Альтернативные методы исследования

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

Компьютерная томография (КТ) используется для выполнения поперечных изображений (срезов) частей тела, когда необхо­ димо увидеть небольшие различия в плотности мягких тканей. Примеры — сканирование головы, где КТ позволяет увидеть различную патологию мягких тканей, например сгустки крови, отек мозга или опухоль.

Патологические изменения органов грудной клетки, напри­ мер болезни легочной паренхимы, можно демонстрировать с помощью КТ с высоким разрешением, используя тонкие срезы.

Спиральная КТ позволяет выполнять более быстрое скани­ рование без дыхательных движений, что является особым пре­ имуществом при рентгенографии грудной клетки детей, когда длительная задержка дыхания является проблемой. Спиральная КТ также позволяет получать трехмерные изображения, в час­ тности при порождениях сосудов без введения контрастного вещества (неинвазивный метод), что является существенным преимуществом.

УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)

Основным преимуществом ультразвукового исследования в пе­ диатрии является отсутствие ионизирующей радиации, что осо­ бенно важно для детей и беременных женщин. Использование ультразвука в педиатрии помогает при нейрохирургии повреж­ дений, например при локализации трубки шунта или при иссле­ довании внутричерепных структур у младенцев с открытыми родничками. Кроме того, УЗИ часто отдают предпочтение при диагностике острого аппендицита в сочетании с оценкой обще­ го клинического состояния.

Ультразвук используют для диагностики врожденных выви­ хов бедра у новорожденных и младенцев. Этот метод эффекти­ вен при постановке диагноза пилоростеноза, что часто позволя­ ет отказаться от рентгеновского исследования верхнего отдела ЖКТ. Ультразвук применяют у детей с серповидно-клеточной анемией для визуализации главных кровеносных сосудов, чтобы проверить, нет ли признаков спазма, который может означать yгрозу удара.

Более новый вид УЗИ — трехмерная ультразвуковая визуа­ лизация плода, которая помогает на ранних стадиях диагнос­ тировать потенциальные генетические аномалии, обеспечивая лучшее изображение мягких тканей, например лица, а также формы головы.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

Основной недостаток МРТ в педиатрии по сравнению с КТ — более длительное время исследования. Однако современные быстрые способы получения MPT-изображений позволяют до­ статочно быстро выполнять исследования грудной клетки и сердца в случаях, когда задержка дыхания затруднительна, осо­ бенно у младенцев и маленьких детей.

МРТ — эффективное выявления и оценки стадии опухолей Вильмса. Поскольку в этом случае не требуется применять кон­ трастное вещество, то снижается риск повреждения почки ре­ бенка.

Самый современный вид МРТ — функциональная магнитно-

резонансная томография (фМРТ) используется наряду с общей клинической оценкой состояния пациента для изучения и диа­ гностики функциональных заболевании или расстройств мозга.

Увзрослых это — болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера.

Удетей — это заболевания, влияющие на поведение ребенка дома или в школе, например дефицит внимания, болезнь Ту­ ретта (двигательное расстройство в форме тика) и аутизм.

При традиционной МРТ пациент во время процедуры дол­ жен лежать неподвижно, а фМРТ требует от пациента выпол­ нения интеллектуальных (мыслительный) задач или физических

упражнений. При этом МРТ отображает изменения обмена ве­ ществ в кровотоке в различных частях мозга, соответствующих специфическим задачам, которые выполняет пациент.

РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Радионуклидные исследования используются для изучения функции печени, а также для обнаружения блокады мочеточ­ ников и пузырно-мочеточникового рефлюкса. (См. Главу 17). Микционная цистоуретрография в педиатрии менее распро­ странена, так как вместо нее прибегают чаще к радионуклид­ ному исследованию.

Клинические показания

Некоторые формы патологии свойственны только новорожден­ ным (неонатальные патологии) и маленьким детям, и рентге­ нологи должны о них знать. В педиатрии это особенно важно, так как маленькие пациенты не могут описать имеющиеся у них симптомы. Также необходимо с первого раза правильно выпол­ нять укладку, выбирать необходимую проекцию и технические параметры экспозиции. Знание форм патологии, указанных в истории пациента, обеспечен peнтгенолога информацией, кото­ рая поможет определить, как обращаться с пациентом и какие меры предосторожности нужно принять.

