентге­ новским пучком может быть выполнена, если пациент способен поднять руки под углом 90° к телу. Кассета должна распола­ гаться параллельно срединной сагиттальной плоскости, на 5 см выше уровня плеч. ЦЛ должен быть направлен горизонтально на уровень Th7, под пациента должна быть подложена рентге­ нопрозрачная подстилка так, чтобы середина грудной клетки располагалась напротив центра кассеты.

Боковая латерограмма в задней проекции. Для визуализации границы жидкости и воздуха в случае, если пациент не может быть приподнят в достаточной степени, можно выполнить лате­ рограмму на кассету, расположенную позади пациента, лежаще­ го на кровати или носилках, см. рис. 19-47. Под грудную клетку

иплечи следует положить рентгенопрозрачную подстилку, руки пациента должны быть уложены над его головой. Выравнивание ЦЛ относительно кассеты выполняется так же, как и в случае за­ дней проекции, с учетам того, что пациент лежит на боку.

Рис. 19-45. Задняя проекция, пациент лежит на спине, на кровати, кассета расположена поперечно, ЦЛ наклонен на 3-5° каудально пер­ пендикулярно грудине

Рис. 19-46. Задняя проекция — пациент полулежит

Рис. 19-47. Боковая латерограмма (в задней проекции), горизонталь­ ное направление рентгеновского пучка позволяет визуализировать границу жидкости и воздуха

Примечание 1: отсечение реберно-диафрагмального угла на снимке — типичная проблема для проекций грудной клетки, выпол­ няемых в горизонтальной укладке с коротким РИП из-за расхож­ дения рентгеновского пучка. То есть если пациент среднего и выше размера, то рекомендуем располагать кассету поперечно.

Примечание 2: фокусированные растры обычно сложно ис­ пользовать с мобильными рентгеновскими аппаратами из-за эффекта экранировки.

Грудину очень сложно показать на рентгенограммах грудной клетки, выполненных в прямой задней или передней проекции, из-за того, что эта тонкая и плоская кость не видна в тени поз­ воночника. Грудину проще визуализировать в однородной тени сердца. Это требует левой задней косой укладки или соответс­ твующего наклона ЦЛ.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 24 х 30 см или 35 х 35 см.

•Кассета (с растром) должна быть расположена поперечно при медиолатеральном угле наклона ЦЛ для предотвращения эф­ фекта экранирования.

•60 - 70 кВ с растром.

•Время экспозиции составляет 2-3 с, если применяется метод «дыхания во время экспозиции», для того, чтобы размазать изображение легочной структуры. При этом пациента просят дышать плавно, короткими вдохами, так, чтобы двигались ребра и легкие, а грудина оставалась неподвижной.

•РИП — 100 см.

Радиационная защита

У пациентов детородного возраста следует защитить область таза.

Укладка пациента и направление центрального луча

Задняя косая проекция (рис. 19-48)

•Если пациента нельзя повернуть в косую укладку, следует со­ ответственно наклонить ЦЛ (на 15-20° медиолатерально), справа налево (см. примечание) или, если состояние пациента позволяет, следует повернуть тело пациента на 15-20° в ле­ вую заднюю косую укладку, а ЦЛ направить перпендикуляр­ но кассете. При наклоне ЦЛ следует учесть направление по­ лосок растра, чтобы избежать эффекта экранирования.

•ЦЛ направлен на центр кассеты и центр грудины, перпенди­ кулярно грудине.

•Верхний край кассеты должен быть на 4 см выше яремной вырезки.

Дыхание. См. выше инструкции по дыханию во время экспо­ зиции.

Примечание: для пациентов с крупной грудной клеткой требу­ ется меньший поворот для косой проекции (=15°), чем для па­ циентов с небольшой грудной клеткой (=20°).

Боковая проекция горизонтальным рентгеновским пучком

(рис. 19-49)

•Пациент лежит на спине, руки прижаты к бокам, плечи отве­ дены назад.

•Поместите кассету (с растром) сбоку от пациента параллель­

но срединной медиальной плоскости, центр кассеты дол­ жен быть расположен напротив центра грудины (посередине между вырезкой рукоятки и мечевидным отростком),

•Направьте горизонтальный ЦЛ на середину грудины.

•Экспозицию следует выполнить после полного вдоха.

Рис. 19-48. Задняя (косая) проекция грудины, пациент лежит на спине. ЦЛ наклонен на 15-20° медиолатерально, кассета расположе­ на поперечно

Рис. 19-49. Боковая проекция грудины — горизонтальный ЦЛ направлен на середину грудины

Вертикальная укладка в этом случае гораздо комфортнее го­ ризонтальной, кассету надо располагать возле пораженной об­ ласти, при этом на область травмы действует вес пациента, что и создает дискомфорт (см. главу 10). Направление проекции — передняя или задняя косая определяется местом поврежде­ ния ребер. Серьезные повреждения ребер изучают с помощью косых проекций с наклоном ЦЛ (см. рис. 19-52). Помните о не­ обходимости включения в область снимка грудной клетки для оценки степени повреждения легких ребрами. Область сним­ ка — под или над диафрагмой, определяется местом травмы.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 35 х 43 см, расположение продольное для получения двухстороннего изображения ребер (см. приме­ чание).

•60 - 70 кВ с растром для ребер, расположенных над диафраг­ мой.

•75 - 80 кВ с растром для ребер, расположенных под диафраг­ мой.

•Минимальное РИП — 100 см.

Радиационная защита

Следует защитить область таза пациентов.

Укладка пациента и направление центрального луча

Задняя проекция ребер, расположенных над или под диафраг­ мой

•Для снимка ребер, расположенных над диафрагмой, помес­ тите кассету (с растром) под пациента, ЦЛ должен быть на­ правлен на центр кассеты, кассета должна располагаться симметрично относительно грудной клетки пациента.

•ЦЛ направлен вдоль срединной сагиттальной плоскости на точку в 7-10 см ниже яремной вырезки как при прямой за­ дней проекции грудной клетки.

•Для получения изображения ребер, расположенных под диа­ фрагмой, следует поместить нижний край кассеты на уровне подвздошных гребней.

•ЦЛ должен идти перпендикулярно кассете в ее центр.

Косая проекция ребер, расположенных над или под диафраг­ мой :

•Если состояние пациента позволяет его поворачивать, то сле­ дует повернуть тело пациента на 30-45°, поврежденной сто­ роной вниз.

•Кассета должна располагаться симметрично относительно грудной клетки пациента.

•Центр кассеты должен располагаться напротив места иссле­ дования, независимо от того, расположено это место над или под диафрагмой.

•ЦЛ должен быть направлен на центр кассеты.

Дыхание

Для ребер над диафрагмой — задержать дыхание на вдохе. Для ребер под диафрагмой — задержать дыхание на выдохе.

Альтернативная проекция с медиолатеральным наклоном ЦЛ

(неподвижный пациент, лежащий на спине)

• Если пациента нельзя вращать, следует наклонить ЦЛ меди­ олатерально на 30 - 40°, полоски растра должны быть ори­ ентированы в поперечном направлении, центральная линия растра должна проходить через область травмы. Изобра­ жение должно получиться с геометрическими искажениями, если кассета или приемник изображения не повернуты соот­ ветственно.

Рис. 19-50. Задняя проекция ребер, расположенных над диафраг­ мой

Рис. 19-51. Задняя проекция ребер, расположенных под диафрагмой

Рис. 19-52. Альтернативная проекция с медиолатеральным наклоном ЦЛ на 30-40°, полоски растра расположены поперечно. (Изображе­ ние должно получиться с геометрическими искажениями если кассе­ та или приемник изображения не наклонены соответственно)

Технические условия исследования

•Размер кассеты 35 х 43 см, расположение продольное.

•70 - 80 кВ с растром.

•Следует установить маркеры латерограммы и верхней сто­ роны.

•РИП — 100 см.

Радиационная защита

У мужчин использовать гонадную защиту.

Укладка пациента и направление центрального луча

Задняя проекция — супинационная укладка (рис. 19-53)

•Поместите кассету в наволочку oт подушки или что-то похо­ жее, для предотвращения контакта кассеты с кожей пациента (из гигиенических соображений, а также для удобства пози­ ционирования кассеты).

