РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

Мочевыделительная система

Рентгенологические исследования мочевыделительной систе­ мы относятся к самым распространенным процедурам с исполь­ зованием контрастных веществ. Мочевыделительная система состоит из двух почек, двух мочеточников, одного мочевого пузыря и одной уретры.

Две почки и мочеточники — органы, расположенные в за­ брюшинном пространстве. Почки, по форме напоминающие бобы, лежат по обе стороны позвоночного столба в самой за­ дней части брюшной полости. Так как печень также находится с правой стороны, то правая почка, как правило, расположена чуть ниже левой. Медиально от верхнего полюса каждой почки расположен надпочечник. Надпочечники — важные железы эн­ докринной системы, расположенные в жировой капсуле, окру­ жающей каждую почку.

Каждая почка соединена с мочевым пузырем мочеточником. Жидкие продукты жизнедеятельности организма в виде мочи поступают из почек в мочевой пузырь по мочеточникам. Меш­ кообразный мочевой пузырь служит резервуаром для хранения мочи, пока она не будет выведена из организма через уретру.

Латинское обозначение почки — ren, a renal — прилагатель­ ное, обозначающее принадлежность к почке.

ПОЧКИ

На рис. 17-1 (вид сзади) и рис. 17-2 (вид спереди) и изображены различные органы мочевыделительной системы и их располо­ жение относительно костного скелета. Почки, расположенные позади, лежат по обе стороны от позвоночного столба в верх­ ней задней части живота. Правая почка находится позади ниж­ него отдела печени, а левая — позади нижней части селезенки (рис. 17-2). Нижний отдел грудной клетки, таким образом, об­ разует для почек защитное ограждение.

МОЧЕТОЧНИКИ

В большинстве случаев мочеточники располагаются кпереди от соответствующей почки. Мочеточники повторяют естествен­ ный изгиб позвоночного столба. Каждый мочеточник сначала изгибается вперед, следуя поясничной лордотической кривиз­ не, а затем назад, входя в тазовую полость, где он, перед тем как войти в заднебоковую стенку мочевого пузыря, повторяет крестцово-копчиковый изгиб.

УРЕТРА

Уретра представляет собой канал, выводящий мочу из мочево­ го пузыря наружу. Терминальная часть уретры находится ниже симфиза лобковой кости.

Вся мочевыделительная система находится или позади, или ниже брюшины. Почки и мочеточники — это забрюшинные

структуры, тогда как мочевой пузырь и уретра — подбрюшин­ ные opганы.

Надпочечники

Левая почка

Левый мочеточник

Мочевой пузырь Уретра

Рис. 17-1. Мочевыделительная система - вид спереди

Левая почка

Левый

мочеточник

Мочевой

пузырь

Лонное

сочленение

Уретра

Большая поясничная мышца

Рис. 17-5. Paсположение почек — поперечное сечение

Рис. 17-6. Поперечная компьютерная томограмма на уровне 2-го поясничного позвонка, L2

МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ПОЧКИ

Большинство снимков брюшной полости, включая ypoграфию, выполняются на выдохе, при этом пациент находится в положе­ нии лежа на спине. Сочетание эффекта выдоха и укладка лежа на спине позволяет почкам расположиться довольно высоко в брюшной полости. В таком состоянии в норме почки располо­ жены примерно посредине между мечевидным отростком и подвздошным гребнем. Левая почка в нормальном состоянии лежит примерно на 1 см выше правой. Верх левой почки, как правило, находится на уровне межпозвонкового пространсгва

11 и 12 грудных позвонков (Th 11 и Th 12). Нижняя часть правой почки в большинстве случаев расположена на уровне верхней части 3-го поясничного позвонка (L3).

с движениями диафрагмы и при смене положения тела. Когда человек делает глубокий вдох или стоит прямо, почки, как пра­ вило, опускаются ниже примерно на 1 поясничный позвонок, что составляет 5 см. Если почки опущены ниже чем на 5 см, говорят, что у человека нефроптоз (опущение почки). У неко­ торых очень худых людей и особенно у пожилых почки могут быть сильно опущены, и достигать полости таза, что может вы­ звать проблемы, связанные с перегибом или скручиванием мо­ четочников.

ФУНКЦИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Первоначальной функцией мочевыделительной системы явля­ ется производство мочи и выведение ее из организма. В ходе выработки мочи происходят следующие процессы.

(1)Удаление азотосодержащих продуктов распада.

(2)Регулирование уровня воды в организме.

(3)Регулирование кислотно-щелочного баланса и уровня элек­ тролитов в крови.

Азотосодержащие продукты распада, такие как мочевина и креатинин, образуются во время нормального белкового обме­ на веществ. Скопление азотосодержащих продуктов распада ведет к клиническому состоянию, называемому уремией.