А. ГРУДНАЯ КЛЕТКА РЕБЕНКА

1. Аспирация (механическая обструкция) — очень частое явле­ ние у маленьких детей, когда инородные тела попадают в лег­ кие при дыхании или глотании (в большинстве случаев они по­

падают в правый бронх из-за его размера и угла отклонения). (См. главу 2, с. 71).

2.Астма. Часто встречается у детей и, как правило, бывает вы­ звана волнением или аллергией. Дыхательные пути сужаются под воздействием стимулов, которые не влияют на дыхатель­ ные пути легких в нормальном состоянии. Дыхание затруднено, и увеличение количества слизи в легких может привести к неко­ торому усилению плотности легочных полей на снимках. (Сним­ ки грудной клетки, однако, часто показывают норму.)

3.Ателектаз. Это скорее состояние, нежели болезнь, при ко­ тором спадение всего или части легкого происходит по причи­ не закупорки бронха, или пункции, или прорыва дыхательного пути. При уменьшении количества воздуха в легком оно стано­ вится более плотным, трахея или сердце могут быть смещены в сторону поражения.

4.Бронхоэктаз. При бронхоэктазах происходит необратимое расширение бронхов вследствие острой инфекции или врож­ денных структурных аномалий некоторых отделов дыхательных путей, что может вести к их закупорке. Заболевание может воз­ никнуть в любом возрасте, но чаще всего случается в раннем детстве. При тяжелых формах заболевания может потребовать­ ся незначительное увеличение параметров экспозиции.

5.Круп — состояние (преимущественно у детей в возрасте 1-3 года), вызванное вирусной инфекцией; симптомы: затруд­ ненное дыхание и резкий сухой кашель, часто (но не всегда) со­ провождаемый температурой. В большинстве случаев лечится

антибиотиками. При диагностике могут потребоваться сним­ ки в задней и боковой проекции шеи и верхних дыхательных путей, чтобы продемонстрировать характерное гладкое суже­ ние верхних дыхательных путей, наиболее заметное при задней проекции.

6. Кистозный фиброз. При этом наследственном заболевании выделение чрезвычайно вязкой слизи вызывает прогрессирую­ щую обструкцию бронхов и бронхиол, что можно увидеть на снимках грудной клетки в виде усиления плотности определен­ ных отделов легких.

Симптомы в легких при рождении обычно не столь явны и могут появиться позднее. У новорожденных заболевание часто сопровождается мекониевым илеусом (вид непроходимости

кишечника, вызванный меконием густой и вязкой консистен­ ции). Меконий представляет собой темно-зеленый секрет пе­ чени и кишечных желез, смешанный с небольшим количеством амниотической жидкости.

7.Синдром мекониевой аспирации. Во время родов под воздействием стресса плод выделяет некоторое количество ме­ кония в амниотическую жидкость, которая затем при вдохе по­ падает в легкие. Это может привести к закупорке дыхательных путей и спадению легких что, в свою очередь, может стать при­ чиной разрыва легкого, с последующим пневмотораксом или ателектазом.

8.Эпиглоттит (супраглоттит) — бактериальная инфекция над гортанника — распространена у детей в возрасте 2-5 лет, но может возникнуть и у взрослых. Эпиглоттит — тяжелое забо­ левание, которое за короткое время может привести к смер­ ти (в течение нескольких часов с начала болезни) вследствие

блокады воздушных путей, вызванной отеком надгортанни­ ка. Ребенка должен осмотреть ларингоскопом и восстановить проходимость воздушных путей специалист экстренной помо­ щи, введя эндотрахеальную трубку или сделав трахеостомию (вскрытие трахеи на передней части шеи).

Во время рентгенографии с пациентом должен находиться терапевт или другое сопровождающее ребенка лицо, чтобы следить за тем, что дыхательные пути открыты.

9. Болезнь гиалиновых мембран (БГМ; сейчас ее называют респираторный дистресс-синдром новорожденных; или РДС;

по более известен как болезнь гиалиновых мембран у младен­ цев). Это наиболее распространенное показание для снимков грудной клетки у новорожденных, особенно недоношенных.