•Выровняйте кассету относительно срединной сагиттальной плоскости.

•ЦЛ должен быть направлен на центр кассеты, расположен­ ный на уровне подвздошных гребней. Убедитесь, что обе стороны верхней и нижней части живота расположены на одинаковом расстоянии от боковых краев кассеты.

•Поскольку пациент лежит не на твердой деке стола, а на кро­ вати или носилках, то под разные стороны кассеты можно подкидывать подставки, чтобы сделать ее плоскость пер­ пендикулярной ЦЛ, а также предотвратить ротацию тела па­ циента и эффект экранирования растром.

•ЦЛ перпендикулярен плоскости кассеты.

Задняя латеропроекция (рис. 19-54)

•Эта проекция позволяет определить местонахождение уров­ ня, разделяющего жидкость и воздух, а также наличие сво­ бодного интраабдоминального воздуха в случаях, когда вер­ тикальная укладка невозможна. Проекцию можно выпол­ нить, если пациент лежит на кровати или носилках в смот­ ровой комнате или рентгеновском кабинете возле стойки снимков.

•Убедитесь, что диафрагма и верхняя часть живота включе­ ны в область снимка. Центр кассеты должен быть располо­ жен на 3-5 см ниже уровня подвздошных гребней.

•Если пациент лежит на кровати, то следует подложить подуш­ ку под область живота или уложить пациента на доску так, чтобы центр живота приходился на центр кассеты для лате­ ропроекций в боковой или дорсальной укладке.

•ЦЛ должен быть перпендикулярен плоскости кассеты рота­ ция тела должна отсутствовать.

•ЦЛ направлен горизонтально на центр кассеты.

Дыхание. Следует задержать дыхание на выдохе.

Примечание: для латеропроекции в положении на боку следу­ ет дать пациенту полежать на боку перед выполнением экспо­ зиции минимум 5 минут, чтобы жидкость и воздух заняли свои положения и образовали уровень.

Рис. 19-53. Задняя проекция, пациент лежит на кровати

Рис. 19-54. Латеропроекция, пациент лежит на боку на кровати

Рис. 19-55. Латеропроекция, пациент лежит в дорсальной укладке (на спине) на каталке возле вертикальной стойки снимков

Технические условия исследования

•Размер кассеты 18 х 24 см или 24 х 30 см.

•50 - 60 кВ.

•Следует использовать кассеты с усиливающими экранами вы­ сокого разрешения.

•Минимальное РИП — 100 см.

Радиационная защита

Следует защитить область таза пациента.

Укладка пациента и направление центрального луча

Задняя проекция — кисть или запястье (рис. 19-56)

•Чаще всего кисть и/или запястье можно расположить так, как это необходимо, на кассете, расположенной рядом с пациен­ том на кровати или носилках.

•Сдвиньте пациента к одной стороне кровати (носилок), чтобы освободить место для кассеты. Если пациент может полно­ стью разжать пальцы и распрямить руку, то передняя и за­ дняя проекции выполняются легко. Укладка, направление ЦЛ и диафрагмирование выполняются так же, как и в обычном случае для проекции верхней конечности (см. главу 4).

•ЦЛ направлен перпендикулярно кассете, а также на: рука — на третий пястно-фаланговый сустав.

пальцы (со 2 го по 4-й) — на проксимальный межфаланговый сустав.

Альтернативная задняя проекция пальцев (в случае если паль­ цы и рука частично согнуты) (рис. 19-57 и 19-58)

•Если пациент не может полностью разогнуть пальцы, можно выполнить специальную заднюю проекцию, как показано на рисунках, при этом область интереса должна быть располо­ жена параллельно кассете.

•Направьте ЦЛ перпендикулярно области интереса и кассете. Следует наклонить как кассету, так и ЦЛ в случае необходи­

мости, чтобы добиться их перпендикулярности.

Передняя и боковая проекции большого пальца

•Если поврежден большой палец, то его переднюю проекцию можно выполнить при помощи куска рентгенопрозрачного поролона, как показано на рис. 19-59.

•Теоретически боковая проекция большого пальца может быть выполнена с помощью наклоненного ЦЛ (рис. 19-60), но в этом случае изображение будет сильно геометрически искажено.

•Убедитесь, что весь большой палец, включая первую пястную кость и кость-трапецию, включены в область снимка.

•ЦЛ направлен на первый межфаланговый сустав, который располагается в центре кассеты.

Косая и боковая проекции — пальцев, кисти и/или запястья

•Косые и боковые проекции пальцев, кисти и/или запястья можно выполнить с ротацией кнаружи, как и при выполнении обычных проекции этих частей тела (см. главу 4) или путем подбора правильного расположения кассеты и направления ЦЛ (см. боковую проекцию кисти, рис. 19-62).

•Направление ЦЛ и область диафрагмирования зависят от об­ ласти интереса.

Рис. 19-56. Укладка для задней проекции кисти и/или запястья

При рентгенографии травмы предплечья необходимо включать в область снимка оба сустава (лучезапястный и локтевой). Рен­ тгенограммы после репозиции могут включать только сустав, расположенный ближе к области перелома, но это зависит от протокола конкретного отделения лучевой диагностики.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 24 х 30 см или 35 х 43 см.

•65 - 70 кВ.

•Следует использовать кассеты с усиливающими экранами вы­ сокого разрешения.

•Минимальное РИП — 100 см.

Учет гипса: тонкая (или средней толщины) гипсовая повязка — следует добавить + 5 - 7 кВ; толстая гипсовая повязка, удвоение мАс или при­ бавление + 8 - 10 кВ; пластиковый фиксатор — + 3 - 4 кВ

Радиационная защита

Следует защитить область таза и грудную клетку пациента.

Укладка пациента и направление центрального луча — пациент лежит на спине Передняя проекция (рис. 19-63)

• Плоскость кассеты должна быть расположена перпендику­ лярно ЦЛ, так как это необходимо для прямой передней про­ екции. В зависимости от области интереса в центре кассеты должен быть или центр запястья, или центр предплечья. Оба сустава должны быть отображены на рентгенограмме.

Боковая проекция (рис. 19-64)

• Кисть уложена пронационно, насколько это возможно. Ис­ пользуйте подставки и поролон для того, чтобы уложить кисть правильно для боковой проекции относительно кассеты.

Рентгенография запястья и предплечья после репозиции пере­ лома (рис. 19-65 и 19-66)

•Сдвиньте пациента к одному краю кровати или носилок, чтобы освободить место для кассеты.

•Переднюю проекцию можно выполнить так, как показано на рисунке. Следует включить ближайший к перелому сустав — запястье или локтевой или оба сустава, если это требуется.

•Для боковой проекции следует установить кассету, руку и ЦЛ под углом 90° к их положению в случае передней проекции.

Альтернативная вертикальная укладка (рис. 19-69 и 19-71)

• Если пациент способен стоять или сидеть в кресле-каталке, то рентгенографию можно выполнить на столе снимков.

Рентгенограммы после редукции перелома: рентгенограммы дистального отдела предплечья в передней и боковой проекци­ ях приведены ниже.

Рис. 19-63. Укладка для передней проекции запястья и дистального отдела предплечья в фиксаторе

Рис. 19-64.

Укладка для боковой проек­ ции запястья и предплечья в фиксаторе

Как и в других случаях при рентгенографии травмы, следует вы­ полнить как минимум две проекции локтевого сустава — пере­ днюю (или заднюю) и боковую. Для пациентов с множествен­ ными повреждениями, в том числе грудной клетки или позво­ ночника, в состоянии, когда локтевой сустав частично согнут и рука лежит пронационно, следует использовать горизонтально

направленный рентгеновский пучок для переднем проекции и вертикально направленный ЦЛ для боковой проекции, как по­ казано на рисунках.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 18 х 24 см или 24 х 30 см.

•60 - 70 кВ.

•Следует использовать кассеты с усиливающими экранами вы­ сокого разрешения.

•Минимальное РИП — 100 см.

Радиационная защита

Следует защитить область таза и грудную клетку пациента.

Укладка пациента и направление центрального луча (локтевой сустав частично согнут, рука лежит пронационно)

Передняя проекция (рис. 19-72)

•Установите кассету вертикально между исследуемой рукой и телом пациента. (Между кассетой и грудной клеткой пациен­ та должен быть расположен защитный экран.) Под руку сле­ дует подложить подставки.