ПОЧЕЧНЫЕ КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ

Большие кровеносные сосуды переносят огромные количества крови, следующей ежедневно через почки. В состоянии покоя через почки проходит примерно 25% крови, выталкиваемой из сердца при каждом его сокращении. Артериальную кровь почки получают прямо из брюшной аорты через левую и пра­ вую почечные артерии. Каждая почечная артерия многократно разветвляется, образуя в почке обширную капиллярную сеть.

Поскольку большая часть крови, поступающей в почки, вновь возвращается в кровеносную систему, почечные вены тоже яв­ ляются крупными сосудами. Почечные вены напрямую соеди­ нены с большой нижней полой веной, через которую кровь воз­ вращается в правое предсердие. Почечные вены лежат кпереди от почечных артерий.

Вдоль внутреннего края в центре каждой почки находятся ворота, в которых располагаются: почечная артерия, почечная вена, лимфатические сосуды, нервы и мочеточник.

Каждую почку произвольно делят на верхнюю часть и ниж­ нюю часть, называемую, соответственно, верхним полюсом и нижним полюсом.

ПРОЦЕСС МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ

Среднее потребление воды человеком в сутки составляет при­ мерно 2,5 л. Эта вода поступает как из выпитой жидкости, так и из пищи а также из конечных продуктов обмена веществ. Эти

Кончик мочевидного отростка

Рис. 17-7. Обычное местонахождение почки

Рис. 17-8. Кровеносные сосуды почки

КРАТКАЯ CXЕМА ПРОИЗВОДСТВА МОЧИ

2,5 л постепенно поступают в кровоток. Ежесуточно фильтру­ ется огромное количество крови. В состоянии покоя каждую минуту через почки протекает более 1 литра крови, в резуль­ тате в сутки из организма выводится около 180 л фильтрата. Более 99% объема фильтрата повторно всасывается почками и возвращается в кровь. Во время процесса повторного всасыва­ ния регулируются уровень кислотности и количество различных электролитов, таких как натрий, калий и хлориды.

Из большого количества крови, протекающей ежедневно через почки, образуется около 1,5 л, или 1500 мл (см3), мочи. Это средний показатель, он меняется в зависимости от потреб­ ленной жидкости, потоотделения и других факторов.

МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПОЧКИ

Макроскопическая внутренняя структура почки представле­ на ка рис. 17-9. Прямо за фиброзной капсулой, окружающей почку, находится корковое вещество почки, образуя перифе­ рическую, или внешнюю, составляющую почки. Под корковым веществом расположена внутренняя структура, называемая

мозговым веществом почки, состоящим из 8-18 почечных пи­ рамид (структур конической формы). Корковое вещество почки периодически заполняет пространство между пирамидами, об­ разуя почечные столбы, идущие к почечной пазухе.

Почечные пирамиды в основном представляют собой скоп­ ление канальцев, которые сходятся в отверстии и почечном сосочке (верхушке) и дренируются в малую почечную чашку. Чашки представляют собой плоские полые трубки. Блок из 4-13 малых чашек образуют 2-3 большие почечные чашки. Большие чашки объединяются в почечную лоханку, напоминающую по форме плоскую воронку. Каждая почечная лоханка переходит в мочеточник. Таким образом, моча, образовавшаяся в микроско­ пическом отделе или отделе нефрона почки, в конечном итоге достигает мочеточника, проходя через различные соединитель­ ные канальцы в малую чашку, затем в большую почечную чашку и, наконец, в почечную лоханку.

Паренхима почки — общий термин, используемый для опи­ сания всех функциональных отделов почек, которые, например, можно видеть во время начальной фазы внутривенной урограм­ мы.

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПОЧКИ

Структурно-функциональной единицей почки является микро­ скопический нефрон. В каждой почке содержится один милли­ он нефронов. На рис. 17-10 изображен сильно увеличенный не­ фрон. Более подробный вид одного нефрона и его собиратель­ ных протоков дан на рис. 17-11. Маленькие артерии в корко­ вом веществе почки образуют крошечные капиллярные пучки, называемые клубочками. Изначально кровь фильтруется через множество клубочков.

Приносящие (афферентные) клубочковые артериолы пос­ тавляют кровь к клубочкам, а выносящие (эфферентные) ар­ териолы подают отфильтрованную кровь в прямые сосуды. Каждый клубочек окружен капсулой (боуменова капсула) — на­ чальным отделом каждого нефрона, собирающего фильтрат. (Клубочек тоже является частью нефрона, который состоит из клубочка и длинного почечного канальца). Клубочковый филь­ трат поступает из капсулы клубочка к проксимальному извито­ му канальцу, к нисходящим и восходящим сегментам петли Генле, к дистальному извитому канальцу, к собирательному ка­ нальцу и, наконец, в малую почечную чашку. Фильтрат, достиг­ ший малой почечной чашки, называется мочой. На пути между боуменовой капсулой и малой почечной чашкой более чем 99% фильтрата реабсорбируется венозной системой почек.