В тяжелых случаях возникает повреждение или инфицирова­ ние альвеол и капилляров легких, что приводит к выходу жид­ кости и крови в пространство между альвеолами или о сами аль­ веолы. Это можно определить с помощью рентгенографии по усиленной оптической плотности легких зернистого вида, пос­ кольку обычно в нормальном состоянии заполненные воздухом участки легкого в этом случае наполнены жидкостью.

10.Опухоли также могут образовываться в дыхательном тракте. Симптомы: кровохарканье, постоянный кашель или хрипы. Обычно встречаются у взрослых, но могут возникать и

удетей.

11.Пневмония (пневмонит) — воспаление легких, приводящее

кнакоплению жидкости внутри некоторых отделов легких, что усиливает плотность этих областей на снимках. Для первичной диагностики выполняют снимки передней и боковой проекций

пациента в вертикальном положении.

Пневмония может случиться и у новорожденных путем пов­ реждения мембран, что позволяет амниотической жидкости по­ падать в легкие при дыхании.

12. Пневмоторакс. Скопление воздуха в плевральном про­ странстве вызывает частичный или полный коллапс легких. К этому может привести травма или патологическое состояние, вызывающее внезапный разрыв ослабленной зоны легкого.

Может возникнуть у младенцев при искусственной вентиля­ ции легких, когда воздух попадет в мягкие ткани между легким и сердцем (такое состояние называется пневмомедиастинум, которое не опасно до тех пор, пока не приводит к пневмото­ раксу).

13. Нарушения функций щитовидной железы. Врожден­ ный зоб. Наличие увеличенной щитовидной железы при рож­ дении вызвано либо ее недостаточной секрецией (гипотиреои­ дизм), либо ее повышенной секрецией (гипертиреоидизм).

Кретинизм. При этом состоянии неонатального гипотиреои­ дизма симптомами являются: желтуха и замедленный рост кос­ тей и, возможно, карликовость.

По состоянию центров оссификации длинных костей на снимках можно установить отставание в скорости роста костей.

Снимки черепа могут демонстрировать увеличенную толщину свода черепа, а также расширенные швы с их замедленным за­ крытием.

Болезнь Грейвса. Заболевание, представляющее угрозу для жизни, может появляться у новорожденных, матери которых страдают этой болезнью или переболели ей раньше (вид ги­ пертиреоидизма у взрослых). Увеличенная щитовидная железа может стать причиной затрудненного дыхания у младенцев, так как она давит на дыхательные пути или закрывает их. В этом случае для диагностики могут потребоваться снимки грудной клетки и верхних дыхательных путей ребенка.

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙ

ГРУДНАЯ КЛЕТКА У ДЕТЕЙ

СОСТОЯНИЕ ИЛИ

ПОДГОНКА ПАРАМЕТРОВ ЭКСПОЗИЦИИ1

ЗАБОЛЕВАНИЕ

-Кретинизм (длинные костей кости, череп)

-Болезнь Грейвса

у новорожденных

1 Зависит от степени заболевания

врожденный вывих бедра. У новорожденного при дисплазии бедра головка бедренной кости смещена по отношению к вер­ тлужной впадине. Причина возникновения дисплазии неизвес­ тна; чаще встречается у девочек, а также у тех детей, которые родились вперед ягодицами, и у новорожденных, имеющих близких родственников с подобным нарушением. Для под­ тверждения диагноза дисплазии у новорожденных часто при­ меняют ультразвук. Позднее может потребоваться частое вы­ полнение снимков, поэтому при выполнении рентгенограммы важна гонадная защита.

2. Гидроцефалия. Чрезмерное накопление спинно-мозговой жидкости, расширяющей желудочки мозга, истончающее голо­ вной мозг и вызывающее расхождение костей черепа, отсюда

ния с помощью УЗИ. После рождения ребенка делают мие­ лографию или, что более распространено сейчас, КТ или МРТ, чтобы выявить грыжу позвоночника и нервные корешки. Для того чтобы закрыть отверстие и разместить шунт для исправле­ ния сопутствующей гидроцефалии, необходимо хирургическое вмешательство под контролем рентгенографии.