•Горизонтальный ЦЛ должен быть перпендикулярен меж­ надмыщелковой плоскости для получения прямой передней проекции

Боковая проекция (рис. 19-73 и 19-74)

• Рука лежит так же, как и для передней проекции, локоть час­ тично согнут. Поместите кассету под локоть и предплечье и наклоните ЦЛ так, чтобы он был параллелен межнадмыщел­ ковой плоскости (90° от прямой проекции). (Две возможные укладки показаны на рис. 19-73 и 19-74.)

Примечание: если область травмы захватывает проксимальный отдел плечевой кости или плечевой сустав, следует выполнить заднюю проекцию всей плечевой кости, включив как локтевой, так и плечевой сустав, как показано на следующей странице.

Рис. 19-72. Укладка для передней проекции локтевого сустава гори­ зонтальным рентгеновским пучком, ЦЛ перпендикулярен межнадмы­

щелковой плоскости

Рис. 19-73. Укладка для боковой проекции частично согнутого лок­ тевого сустава, ЦЛ параллелен межнадмыщелквой плоскости

Не следует пытаться поворачивать руку для выполнения первич­ ного обзорного снимка как в задней, так и в боковой проекции, если есть подозрение на перелом или вывих. На задней проек­ ции следует охватить на одном снимке оба сустава локтевой и плечевой, но при выполнении первичной боковой проекции при­ дется использовать две кассеты для получения изображения как дистального, так и проксимального отделов плечевой кости.

В зависимости от протокола конкретного отделения лучевой диагностики повторные исследования могут потребовать охва­ та только одного сустава, ближайшего к травме.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 35 х 43 см или 24 х 30 см.

•65 - 70 кВ.

•Для крупных пациентов с толщиной снимаемой области более 10 см требуется применение растров и соответствен­ ного увеличения кВ.

•75 - 80 кВ для боковой трансторакальной проекции, с рас­ тром.

•Время экспозиции при трансторакальной проекции обычно составляет 2-3 с, так как применяется метод «дыхания во время экспозиции», чтобы размыть изображение легочных структур, которые в данном случае мешают диагностике.

•Минимальное РИП — 100 см.

Радиационная защита

Следует защитить область таза и грудную клетку пациента.

Укладка пациента и направление центрального луча — пациент лежит на спине

Задняя проекция (рис. 19-75)

•Поскольку пациент лежит на спине, следует аккуратно помес­ тить кассету под плечо и руку (кассета должна быть доста­ точно большого размера, чтобы были охвачены оба сустава).

•Без усилий отведите руку пациента от его тела и уложите ее супинационно, если состояние пациента это позволяет.

•ЦЛ должен быть направлен на середину плечевой кости.

Боковая проекция — средний и дистальный отделы плечевой кости (рис. 19-76)

•Установите кассету вертикально между рукой пациента и его грудной клеткой, верхний край кассеты должен быть поме­ щен в подмышечную область так глубоко, как это возможно. Между кассетой и грудной клеткой пациента следует помес­ тить защитную пластину.

•Локоть должен быть согнут так близко к углу 90°, как это возможно.

•ЦЛ направлен горизонтально и перпендикулярно дистальной

трети плечевой кости и кассете.

Боковая проекция — проксимальный отдел плечевой кости (трансторакальная проекция) (рис. 19-77)

•Установите кассету (с растром) близко к поврежденному плечу. Линии растра должны быть расположены вертикально, чтобы избежать эффекта экранирования растром. Рука, противопо­ ложная снимаемой, должна быть поднята кверху, так как это уведет из области снимка противоположное плечо.

•ЦЛ направлен горизонтально через грудную клетку на хирурги­ ческую шейку плечевой кости и центральную линию кассеты.

•Пациент должен опустить исследуемое плечо насколько это возможно.

Примечание: если исследуемое плечо нельзя опустить, то сле­ дует наклонить ЦЛ на 10-15° каудально (проверьте расположе­ ние полосок растра, чтобы избежать эффекта экранирования).

Рис. 19-75. Укладка для задней проекции плечевой кости — охваче­ ны оба сустава

Рис. 19-76. Укладка для боковой проекции среднего и дистального отдела плечевой кости

Рис. 19-77. Укладка для боковой проекции проксимального отдела плечевой кости

Технические условия исследования

•Размер кассеты 24 х 30 см.

•75 - 80 кВ с растром.

•Минимальное РИП — 100 см.

Радиационная защита

Следует защитить область таза и грудную клетку пациента.

Укладка пациента и направление центрального луча (локтевой сустав частично согнут, рука лежит пронационно)

Задняя проекция плечевого сустава (рис. 19-78)

•Пациент лежит на спине, рука лежит в нейтральном положе­ нии без ротации. Расположите центр кассеты (кассеты с рас­ тром, если выполняется съемка пациента на носилках) в об­ ласти центра плечевого сустава, куда направлен ЦЛ.

•ЦЛ должен быть направлен перпендикулярно плечевому сус­

таву.

Задняя проекция лопатки (рис. 19-79)

• Пациент лежит на спине, аккуратно отодвиньте руку пациен­ та в сторону от его тела на 90°, если это возможно. Центр кассеты должен быть в районе центра лопатки, ЦЛ должен быть направлен перпендикулярно лопатке.

Боковая проекция плечевого сустава

• Следует выполнять как трансторакальную проекцию (см. пре­ дыдущую страницу) или выполнить лопаточную Y-образную проекцию, как показано на рис. 19-81, но с ЦЛ, направлен­ ным на головку плечевой кости.

Боковая Y-образная — задняя косая (латеромедиальная) проек­ ция лопатки (рис. 19-80 и 19-81)

•Пациент должен лежать в задней косой укладке, сторона ис­ следования сверху, рука лежит поперек тела к противопо­ ложному плечу (см. рис.) Пальпируйте границы лопатки и по­ верните пациента так, чтобы лопатка получилась в профиль на боковой проекции (обычно требует поворота на 25 - 30° к горизонтали).

•ЦЛ должен быть направлен перпендикулярно кассете или,

(В этом случае следует правильно расположить растр так, чтобы не было экранирования.) Примечание: при наклоне ЦЛ изображение будет слегка геометрически искажено.

• ЦЛ направлен на середину латеральной границы лопатки (подмышечная область).

Задняя и/или задняя аксиальная проекция ключицы (рис. 19-82

и 19-83)

•Пациент лежит на спине, рука лежит в нейтральном положе­ нии без ротации. Расположите центр кассеты (при этом сама кассета расположена поперечно) в области центра ключицы.

•Направьте ЦЛ перпендикулярно к середине ключицы и в центр кассеты в случае прямой задней проекции, в случае ак­ сиальной проекции ЦЛ должен быть наклонен на 15-20° кра­ ниально. Больший угол наклона ЦЛ (20°) требуется для худо­ щавых пациентов, меньший угол наклона (15°), требуется для крупных пациентов.

Примечание: если толщина области съемки велика и требует использования растра для задней или задней аксиальной проек­ ции ключицы, следует правильно расположить растр так, чтобы не было экранирования.

Рис. 19-82. Укладка для задней Рис. 19-83. Укладка для заднем проекции ключицы — ЦЛ направ­аксиальной проекции ключицы —

Общие требования рентгенографии травмы также применимы при рентгенографии нижней конечности. То есть выполняют минимум две проекции под углом 90° друг к другу. Следова­ тельно, косые проекции при первичном исследовании травмы обычно не выполняют.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 24 х 30 см.

•60 - 65 кВ.

•Следует использовать кассеты с усиливающими экранами вы­ сокого разрешения.

•Минимальное РИП — 100 см.

Радиационная защита

Следует использовать гонадную защиту.

Укладка пациента и направление центрального луча (пациент лежит на спине, нога полностью вытянута)

Задняя проекция стопы/или пальцев ног (см. примечание)

(рис. 19-84)

•Нога пациента лежит пальцами вверх, кассету следует помес­ тить вертикально вдоль подошвенной стороны стопы. Ис­ пользуйте специальный фиксатор для кассеты, как показано на рис. 19-84 или подручные средства, такие, как подушка или мешки с песком.

•Угол наклона ЦЛ к линии, перпендикулярной кассете, должен составлять 10° кзади (рис. 19-84). (Это эквивалентно углу на­ клона ЦЛ при стандартной задней проекции стопы, располо­ женной на снимочном столе.)

•ЦЛ направлен на третий предплюсне-плюсневый сустав Даже если область повреждения — один палец, все равно

рентгенограмма должна охватывать всю стопу.

Примечание: если пациент может согнуть колено и поста­ вить стопу на деку снимочного стола для стандартной задней проекции стопы, то следует выполнить стандартную проекцию, как описано в Главе 6.

Боковая проекция стопы (латеромедиальная) (рис. 19-85)

•Следует подложить подставку под голень и голеностопный сустав, а кассету расположить вертикально возле медиаль­ ной поверхности стопы.

•ЦЛ должен быть направлен горизонтально на область плюс­ невых костей.

Примечание: кассета на рис. 19-85 должна быть расположе­ на продольно для лучшего подбора корректного направления ЦЛ и правильного расположения области диафрагмирования для этой боковой проекции стопы и пяточной кости.

Рис. 19-84. Укладка для задней проекции стопы и/или пальцев ног

Рис. 19-85. Укладка для боковой проекции стопы и пяточной кости

Задняя проекция суставной щели голеностопного сустава — стан­ дартная процедура при травме или растяжении связок. (Ее могут выполнять вместо задней проекции голеностопного сустава или как дополнение к прямой проекции.) Следуйте правилам вашего отделения лучевой диагностики. Выполнение боковой проекции, как части общего исследования обязательно.

Голень (большеберцовая и малоберцовая кости). Первич­ ное исследование должно охватывать оба сустава. Повторные снимки могут охватывать только один сустав, ближайший к об­ ласти повреждения, но это определяет протокол конкретного отделения лучевой диагностики.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 24 х 30 см для голеностопного сустава или 35 х 43 см для голени взрослого.

•60 - 70 кВ.

•Следует использовать кассеты с усиливающими экранами вы­ сокого разрешения.

•Минимальное РИП — 100 см.

Радиационная защита

Следует использовать гонадную защиту.

Укладка пациента и направление центрального луча (пациент лежит на спине, нога вытянута)

Задняя проекция суставной щели голеностопного сустава

• Кассету помещают под голеностопный сустав, лодыжки

вцентре кассеты.

•ЦЛ должен идти перпендикулярно межлодыжечной плоскос­ ти, при этом может потребоваться наклонить ЦЛ латероме­ диально на 15-20° относительно длинной оси стопы.

•ЦЛ направлен на середину отрезка между лодыжками.

Задняя проекция голеностопного сустава

• Кассету помещают под голеностопный сустав, лодыжки

в центре кассеты.

•Не следует сгибать стопу в тыльном направлении, пусть она остается в естественном положении, что позволит визуали­ зировать основание пятой плюсневой кости (обычное место переломов) в этой проекции.

•ЦЛ должен идти параллельно длинной оси ступни и перпен­ дикулярно плоскости кассеты, ЦЛ направлен на середину от­

резка между лодыжками.

Боковая (латеромедиальная) проекция голеностопного сустава

•Кассету помещают вертикально с центрацией на голеностоп­ ный сустав и лодыжки.

•Под голень и голеностопный сустав при необходимости под­ кладывают подставки.

•Направьте горизонтальный ЦЛ на наружную лодыжку, пер­ пендикулярно плоскости кассеты. (Помните, что наружная ло­ дыжка расположена на 15-20° кзади от внутренней лодыжки

при истинной боковой укладке голеностопного сустава.)

Задняя проекция голени (большеберцовая и малоберцовая кости)

•Большую кассету помещают под голень, включая в снимок коленный и голеностопный суставы (голень можно располо­ жить по диагонали кассеты).

•ЦЛ должен быть направлен на середину голени. Примечание: может потребоваться увеличение РИП до

120 см, чтобы область диафрагмирования составила 35 х 43 см при диагональном размещении голени.

Боковая (латеромедиальная) проекция голени

•Под колено, голень и голеностопный сустав должна быть по­ ложена подставка. Кассета расположена вертикально возле медиальной поверхности голени. Используйте специальный фиксатор для кассеты или подручные средства.

•Направьте горизонтальный ЦЛ на середину голени.

Примечание: для крупного пациента могут потребоваться две кассеты для охвата обоих суставов. Общее правило — ис­

Рис. 19-88. Укладка для боковой проекции голеностопного суста­ ва — ЦЛ направлен горизонтально

Рис. 19-89. Укладка для задней проекции голени — ЦЛ наклонен на 15-20° лате­ ромедиально (параллельно длинной оси стопы)

Рис. 19-90. Укладка для боковой проек­ ции голени

пользовать большую кассету около места повреждения и малую кассету для другого сустава. Это особенно верно для боковой проекции, так как в этом случае голень сложно расположить вдоль диагонали кассеты.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 24 х 30 см, расположение продольное.

•65 - 70 кВ

•Следует использовать растр, если толщина колена превыша­ ет 10 см.

•Минимальное РИП — 100 см.

Радиационная защита

Следует использовать гонадную защиту.

Укладка пациента и направление центрального луча (пациент лежит на спине, нога полностью вытянута)

Задняя проекция коленного сустава

•Кассету размещают с центром под коленным суставом (2 см дистальнее верхней точки надколенника).

•ЦЛ направлен на коленный сустав.

•Для среднего пациента не требуется наклонять ЦЛ краниаль­ но. (Для пациентов с крупными бедрами и ягодицами требу­ ется наклонить ЦЛ краниально на 3-5°, для пациентов с ху­ дыми бедрами и ягодицами требуется наклонить ЦЛ каудаль­ но на 3- 5°, см. главу 6).

Боковая проекция коленного сустава

•Кассету размещают вертикально у внутренней поверхности колена с центрацией на коленный сустав (2 см дистальнее верхней точки надколенника).

•Под колено следует положить подставку, чтобы выровнять голень и коленный сустав но средней линии кассеты.

•Горизонтальный ЦЛ направлен на коленный сустав, перпен­ дикулярно кассете.

Примечание: горизонтальный рентгеновский пучок, направ­

ленный на колено, расположенное в истинной боковой укладке и не согнутое, позволяет визуализировать поднадколенниковую суставную сумку и связанные с ней жировые подушки для об­ наружения возможного смещения или выявления уровня жид­ кости в полости сустава. Жидкость в суставе хорошо визуализи­ руется горизонтальным лучом. Наличие ее — четкий индикатор патологии сустава.

Эта проекция также хороша для выявления перелома или смещения надколенника.

Дополнительная медиальная косая проекция коленного суста­ ва с латеромедиальным наклоном ЦЛ

•Это дополнительная (по выбору) проекция для лучшей визу­ ализации головки и шейки малоберцовой кости без наложе­ ний, если это необходимо.

•ЦЛ наклонен на 45° латеромедиально, кассета (с растром) наклонена соответственно так, чтобы ее плоскость была пер­ пендикулярна ЦЛ. (Расположите кассету поперечно для пре­ дотвращения экранирования.)

•ЦЛ направлен на коленный сустав (2 см дистальнее верхней точки надколенника).

•Положите подставки под голень и колено и установите кассе­ ту так, как показано на рис. 19-93, то есть перпендикулярно к ЦЛ, чтобы минимизировать геометрическое искажение.

Рис. 19-91. Укладка для задней проекции коленного сустава — ЦЛ параллелен длинной оси стопы, наклонен латеромедиально (не требу­ ется наклона ЦЛ краниально для среднего пациента)

Рис. 19-92. Укладка для боковой латеромедиальной проекции колен­ ного сустава — ЦЛ направлен горизонтально

Предупреждение: не пытайтесь повернуть голень внутрь, если есть подозрение на перелом бедра.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 35 x 43 см.

•70 - 75 кВ для дистального отдела бедренной кости.

•75 - 80 кВ для проксимального отдела бедренной кости и таза.

•Минимальное РИП — 100 см.

Радиационная защита

Следует использовать гонадную защиту у мужчин и женщин, не закрывая важные анатомические структуры. (Использование специальных защитных экранов для яичников в большинстве случаев невозможно, если областью интереса являются кости таза.)