Почечные клубочки, капсулы клубочков, проксимальные и дистальные извитые канальцы нефронов расположены в кор­ ковом веществе почки. Петля Генле и собирательные канальцы в основном находятся внутри мозгового вещества. Почечные пирамиды внутри мозгового вещества — это, в основном, скоп­ ление канальцев.

Почечный сосочек

Фиброзная Почечный капсула

столб

Корковое Почечная вещество

пазуха

Мозговое

Малая чашка вещество (8-18 почечных

пирамид)

Большая

чашка

Мочеточник

Почечная лоханка

Рис. 17-9. Структура почки

Корковое

вещество

Клубочек

Капсула клубочка

Рис. 17-10. Микроскопическая структура (нефрон)

Капсула клубочка (боуменова капсула)

В малую чашку

Рис. 17-11. Нефрон и собирательный проток

Мочеточники

Мочеточники переносят мочу из почек в моченой пузырь. Мед­ ленные перистальтические волны и сила притяжения заставля­ ют мочу продвигаться вниз по мочеточникам в мочевой пузырь, как показано на рис. 17-12. Это изображение, выполненное через 10 минут после введения в кровь контрастного вещества как часть процедуры ВВУ (внутривенной урографии).

Почечная лоханка каждой почки, выходя из ворот, продол­ жается мочеточником. Мочеточники имеют в длину от 28 до 34 см, при этом правый немного короче левого.

Далее мочеточники располагаются на передней поверхности обеих больших поясничных мышц (рис. 17-13). Потом, следуя изгибу позвоночного столба, мочеточники постепенно входят в заднелатеральный отдел мочевого пузыря с обеих сторон.

РАЗМЕР МОЧЕТОЧНИКА И УЧАСТКИ СУЖЕНИЯ

Диаметр мочеточника меняется от 1 мм до почти 1 см. Обычно на протяжении каждого мочеточника существуют три участка сужения. Если почечный камень попытается пройти из почки в мочевой пузырь, прохождение его в этих местах будет затруд­ нено (рис. 17-13).

Первый участок — лоханочно-мочеточниковое соединение,

место, где воронка почечной лоханки переходит в мочеточник, и на снимке (рис. 17-12) этот участок виден лучше других.

Второй участок находится около границы входа в таз, там, где подвздошные кровеносные сосуды пересекают мочеточник

(см. рис. 17-13).

Третий участок находится в месте соединения мочеточника с мочевым пузырем и называется пузырно-мочеточниковым соединением. Большинство почечных камней, двигаясь вниз по мочеточнику, задерживаются в этом месте, и, если камень, пройдя это соединение, попадает в мочевой пузырь, для него, как правило, не доставляет труда пройти из мочевого пузыря через уретру наружу.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь представляет собой мышечный орган, слу­ жащий резервуаром для мочи. Когда пузырь пуст, он плоский и принимает более овальную форму, как на рис. 17-13 и рис.

17-14, если частично или полностью наполнен.

Треугольный отдел пузыря вдоль внутренней задней повер­ хности называется мочепузырным треугольником мочевого пузыря. Треугольник представляет собой мышечную область между входными отверстиями двух мочеточников сзади и вы­ ходным отверстием уретры у основания мочевого пузыря (рис. 17-14). Треугольник крепко прикреплен к дну тазовой полости. Слизистая треугольника гладкая, тогда как на остальной поверх­ ности слизистой мочевого пузыря имеется множество складок. Когда пузырь наполнен, его верхняя часть направлена вверх к брюшной полости.

Железа, окружающая проксимальный отдел уретры, — пред­ стательная железа. Она расположена ниже мочевого пузыря и составляет 3,8 см в диаметре и 2,5 см в высоту. Предстатель­ ная железа — мужской орган, и на рис. 17-14 изображен мо­ чевой пузырь мужчины, хотя внутренняя структура пузыря у обоих полов одинакова. Предстательная железа вырабатывает жидкость, которая помогает продвижению сперматозоидов во время процесса репродукции.

ФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Моченой пузырь служит резервуаром для мочи и через уретру выводит мочу из организма. В нормальном состоянии в моче­ вом пузыре всегда есть некоторое количество мочи, но когда ее объем достигает 250 мл, у человека появляется позыв к опо­ рожнению мочевого пузыря. Акт опорожнения (мочеиспуска­ ния) при нормальном состоянии контролируется сознанием, и

Паронхима

почки

Почечная

лоханка

правой

почки

Правый

мочеточник

Мочевой

пузырь

Рис. 17-12. Внутривенная урография на которой видны почки, моче­ точники и моченой пузырь

1. Лоханочно-мочеточниковое соединение

Левая почка

3. Пузырно-мочеточниковое соединение

Правая сторона Левая сторона

Рис. 17-13. Мочеточники; три возможные точки сужения (места, где могут застрять почечные камни)

Правый

мочеточник

Отверстие

мочеточника

Мочепузырный

треугольник

позыв к опорожнению может пройти, если сразу не опорож­ нить пузырь. Общая вместимость пузыря — от 350 до 500 мл По мере наполнения пузыря позыв к опорожнению становится все более и более настойчивым. Если давление внутри мочено­ го пузыря станет слишком высоким, может произойти непроиз­ вольное мочеиспускание.

РАЗМЕР И ПОЛОЖЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Размер, положение и функциональный статус мочевого пузы­ ря зависят oт окружающих его органов и от того, насколько он полон. Если в прямой кишке содержатся фекальные массы, мо­ чевой пузырь выдается вверх и вперед. Беременность на позд­ нем сроке, как показано на рис. 17-15, оказывает сильное дав­ ление на мочевой пузырь.

Замечание: данная схема приведена с единственной целью: показать рентгеноанатомию и местонахождение мочевого пу­ зыря по отношению к лонному сочленению и плоду. Помните, что рентгенологическое исследование мочевыделительной сис­ темы во время беременности не проводятся, за исключением тех случаев, когда польза перевешивает риск, что определяет­ ся врачом.

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

На рис. 17-16 изображены женские половые органы в средин­ ном сагиттальном разрезе. Мочевой пузырь лежит позади и сразу над верхним краем лонного сочленения, в зависимости от степени растяжения пузыря. Женская уретра представляет собой узкий канал около 4 см длиной, который идет из внут­ реннего отверстия уретры к ее наружному отверстию. Единс­ твенной функцией женской уретры является выведение мочи наружу.

Женские репродуктивные органы. Женские органы воспро­ изводства включают: парные яичники (женские половые желе­ зы), маточные (фаллопиевы) трубы и влагалище (рис. 17-16).

Существует тесная взаимосвязь между уретрой и мочевым пузырем, маткой и влагалищем. Уретра входит в переднюю стенку влагалища. Пространственные отношения этих трех на­ ружных отверстий приобретают значимость во время рентге­ нографических процедур. Анальное отверстие располагается кзади, а отверстие уретры — кпереди, влагалищное отверстие находится посредине между ними.

Забрюшинные и подбрюшинные органы. Почки и моче­ точники — это забрюшинные органы, расположенные позади брюшинной полости и у мужчин, и у женщин. Мочевой пузырь,

уретра и мужские репродуктивные органы — подбрюшинные

(ниже брюшинной полости).

Как описано в главе 3 (стр. 10 ), у женщин матка, маточные трубы и яичники переходят в брюшинную полость. Мужские реп­ родуктивные органы, однако, все расположены под брюшиной, которая полностью отделяет их от органов, расположенных в брю­ шинной полости. Таким образом, нижняя часть брюшины пред­ ставляет собой закрытый мешок у мужчин, но не у женщин.

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

На рис. 17-17 в среднем сагиттальном разрезе показаны мужс­ кие половые органы. Когда мочевой пузырь пуст, большая его часть лежит непосредственно под верхним краем лонного соч­ ленения. Когда пузырь заполнен, как со время цистографии или при рентгенографии мочевого пузыря, он все больше и больше поднимается над уровнем лонного сочленения.

Мужские репродуктивные органы. Мужские репродуктив­ ные органы включают яички (мужские половые железы), се­ менные пузырьки и семенные протоки, семявыбрасывающие протоки и семявыносящий проток, половой член и мошонку

(содержит яички). На рис. 17-17 изображено относительное месторасположение этих органов.

Мужская уретра идет от внутреннего отверстия уретры к ее наружному отверстию, расположенному на конце полово­ го члена. Уретра проходит через предстательную железу и по всей длине полового члена. В среднем мужская уретра имеет 17,5-20,0 см в длину и выполняет две функции: помогает вы­ ведению из организма мочи, хранящейся в мочевом пузыре, и служит в качестве транспортного канала для спермы.

Рис. 17-15. Беременность на последнем сроке и ее воздействие на состояние мочевого пузыря

Рис. 17-16. Женские половые органы

Рис. 17-17. Мужские половые органы