3.Идиопатический юношеский остеопороз. Данный тип

остропороза (при котором кости истончаются и становятся более хрупкими) встречается у детей и молодежи.

4. Остеомиелит. Это инфекция, поражающая кость (остит) или костный мозг (миелит). У детей инфекция возникает сначала в длинных костях верхних и нижних конечностей.

Диагноз: на простом рентгеновском снимке не будут видны ранние признаки остеомиелита, но при развивающемся состоя­ нии диафизы длинных костей будут выглядеть пятнистыми, как будто изъеденными молью. Начальные признаки заболевания лучше видны с помощью радионуклидного исследования кости. КТ или МРТ также демонстрируют поражение костей на ран­ них стадиях.

5. Остеохондродисплазия. Эта группа наследственных нару­ шений характеризуется аномалиями роста костей, большинство из которых вызывают карликовость.

Ахондроплазия — наиболее распространенная форма карли­ ковости с короткими конечностями. При образовании кости за­ медлен рост пластинок длинных костей, и, наряду с близкой к норме длиной туловища, верхние и нижние конечности обычно бывают короткими.

6.Остеопетроз («мраморные» кости). Наследственное забо­ левание, при котором плотность костей увеличена. Может соче­ таться с аномалиями черепа. В слабо выраженной форме приво­ дит к инвалидности, если же проявляется в тяжелой форме, то, начавшись в детстве, часто заканчивается смертью.

Может быть выявлен пренатально с помощью ультразвука или рентгенографии костей у детей и взрослых. По причине высокой плотности костей требуется увеличение параметров экспозиции.

7.Остеохондроз. Эта группа заболеваний поражает преиму­ щественно эпифизарные пластинки длинных костей, вызывая боль, деформации и аномальный рост костей.

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса. Приводит к аномальному росту кости бедра (головки и шейки бедренной кости). Возни­ кает в возрасте 5-10 лет (сначала головка бедренной кости уп­ лощается, а затем фрагментируется). Обычно поражено только одно бедро, болезнь чаще возникает у мальчиков.

Болезнь Остуда-Шлаттера. Вызывает воспаление в бугрис­ тости большеберцовой кости (место, где крепится сухожилие). Чаще наблюдается у мальчиков в возрасте 5-10 лет, обычно по­ ражает только одну ногу.

чиков, начинаясь в ранней юности.

Болезнь Келера. Воспаление кости и хрящей ладьевидной кости стопы. Чаще всего наблюдается у мальчиков, начинаясь в возрасте 3-5 лет, и редко длится более двух лет.

8. Остеомаляция (рахит — детская остеомаляция). При ос­ теомаляции развивающиеся кости не твердеют и не обызвест­ вляются, что приводит к деформации скелета. Наиболее рас­ пространенным признаком остеомаляции являются дугообраз­ ные ноги, за счет изгиба дистальной бедренной кости, а также большеберцовой и малоберцовой костей, что видно на снимках нижних конечностей,

9. Несовершенный остеогенез. При этом наследственном состоянии кости становятся патологически хрупкими и мягки­ ми. Младенцы могут родиться с множественными переломами, что приводит к деформациям и/или карликовости. Швы чере­ па необычно широкие и содержат много небольших вормиевых костей.

10. Расщелина позвоночника — ограниченный дефект поз­ воночного столба с отсутствием дуг позвонков, через который могут выступать оболочки спинного мозга. Расщелину позвоноч­ ника можно обнаружить до рождения с помощью ультразвука и/или клиническими анализами амниотической жидкости Су­ ществуют разные степени тяжести.

Расщелина позвоночника без спинно-мозговой грыжи —

слабовыраженная форма, характеризующаяся небольшим де­ фектом или расщеплением задней дуги от 5 поясничного до 1 крестцового позвонка без выбухания спинного мозга или его оболочек.

Менингоцеле. Более распространенная и более тяжелая форма расщелины позвоночника, характеризующаяся выпячиванием оболочки спинного мозга через дефект позвоночника. Обра­ зуется наполненная цереброспинальной жидкостью выпуклость под кожей, называемая менингоцеле.