Укладка пациента и направление центрального луча (пациент лежит на спине, нога вытянута)

Задняя проекция среднего и дистального отдела бедренной кости (рис. 19-94)

•Кассету помещают под колено и выравнивают ногу по сред­ ней линии кассеты, следует убедиться, что весь колейный сустав пойдет в снимок с учетом расхождения рентгеновс­ кого пучка.

•Направьте ЦЛ на центр кассеты.

•Диафрагмируйте вплотную к краям ноги.

Боковая проекция среднего и дистального отдела бедренной кости (рис. 19-95)

•Кассету помещают вертикально возле медиальной стороны голени и гак высоко, как это позволяют условия комфорт­ ности для пациента. Под ногу и колено следует положить подставку.

•Направьте ЦЛ горизонтально на дистальную одну треть бед­ ренной кости. Может потребоваться горизонтальное распо­ ложение растра с центральной линией, направленной верти­ кально, как показано на рис. 19-95, чтобы предотвратить эк­ ранирование растром.

•Диафрагмируйте вплотную к краям ноги.

Задняя проекция таза (рис. 19-96)

•Кассету (с растром) следует поместить в наволочку от подуш­ ки (или что-то подобное) и подложить под таз пациента по­ перечно и симметрично относительно пациента.

•Верхний край кассеты должен лежать на 2,5 см выше уровня подвздошных гребней. Убедитесь, что отсутствует ротация тела пациента и расстояния от верхних подвздошных остей до кассеты равны. Поверните стопу внутрь на 15°, если это возможно (см. предупреждение выше).

•Направьте ЦЛ прямо на центр кассеты и таза.

Задняя проекция бедра (рис. 19-97)

•Следует использовать гонадную защиту как для мужчин, так и для женщин, не закрывая область бедра.

•Центр кассеты должен быть расположен в районе центра бедра.

•ЦЛ направлен перпендикулярно кассете в точку на 5 см ме­ диальнее верхней подвздошной ости, на уровне большого вертела.

•Поверните голень внутрь на 15°, если это возможно (см. пре­ дупреждение выше).

Рис. 19-94. Укладка для задней проекции среднего и дистального отделов бедренной кости

Рис. 19-95. Укладка для боковой проекции среднего и дистального отделов бедренной кости

Рис. 19-96. Укладка для задней проекции таза на кровати мобиль­ ным аппаратом. (В данном случае правая нога не повернута внутрь.)

Предупреждение: не пытайтесь повернуть или сдвинуть голень, если есть подозрение на переɥɨм.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 24 х 30 см (бедро), 35 х 43 см (проксимальный отдел бедренной кости и бедра).

•70 - 80 кВ, растр.

•Следует использовать растр, если толщина колена превыша­ ет 10 см.

•Минимальное РИП — 100 см.

Радиационная защита

Гонадную защиту обычно не удается применить.

Укладка пациента и направление центрального луча (пациент лежит на спине)

Нижневерхняя боковая проекция тазобедренного сустава при одностороннем повреждением — по Данелиусу-Милле­ ру (рис. 19-98)

•Кассету размещают вертикально сбоку от пациента (рис. 19-98) (линии растра должны быть расположены вертикально, если только пациента не приподняли так, что сустав оказался напро­ тив центра кассеты). Поверните исследуемую ногу внутрь, если это возможно. Другая нога должна быть поднята.

•Направьте горизонтальный ЦЛ перпендикулярно шейке бед­ ренной кости и плоскости кассеты. Если полоски растра paс­ положены вертикально, следует убедиться, что ЦЛ лежит в

плоскости, перпендикулярной средней линии кассеты.

Медиолатеральная проекция травмы и боковая проекция тазо­ бедренного сустава мобильным аппаратом у кровати пациента по Сандерсону (рис 19-99)

• Это хорошая проекция для контроля положения протеза или штифта после операции. Ее легко выполнить пациенту, лежа­ щему на кровати или носилках, если пациент может рассла­ бить ногу и повернуть ее кнаружи. Устройства для вытяже­ ния ноги не препятствуют выполнению проекции.

Обычно сначала выполняют заднюю проекцию таза или та­ зобедренного сустава, затем в момент, когда кассету вынимают из-под пациента, его можно аккуратно повернуть.

Если кассета наполовину находится под пациентом, ее можно использовать как инструмент поворота пациента. Под повреж­ денное бедро и бедренную кость можно положить сложенное одеяло или полотенце. (Пациент должен быть повернут из су­ пинационной укладки на 20-30°.)

•Полоски растра должны быть расположены вертикально, кассе­ ту помещают напротив и частично под бедро, как показано на рис. 19-99, так, чтобы со плоскость была перпендикулярна ЦЛ. Закрепите кассету подручными средствами в ее положении.

•ЦЛ наклоняют медиолатерально так, чтобы он был почти пер­ пендикулярен длинной оси стопы (см. примечание). Можно наклонить ЦЛ на 10-20° краниально для лучшей визуализа­ ции шейки и головки бедренной кости, если и кассету можно наклонить так, чтобы избежать эффекта экранирования.

Примечание: угол наклона ЦЛ зависит от степени ротации исследуемой ноги кнаружи.

Резюме по методу Сандерсона

•После выполнения задней проекции бедра при вынимании использованной кассеты пациента слегка поворачивают.

•Кассету помещают параллельно длинной оси стопы, частично под поднятое бедро пациента.

•ЦЛ наклоняют медиолатерально перпендикулярно длинной оси стопы. (При этом получается боковая проекция бедрен­ ной кости с минимальным геометрическим искажением.)

1 James A. Sanderson, Phoenix, Ariz. Этот метод впервые продемонстрирован и описан Сандерсоном автору данного Руководства в апреле 1992 г.

Рис. 19-98. Укладка для нижневерхней боковой проекции с помо­ щью мобильного аппарата, пациент лежит на кровати. Метод Данели­ уса-Миллера

Рис. 19-99. Медиолатеральная проекция бедра и бедренной кости мобильным аппаратом у кровати пациента — метод Сандерсона1. ЦЛ наклонен медиолатерально, перпендикулярно длинной оси стопы

Рис. 19-100.

Демонстрация метода Сандер­ сона (с разреше­ ния Дж. Сандер­ сона)

Предупреждение: не пытайтесь снять шейный фиксатор-ворот­ ник у пациента или поворачивать его голову и шею пока не будет исключен перелом шейного отдела. Общим правилом в таком случае является выполнение задней и боковой проекции, кото­ рые должен просмотреть врач до снятия шейного фиксатора и до того, как пациенту позволят подняться с носилок.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 24 х 30 см.

•75 - 80 кВ, растр требуется в зависимости от размера пациента.

Задняя проекция

•Минимальное РИП — 100 см.

Боковая проекция

• РИП — от 150 до 180 см.

Радиационная защита

Следует использовать гонадную защиту.

Укладка пациента и направление центрального луча (пациент лежит на спине, не исключена травма шейного отдела)

Задняя проекция (рис. 19-103)

•Положите кассету в кассетодержатель продольно, верхний край кассеты должен быть на 3-5 см выше уровня наружно­ го слухового прохода (НПО).

•Наклоните ЦЛ на 15-20° краниально, точка выхода ЦЛ должна быть на уровне С4 (точка входа на уровне нижней границы щитовидной железы).

Задняя проекция С1 и С2 с открытым ртом (рис. 19-104)

•Если состояние пациента позволяет, попросите пациента от­ крыть рот так широко, как это возможно без движения голо­ вой и шеей.

•ЦЛ может быть наклонен, если это необходимо так, чтобы быть параллельным линии, идущей от нижней границы верх­

них зубов к основанию черепа (сосцевидным отросткам),

Дополнительная задняя аксиальная проекция области С1-С2 (для визуализации зуба внутри большого отверстия, когда не­ льзя выполнить проекцию с открытым ртом, а зоной интереса является верхняя часть шейного отдела) (рис. 19-105)

•Кассета расположена продольно. ЦЛ направлен на центр кас­ сеты.

•ЦЛ наклонен на 35-40° краниально или так, как необходимо, чтобы выровнять ЦЛ параллельно линии, идущей от симфи­ за нижней челюсти к основанию черепа. ЦЛ должен быть на­ правлен чуть ниже нижней челюсти.

Боковая проекция горизонтальным лучом (рис. 19-106)

•Кассета стоит вертикально возле плеча пациента, параллель­ но срединной сагиттальной плоскости, край кассеты нахо­ дится на 3-5 см выше НСП. Убедитесь, что область C7-Th1 охвачена снимком.

•Пациент должен лежать расслабленно, его плечи должны быть опущены насколько это возможно. Можно попросить персонал (не из рентгеновского отделения) потянуть пациен­ та за руки книзу во время экспозиции, чтобы лучше визуали­ зировать область C7-Th1. (Обеспечьте персонал, участвую­ щий в исследовании защитными фартуками.)

•Направьте ЦЛ горизонтально на С4 (верхний край щитовид­ ной железы) и на центр кассеты.

•РИП следует увеличить до 150-180 см, если оборудование и размер комнаты это позволяют. При этом С7 получается на рентгенограмме с меньшим искажением.

Примечание: использование растров при исследовании шей­ ного отдела позвоночника регламентируется правилами отделе­ ния лучевой диагностики и зависит от размера пациента.

Боковая проекция в позиции пловца (если С7-Тh1 не визуали­ зируются на боковой проекции) (рис. 19-107)

• Кассета стоит вертикально возле плеча пациента так же, как и для боковой проекции, но рука, расположенная ближе к кас­

Рис. 19-103.

Укладка для задней проек­ ции шейного отдела — ЦЛ наклонен на

15-20° крани­ ально

Рис. 19-104. Укладка для задней Рис. 19-105. Укладка для дополни­ проекции С1-С2 с открытым ртом тельной задней проекции С1-С2, если (если пациент это может сделать) проекцию с открытым ртом выпол­

нить невозможно — ЦЛ наклонен на 35-40° краниально

Рис. 19-106. Укладка для боковой проекции горизонтальным лучом

Рис. 19-107. Укладка для боковой проекции С7-Тh1 в позиции пловца

сете, поднята, а противоположное плечо опущено, насколько это возможно.

•Направьте ЦЛ горизонтально на С7-Тh1 (примерно на 4 см выше яремной вырезки) и на центр кассеты, чтобы избежать эффекта экранирования (линии растра должны быть распо­ ложены вертикально).

Примечание: если пациент не может опустить плечо, то можно наклонить ЦЛ на 5° каудально.

Два метода

Косые проекции шейного отдела пациента с травмой лежащего на спине для визуализации ножек позвонков у межпозвоночных отверстий могут быть выполнены двумя методами.

Метод 1. Кассета лежит на деке стола. Этот удобный и быс­ трый метод, но он дает большое геометрическое искажение

ножек и межпозвоночных отверстий (рис. 19-108 и 19-109). Метод 2. Кассета лежит под столом на специальной подстав­

ке под наклоном 45°. ЦЛ направлен перпендикулярно кассете.

Этот метод дает небольшое геометрическое искажение ножек и межпозвоночных отверстий, но изображение при нем увели­ чено (рис. 19-110 и 19-111).

Технические условия исследования

•Размер кассеты 24 х 30 см, расположение продольное.

•Малое фокусное пятно.

•70 - 75 кВ.

•РИП — от 150 до 180 см.

Укладка пациента супинационно с фиксатором головы и шеи.

Метод 1. Положите кассету продольно на деку стола под го­ лову пациента и сместите и одну сторону в зависимости от на­ клона ЦЛ. Наклоните ЦЛ на 15° краниально и на 45° медиаль­ но. Верх кассеты должен располагаться на уровне НСО.

Метод 2. Наклоните ЦЛ на 15° краниально и на 45° меди­ ально и направьте на С4 (нижняя граница щитовидной железы). Поместите кассету под углом 45° сразу под столом на стуле с изменяемой высотой.

Направление центрального луча. Сначала нужно выставить ЦЛ относительно кассеты, пациент находится в стороне. ЦЛ на­ клоняют на 45° медиально и на 15° краниально и направляют на центр кассеты, стоящей на стуле ниже уровня деки стола.

Затем сдвигают деку с пациентом продольно так, чтобы ЦЛ проходил через область С4. ЦЛ продолжает быть направлен­ ным на центр кассеты.

Примечание: этот метод наклона можно реализовать с аппа­ ратом типа С-ДУГА, кассету при этом следует установить в кас­ сетодержатель на УРИ.

Рис. 19-108. Метод 1:

укладка для косой про­ екции шейного отдела кассета лежит на деке стола

Рис. 19-109. Метод 1: рент­ генограмма шейного отдела в косой проекции (с разре­ шения Susan С. Poulin)

Если пациента можно повернуть на бок, то можно выполнить стандартную проекцию грудною и поясничного отдела позво­ ночника, как описано в главах 8 и 9.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 35 х 43 см, расположение продольное.

•75 - 85 кВ, растр.

•Минимальное РИП — 100 см.

Радиационная защита

Следует использовать гонадную защиту.

Укладка пациента и направление центрального луча (пациент лежит на спине)

Задняя проекция грудного отдела позвоночника (рис. 19-112)

•Кассету помещают либо в кассетодержатель стола снимков, либо под пациента так, чтобы верхний край кассеты был на 3 см выше уровня плеч.

•ЦЛ направлен перпендикулярно на центр кассеты, на уровне

Th7, на 8-10 см ниже яремной вырезки.

Задняя проекция поясничного отдела позвоночника

(рис. 19-113)

•Кассету помещают так же, как и для задней проекции грудно­ го отдела, но в этом случае центр кассеты расположен в об­ ласти подвздошных гребней.

•ЦЛ направлен перпендикулярно на центр кассеты, на уров­

не L3-L4.

Боковая проекция грудного отдела позвоночника (рис. 19-114)

• Приподнимите пациента на доске, на которой он лежит (рис. 19-114) или сдвиньте пациента к краю стола и располо­ жите кассету частично ниже уровня деки стола. Используйте для фиксации кассеты специальный кассетодержатель либо подручные средства. ЦЛ должен быть направлен на центр кас­ сеты, который должен быть расположен на уровне Тh7. Паци­ ент должен поднять руки и расположить их над головой или на груди так, чтобы не закрывать грудной отдел позвоночника.

• Горизонтальный ЦЛ направлен на позвоночник и на среднюю линию кассеты, на уровне Th7, на 8-10 см ниже яремной вы­ резки.

Примечание: на рис. 19-112 до 19-119 пациент лежит на доске, приподнятой над декой снимочного стола так, чтобы ЦЛ попа­ дал на среднюю линию кассеты, дли предотвращения экрани­ рования. Если доска с пациентом приподнята недостаточно вы­ соко и ЦЛ в результате попадет на кассету более чем на 3-4 см от средней линии кассеты, то, чтобы избежать экранирования и облегчить позиционирование ЦЛ, следует линии растра рас­ положить горизонтально.

Для боковых проекций горизонтальным рентгеновским пуч­ ком как грудного, так и поясничного отдела позвоночника можно использовать специальные растры для латерограмм — с поперечным направлением полосок.

Боковая проекция поясничного отдела позвоночника (рис. 19-115)

•Методика выполнения проекции такая же, как и при исследо­ вании грудного отдела позвоночника, только центр кассеты расположен в области подвздошного гребня (L4-L5).

•Горизонтальный ЦЛ направлен на позвоночник и на среднюю линию кассеты, на уровне Тh7, или на подвздошный гребень.

Дополнительная боковая проекция L5-S1 (не показана).

•Кассета размером 18 х 24 см, расположение продольное.

•Кассета располагается вертикально с центром на 2,5 см дис­ тальнее уровня подвздошного гребня.

•Горизонтальный ЦЛ направлен перпендикулярно срединной сагиттальной плоскости и на центр кассеты.

•Диапазон кВ 90 - 100 кВ.

Примечание: пациент на доске должен быть поднят выше,

чем это показано на рис. 19-114 и 19-115, чтобы ЦЛ попал на центральную линию кассеты и не было экранирования.