Миелоцеле. Самая тяжелая форма расщелины позвоночни­ ка — выбухание спинного мозга через расщелину позвоночника. Очень опасна, если возникает в области шейного отдела, и вы­ зывает большие физические недостатки, ухудшение функции почки, часто ей сопутствует гидроцефалия (водянка мозга).

11.Косолапость — врожденна, деформация стопы, которую

можно диагностировать пренатально, с помощью ультразвука, а позднее с помощью рентгенографии (фронтальная и лате­ ральная проекции каждой стопы ребенка). (Метод будет описан далее в настоящей главе.)

Существуют четыре наиболее распространенных вида косо­ лапости.

•Варусная косолапость: стопа повернута вовнутрь и соприка­ сается с поверхностью лишь наружным краем.

•Вальгусная косолапость: постоянно вывернутая наружу стопа, соприкасающаяся с опорной поверхностью лишь своим внут­ ренним краем.

•«Конская» стопа: постоянная экстензия стопы с опорой толь­ ко на пальцы; нога оставляет след, похожий на след конско­ го копыта.

•Пяточная косолапость: деформация, обусловленная сла­ бостью или отсутствием мышц задней части голени (икры), опора только на пятку.

12. Опухоли. Злокачественные опухоли костей, как и другие виды раковых опухолей, встречаются у детей намного реже, чем у взрослых. Некоторые доброкачественные опухоли кос­ тей встречаются у молодых людей, но у младенцев и маленьких детей — крайне редко.

Ретинобластома. Причиной ретинобластом является рак сет­ чатки глаза. Они могут распространиться через зрительный нерв на мозг. Часто возникает как наследственное заболева­ ние.

В. ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ

1.Атрезия — врожденное состояние, требующее хирургичес­ кого вмешательства ввиду отсутствии выхода из органа. Один из видов — анальная атрезия, врожденное отсутствие задне­ проходного отверстия. Другие формы атрезии: билиарная, пи­ щеводная, дуоденальная, митрального клапана и атрезия трех­ створчатого клапана.

2.Болезнь глютеновой недостаточности. Данное наследс­ твенное нарушение характеризуется чувствительностью к глю­ тену (белок, содержащийся в пшенице), который вызывает ал­ лергическую реакцию слизистой оболочки кишечника, что при­ водит к недостаточному всасыванию жиров из пищи.

3.Болезнь Гиршспрунга (врожденный мегаколон). При этом врожденном состоянии толстой кишки в ней отсутствуют нервы, контролирующие ритмические сокращения. Тяжелая форма заболевания приводит к сильному запору или рвоте. Обычно корректируется хирургическим способом, путем при­ соединения дистального отдела здоровой части толстой кишки к отверстию в брюшной стенке (колостомия).

4.Гипоспадия. Врожденное состояние, при котором у младен­ цев мужского пола отверстие уретры располагается на нижней поверхности полового члена Эписпадия — незаращение передней стенки мочеиспускатель­

ного канала. Уретра представляет собой закрытую трубку, а вы­ ходит как открытый канал в половой член.

5.Гематурия. Наличие крови в моче; может быть вызвано мно­ гими причинами, например раком почек или мочевого пузыря (периодическое кровотечение), камнями в почках, кистами в

ночках или серповидно-клеточной болезнью (наследственная болезнь крови, характеризующаяся наличием полулунных или серповидных эритроцитов и дефицитом кислорода).

6.Гепатит. При гепатите печень инфицирована вирусом гепа­ тита В. Обычно ребенок заражается от инфицированной мате­ ри во время родов.

7.Гепатомегалия. Гепатомегалия, или увеличение печени, яв­ ляется показателем заболевания печени, например острого ге­ патита, цирроза или закупорки желчного протока.

8.Подковообразная почка. Для данного врожденного за­ болевания характерно сращение нижних полюсов почек. При мальротации почек они повернуты передней своей частью и мочеточники отходят от почек с передней стороны, а не от се­ редины. Это наиболее распространенный вид аномалии подко­ вообразной почки.

9.Гидронефроз. Гидронефроз, или увеличенная (от наполняю­ щей ее мочи) почка, вызван обструкцией мочи, которая может возникать из-за опухолей, камней в почках, серьезной инфек­ ции мочевыделительной системы или врожденных аномалий.