Рис. 19-112. Укладка для задней проекции грудного отдела позво­ ночника

Рис. 19-113. Укладка для задней проекции поясничного отдела поз­ воночника

Рис. 19-114. Укладка для боковой проекции грудного отдела позво­ ночника горизонтальным ЦЛ

Рис. 19-115. Укладка для боковой проекции поясничного отдела поз­ воночника горизонтальным ЦЛ

Если поднять пациента не удается, то линии растра следует расположить горизонтально, чтобы облегчить позиционирова­ ние ЦЛ.

Предупреждение: до любых манипуляции с головой или шеей пациента следует исключить переломы, вывихи и подвывихи шейного отдела. Это хорошая проекция для выявления жидкос­ ти в клиновидной пазухе, что служит признаком внутричереп­ ной травмы.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 24 х 30 см.

•Кассета с растром расположена вертикально рядом с голо­ вой пациента.

•70 - 80 кВ.

•Минимальное РИП — 100 см.

•Малое фокусное пятно.

Укладка — пациент лежит на спине

•Следует удалить все инородные объекты из области съем­ ки пластиковые, металлические и прочие предметы.

•Если голову пациента можно двигать (см. предупреждение выше), аккуратно ее приподнимите и уложите на поролоно­ вую (рентгенопрозрачную) подушку (рис. 19-116). Если го­ лову пациента трогать нельзя, то сдвиньте пациента к краю стола, затем поместите кассету вертикально сбоку, частично на 2,5 см ниже уровня деки стола, а затылочную кость — так, как показано на рис 19-117. Задний отдел черепа должен быть виден на рентгенограмме, поэтому при укладке следует учесть расхождение рентгеновского пучка.

•Голова должна находиться в истинной боковой укладке от­ носительно кассеты с областью интереса максимально близ­ ко к кассете.

•Срединная сагиттальная плоскость должна быть параллельна кассете, а межзрачковая линия — перпендикулярна кассете.

•Кассета должна быть расположена так, чтобы был охвачен весь череп, а ЦЛ был направлен на центр кассеты.

Центральный луч

•Горизонтальный ЦЛ (это важно для визуализации границы внутричерепной жидкости) направлен перпендикулярно кас­ сете.

•Центр снимка на 5 см выше НСП.

Диафрагмирование выполняется по внешним границам чере­ па с четырех сторон.

Напоминание: нельзя укладывать на подушку голову паци­ ента с травмой шейного отдела, как показано на рис. 19-116. Травма должна быть исключена с помощью боковой проекции горизонтальным пучком.

Критерии оценки рентгенограммы

•Правая и левая стороны черепа накладываются друг на друга, но летали стороны, расположенной ближе к кассе­ те, видны более отчетливо. Хорошо видно турецкое седло, включая передние и задние его отростки, а также спинку. Турецкое седло и скат проецируются в профиль. Отсутствие ротации или наклона черепа подтверждается наложением ветвей нижней челюсти, больших и малых крыльев клиновид­ ной кости, наружных слуховых проходов и крыш глазниц.

•Весь череп охвачен снимком, область на 5 см выше НСП на­ ходится примерно в центре снимка.

•Достаточная проникающая способность рентгеновского пучка (кВ) и оптимальная экспозиция (мАс) должны давать хорошую визуализацию костных элементов турецкого седла и соседних костных структур черепа.

Рис. 19-116. Укладка для боковой проекции черепа (голова лежит на подушке, после исключения травмы шейного отдела)

Рис. 19-117. Укладка для боковой проекции черепа для выявления травмы шейного отдела (голова лежит на деке стола)

Рис. 19-118. Рентгенограмма черепа в боковой проекции при травме

Предупреждение: до любых манипуляций с головой или шеей пациента следует исключить переломы, вывихи и подвывихи шейного отдела.

Исключение: если травма шейного отдела исключена, то под­ бородок пациента при укладке можно опустить для того, чтобы направить глазнично-ушную линию перпендикулярно плоскос­ ти кассеты.

Для всех трех проекций, описанных на этой странице, голову и шею пациента не надо двигать, следует только изменять угол наклона ЦЛ.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 24 х 30 см, расположение продольное.

•Подвижный или неподвижный растр.

•70 - 80 кВ

•Минимальное РИП — 100 см.

•Малое фокусное пято.

Укладка — пациент лежит на спине

•Постарайтесь уложить пациента на стол одним движением, не двигая голову и шею. Можно использовать носимый кас­ сетодержатель (входит в комплектацию некоторых мобиль­ ных аппаратов), его можно положить под голову пациента или под доску, на которой он лежит. Доска и шейный фикса­ тор не помешают выполнению проекции.

•Следует удалить все инородные объекты из области съем­ ки — пластиковые, металлические и прочие предметы.

•Уложите пациента так, чтобы срединная сагиттальная плос­ кость была выровнена со средней линией кассеты/стола снимков.

Центральный луч

Задняя проекция 0° (рис. 19-119 и 19-122):

•ЦЛ должен быть направлен параллельно глазнично-ушной линии. Если пациент носит шейный фиксатор, то обычно угол наклона составляет от 10° до 15° в каудальном направлении, но это зависит от пациента и ситуации.

•ЦЛ направлен на глабеллу, центр кассеты следует располо­ жить так, чтобы туда попал ЦЛ.

Задняя проекция — обратная проекция по Колдвеллу

(рис. 19-120 и 19-123).

•Угол наклона ЦЛ составляет 15° к глазнично-ушной линии в краниальном направлении. Это требует определения угла на­ клона глазнично-ушной линии к шее, как показано на рис. 19120, затем следует наклонить ЦЛ краниально от глазнично­ ушной линии.

•ЦЛ направлен на назион, центр кассеты следует расположить так, чтобы туда попал ЦЛ.

Задняя аксиальная проекция — метод по Тауну (рис. 19-121 и 19-125):

•Угол наклона ЦЛ составляет 30° к глазнично-ушной линии

в каудальном направлении (см. примечание).

•ЦЛ направлен на середину отрезка между двумя НСП, с точ­ кой выхода через большое затылочное отверстие. Следует

направить ЦЛ в средней сагиттальной плоскости на точку в 6 см выше дуги бровей, центр кассеты следует расположить так, чтобы туда попал ЦЛ.

Диафрагмирование выполняется по внешним границам чере­ па с четырех сторон.

Примечание: угол наклона при аксиальной проекции не дол­ жен превышать 45° к вертикали, или избыточное геометричес­ кое искажение помешает диагностике.

Рис. 19-119. Укладка для задней проекции 0° к глазнично-ушной линии — ЦЛ направлен на глабеллу

Рис. 19-120. Укладка для задней проекции 15° к глазнично-ушной линии (обратный метод Колдвелла) — ЦЛ направлен на назион и на­ клонен на 15° краниально к глазнично-ушной линии

Рис. 19-121. Укладка для задней аксиальной проекции — ЦЛ накло­ нен на 30° каудально к глазнично-ушной линии и направлен на сере­ дину отрезка между двумя НСП (метод по Тауну)

Задняя проекция в сравнении с передней

При травме черепа выполняют задние проекции, тогда как не­ травматические состояния исследуются в передней проекции. Анатомические области, расположенные дальше от кассеты, получаются на снимках с увеличением. Например, на пере­ дней проекции глазницы, которые расположены ближе к кас­ сете, будут менее увеличены, чем сагиттальный и ламбдовид­ ный швы, которые расположены дальше от кассеты. На задней проекции будет верно обратное утверждение: глазницы будут более увеличены, чем швы. На передней проекции расстояние от наклонной границы глазницы до латерального края черепа будет больше, чем на задней проекции. Это показано на рис. 19-123 и 19-124, которые представляют рентгенограммы, вы­ полненные в задней проекции по обратному методу Колдвелла и в передней проекции по Колдвеллу.

Несмотря на отличия в геометрическом увеличении различ­ ных анатомических объектов, что делает рентгенограммы в за­ дней и передней проекции разными для восприятия, критерии оценки рентгенограммы остаются одинаковыми

Дозовая нагрузка на щитовидную железу при выполнении задней проекции черепа и лицевых костей существенно выше, чем при выполнении передней проекции. Однако при травме преимущества задней проекции при невозможности уложить пациента пронационно перевешивают дозовые соображения.

Примечание: если угол наклона ЦЛ не может быть уста­ новлен в 30° к глазнично-ушной линии, так как достигается (или превышается) максимальный угол наклона ЦЛ к вертикали (в 45°), то спинка седла и задние отростки будут проецировать­ ся выше большого затылочного отверстия.