10.Воспалительные заболевания кишечника. Они включа­ ют хронические воспаления кишечника, среди которых наибо­ лее распространенные — болезнь Крона и язвенный колит, име­ ющие сходные симптомы. Могут возникнуть в любом возрасте, но обычно впервые появляются в возрасте от 14 до 30 лет.

Болезнь Крона — инфекция стенки тонкой и/или толстой кишки.

Язвенный колит поражает только толстую кишку и обычно на­ чинается в прямой или сигмовидной кишке.

мость кишечника в большинстве случаев вызвана фиброзны­ ми спайками после проведенной операции. У новорожденных или младенцев она чаще всего вызвана врожденными дефек­ тами, например инвагинацией, заворотом кишок или меконие­ вым илеусом.

Инвагинация — механическая непроходимость, вызванная внедрением одной петли кишечника в другую. Чаще всего это происходит в области дистальной тонкой кишки (илеус).

Заворот кишок — механическая непроходимость, вызванная перекрутом кишки.

Мекониевый илеус — механическая непроходимости при ко­ торой содержимое кишечника (меконий) затвердевает, созда­ вая блокаду.

Илеус, который также называют паралитическим илеусом или адинамическим илеусом, — непроходимость кишечника, кото­ рая не является механической, как заворот кишок или инваги­ нация, а вызвана недостаточностью сократительной способнос­ ти кишки.

12.Меккелев дивертикул. Врожденное нарушение (имеется уже при рождении), в виде мешковидного выпячивания стенки тонкой кишки (подвздошной кишки). Сам по себе дивертикул не является серьезным нарушением и может не сопровождаться симптомами. Он может быть не виден при исследовании ЖКТ

иобычно обнаруживается при операции на брюшной полос­ ти, проводимой по другим причинам, или при радионуклидном сканировании.

13.Некротизирующий энтероколит. Некротизирующий эн­ тероколит представляет собой воспаление слизистой и подсли­ зистой кишечника. Чаще всего встречается у недоношенных но­ ворожденных и может привести к некрозу отдела кишечника. Это состояние можно подтвердить простым снимком живота, так как бактерии, находящиеся внутри стенки кишечника, вы­ деляют газ.

14.Пептическая язва. Это эрозия слизистой желудка или две ­ надцатиперстной кишки, которая может возникнуть у новорож­ денных, младенцев или маленьких детей. Считается, что пепти­ ческая язва — наследственное заболевание.

15.Поликистоз почек (у младенцев или детей). Наследс­ твенная болезнь почек, характеризующаяся образованием мно­ жественных кист в почке, что вызывает ее увеличение у мла­ денцев и детей. Как правило, если поражены обе почки, то без

диализа или трансплантации почки это заболевание приводит

ксмерти.

16.Пиелонефрит — бактериальная инфекция почек, кото­ рая очень часто связана или вызвана пузырно-мочеточниковым рефлюксом мочи из мочевого пузыря обратно в почки.

17.Пилоростеноз — сужение или блокирование привратни­

ка или желудка, наблюдается у младенцев и вызывает частую и сильную рвоту.

18.Опухоли. Злокачественные опухоли (рак) у детей встреча­ ются намного реже, нежели у взрослых, и у детей они более излечимы.

Опухоль Вильмса. Рак почек эмбрионального происхождения. Обычно встречается у детей моложе 5 лет. Это самая распро­ страненная форма рака у младенцев или детей, обычно поража­ ет только одну почку.

Нейробластома часто встречается у детей моложе 5 лет. Она возникает в нервной системе, но чаще всего в надпочечниках. Этот вид рака у детей второй по распространенности.

19.Инфекция мочевыделительного тракта — часто случает­ ся как у взрослых, так и у детей, она вызывается бактериями, ви­ русами, грибками или некоторыми видами паразитов. Бактери­ альные инфекции у новорожденных, поражающие мочевой пу­ зырь и уретру, распространены главным образом у мальчиков, но в возрасте после 1 года встречаются чаще у девочек. Обыч­

рефлюкс.

20. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Это состояние вы­ зывает обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники и почки, увеличивая, таким образом, шанс распространения туда инфекции из уретры и мочевого пузыря.

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙ: ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ

1 Зависит oт степени заболевания.