Критерии оценки рентгенограммы

Задняя проекция 0° при травме

•Весь череп охвачен областью снимка.

•Каменистые гребни отображаются выше глазниц.

•Каменистые пирамиды заполняют глазницы, внутренне слухо­ вые проходы проецируются горизонтально в центре глазниц.

•Расстояние от наклонной границы глазницы до латеральной границы черепа одинаковы с каждой стороны.

•Спинка седла и передние отростки проецируются выше сину­ сов решетчатой кости.

•Достаточная плотность снимка и контраст, отсутствие дви­ жения во время экспозиции позволяют хорошо визуализиро­ вать лобную кость.

Задняя проекция — обратный метод Колдвелла при травме

•Весь череп охвачен областью снимка.

•Расстояние от наклонной границы глазницы до латеральной границы черепа одинаковы с каждой стороны.

•Верхние глазничные щели отображаются симметрично внут­ ри глазниц.

•Каменистые пирамиды и внутренние слуховые проходы про­ ецируются в нижнюю треть глазницы.

•Верхние границы глазниц визуализируются без наложений.

•Достаточная плотность снимка и контраст, отсутствие дви­ жения во время экспозиции позволяют хорошо визуализиро­ вать лобную кость.

Задняя аксиальная проекция по Тауну при травме

•Весь череп охвачен областью снимка.

•Расстояние от края большого затылочного отверстия до лате­ ральной границы черепа одинаковы с каждой стороны.

•Спинка седла и задние отростки проецируются в большое за­ тылочное отверстие (см. примечание).

•Каменистые гребни выглядят симметрично и визуализируют­ ся выше сосцевидных отростков.

•Верхние границы глазниц визуализируются без наложений.

•Достаточная плотность снимка и контраст, отсутствие дви­ жения во время экспозиции позволяют хорошо визуализиро­ вать затылочную кость.

Рис. 19-122. Рент­ генограмма черепа в задней проекции — угол наклона ЦЛ к глазнично-ушной линии — 0°

Предупреждение: до любых манипуляций с головой или шеей пациента следует исключить переломы, вывихи и подвывихи шейного отдела. Для всех трех проекций, описанных на этой странице, нет необходимости двигать голову и шею пациента.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 24 х 30 см, расположении продольное.

•Кассета с растрам расположена вертикально рядом с лате­ ральной стороной черепа.

•70 - 80 кВ.

•Малое фокусное пятно.

•Минимальное РИП — 100 см.

Укладка — пациент лежит на спине

•Постарайтесь уложить пациента на стол одним движением, не двигая голову и шею. Доска и шейный фиксатор не поме­ шают выполнению проекции.

•Следует удалить все инородные объекты из области съем­ ки — пластиковые, металлические и прочие предметы.

•Уложите пациента так, чтобы срединная сагиттальная плос­ кость была выровнена со средней линией кассеты/стола снимков.

Центральный луч

Боковая проекция

•Горизонтальное направление ЦЛ помогает выявить уровень жидкость/воздух в черепе.

•ЦЛ направлен на середину отрезка между углом глаза и на­ ружным слуховым проходом (НСП), центр кассеты следует

расположить так, чтобы туда приходился ЦЛ.

Акантиопариетальная проекция — обратный метод Уотерса:

Эта проекция наилучшим образом визуализирует структуру ли­ цевых костей и область верхней челюсти, при этом верхняя че­ люсть и верхнечелюстные пазухи проецируются над каменисты­ ми гребнями (см. стрелки на рис. 19-130).

•ЦЛ наклонен краниально так, чтобы он был параллелен под­ бородочно-ушной линии. (При этом угол наклона ЦЛ к глаз­ нично-ушной линии составит 37°.)

•ЦЛ направлен на акантион, центр кассеты следует располо­ жить так, чтобы туда был направлен ЦЛ.

Дополнительная модифицированная акантиопариетальная проекция — модифицированным обратный метод Уотерса

Эта проекция наилучшим образам визуализирует дно и все гра­ ницы глазниц (рис 19-132).

•ЦЛ наклонен краниально так, чтобы он был параллелен губно­ ушной линии.

•ЦЛ направлен на акантион, центр кассеты следует располо­ жить так, чтобы туда попал ЦЛ.

Рис. 19-127. Укладка для боковой проекции горизонтальным пучком при травме

Рис. 19-129. Укладка для аканти­ опариетальной проекции (обратный метод Уотерса) пpи травме — ЦЛ направлен на акантион и паралле­ лен подбородочно-ушной линии

Рис. 19-131. Укладка для модифи­ цированной акантиопариетальной проекции (модифицированный обратный метол Уотерса) при трав­ ме — ЦЛ направлен на акантион и параллелен губно-ушной линии

Рис. 19-128. Рентгенограмма при травме и боковой проек­ ции горизонтальным пучком

Рис. 19-130. Рентгенограмма при травме в акантиопарие­ тальной проекции по обратно­ му методу Уотерса

Рис. 19-132. Рентгенограмма при травме в модифицирован­ ной акантиопариетальной про­ екции (модифицированный обратный метод Уотерса)

Предупреждение: до любых манипуляций с головой или шеей пациента следует исключить переломы, вывихи и подвывихи шейного отдела. Все проекции нижней челюсти выполняются при супинационной укладке пациента.

Технические условия исследования

•Размер кассеты 18 х 24 см, расположение продольное для задних проекций и поперечное для косой аксиолатеральной проекции.

•Кассета с растром при горизонтальном направлении ЦЛ в случае косой аксиолатеральной проекции.

•65 - 75 кВ

•Минимальное РИП — 100 см.

Укладка — пациент лежит на спине

•Положите кассету под голову и шею пациента или под доску, на которой он лежит. Шейный фиксатор можно не снимать.

•Следует удалить вce инородные объекты из области съем­ ки — пластиковые, металлические и прочие предметы.

Центральный луч

Задняя проекция (хорошо визуализирует ветви и латеральные отделы тела челюсти).

• ЦЛ должен быть наклонен каудально так, чтобы он был па­

раллелен глазнично-ушной линии.

• ЦЛ направлен на середину нижней челюсти, примерно

в район смыкания губ.

•Центр кассеты следует расположить так, чтобы туда попал ЦЛ. Задняя аксиальная проекция (хорошо визуализирует мыщелко­ вые отростки, мыщелки и височно-нижнечелюстной сустав).

•Не двигая голову пациента, следует наклонить ЦЛ каудально на 35-40° к глазнично-ушной линии.

•ЦЛ направлен так, чтобы он прошел через область располо­ жения мыщелков и мыщелковых отростков, на 5 см выше уровня наружных слуховых проходов.

•Центр кассеты следует расположить так, чтобы туда попал ЦЛ.

Аксиолатеральная проекция. (Хорошо визуализирует ветви тело и нижнюю точку нижней челюсти. Обычно выполняют две проекции):

•Кассета устанавливается вертикально возле лица (рис. 19-137), нижний край кассеты на 2,5 см ниже нижней точки подбо­ родка.

•Плечи пациента должны быть опущены насколько это воз­ можно, подбородок должен быть поднят (в случае если ис­ ключена травма шейного отдела).

•ЦЛ должен быть наклонен на 25 - 30° краниально (от истин­ ной боковой проекции), а также наклонен книзу на 5 - 10° если необходимо избавиться от тени плеч. Использование растра в этом случае невозможно.

•ЦЛ должен быть направлен на 5 см ниже гониона (угла) ниж­ ней челюсти (см. рис. 19-137).

Примечание (к асиолатеральной проекции): ветвь и тело

нижней челюсти лучшим образом визуализируются, если голо­ ва пациента находится в истинной боковой укладке, если голо­ ва повернута на 10-20° в сторону кассеты, то на снимке лучше будет показана средняя область нижней челюсти.

Примечание: при подозрении на травму шейного отдела не следует укладывать голову пациента на поролоновую подушку, вместо этого следует соответственно наклонить ЦЛ.

Рис. 19-133. Укладка для задней Рис. 19-134. Рентгенограмма проекции нижней челюсти — ЦЛ нижней челюсти в задней проек­