ОРТОРЕНТГЕНОГРАФИЯ

Измерение длинных костей

КОМПЬЮТЕРНАЯ TOMOГРАФИЯ

Измерение разности длин конечностей может быть проведено по компьютерным томограммам, измерение выполняется авто­ матически, если задана начальная и конечная точка кости. Од­ нако это достаточно дорогостоящее исследование, поэтому для измерений проще использовать обычные рентгенограммы, как будет описано ниже.

ОРТОРЕНТГЕНОГРАММЫ

Термин «орторентгенограмма» образован добавкой к термину «рентгенограмма» префикса «орто», что означает прямой или находящийся под прямым углом к чему-либо, то есть орторен­ тгенограмма — это снимок, выполненный лучом, идущим под прямым углом к кости. Это позволяет получить изображение кости без искажений и измерить ее длину.

Как объяснено в главе 1, к разделе о принципах формирова­ ния рентгеновского изображения, при рентгенографии длинной кости ее изображение удлиняется из-за эффекта расхождения рентгеновского пучка. Это особенно проявляется на больших рентгенограммах, особенно если от снимаемой части тела до пленки есть некоторое расстояние, как бывает, когда кассета расположена в кассетодержателе с подвижным paстром под декой стола, например при задней проекции бедра с включени­ ем тазобедренного и коленного суставов (рис. 23-45). Расстоя­ ние «Л» на рис. 23-45 равно удлинению дистального отдела бед­ ренной кости при выполнении этой проекции. Удлинения кости не происходит только в месте прохождения центрального луча (ЦЛ) перпендикулярно к кости и кассете, на чем и основан при­ нцип орторентгенографии конечностей: на одну кассету делают несколько снимков суставов так, чтобы ЦЛ каждый раз падал перпендикулярно суставу. Вдоль конечности располагают ме­ таллическую линейку с делениями1. По изображению линейки на рентгенограмме определяют длину кости (рис. 23-47).

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ — РАЗНИЦА В ДЛИНЕ КОНЕЧНОСТЕЙ

Орторентгенограммы выполняют взрослым с различной дли­ ной ног, что может вызвать боли в спине при ходьбе и другие симптомы. Однако чаще всего орторентгенограммы выполняют

детям, если наблюдается разница в росте конечностей. Чаще всего проблемы роста связаны с развитием нижних конечнос­ тей.

Орторентгенография — распространенный и точный метод измерения длины конечностей. Если различия длины двух ко­ нечностей велико, то возможна операция по удлинению или укорачиванию кости. Операция по уменьшению длины кости называется эпифизиодезис и заключается в удалении ростовой эпифизарной пластинки, что останавливает рост кости. Удли­ нение кости также выполняется операционным путем — кость разрезают, несколько разводят отломки по длине и фиксируют на некоторое время, пока дефект не заполнится новой костной тканью.

1 Это должна быть специальная линейка с рентгенопоглощающей шкалой и цифрами, так как деления на обычной металлической линейке на снимках не различить. — Ред.

Рис. 23-45. Задняя проекция дистального отдела бедренной кости, демонстрирующая эффект удлинения изображения кости на снимке

Рис. 23-46. Задняя проекция плечевой кости, демонстрирующая эффект удлинения изображения кости и областях «А» и «Б»

Рис. 23-47. Орторентгенограмма нижней конечности — три снимка на одну пленку; ЦЛ направлен на середину суставов; рядом с конеч­ ностью расположена специальная металлическая линейка

Такое измерение обычно выполняют на каждой конечности по отдельности для сравнения и определения разности длины обоих конечностей. Исследование можно выполнить по общему (двухстороннему) снимку обоих конечностей, если рядом с каж­ дой конечностью положить по линейке (или одну линейку посе­ редине). В этом случае ЦЛ направляется на середину отрезка, соединяющего соответствующие суставы.

Измерения каждой конечности по отдельности более точны. Выбор метода измерения определяется протоколом отделения лучевой диагностики, но есть мнение, что если разница длин конечностей превышает 2,5 см, то они должны измеряться по

Радиационная защита. Используются контактные защитные экраны для гонад, но так, чтобы не перекрыть деления линейки.

Укладка пациента и направление центрального луча (ЦЛ) при одностороннем исследовании

(См. замечание выше о двусторонней съемке)

•Пациент лежит на спине, ноги вытянуты, стопы направлены вверх. Бедро и вся исследуемая нога лежат вдоль средней линии стола, без ротации таза.

•Линейка лежит прямо под ногой пациента. Следует убедить­ ся, что ее длины хватит для измерения.

•При необходимости зафиксируйте голень и стопу, чтобы между экспозициями нога не двигалась. Линейка должна быть закреплена на деке стола.

Задняя проекция — тазобедренный сустав

•ЦЛ направлен перпендикулярно на головку и шейку бедрен­ ной кости (2 см над уровнем лобкового симфиза или верхне­ го уровня большого вертела).

•ЦЛ направлен на центр верхней трети кассеты (следует про­ следить, чтобы три области экспозиции не перекрывались).

•Диафрагмирование должно быть выполнено максимально близко к области интереса так, чтобы была включена голо­ вка, и шейка бедренной кости вместе с областью большого вертела. Верхняя часть бедренной кости должна попасть на снимок для определения общей длины бедренной кости.

Задняя проекция — коленный сустав

•ЦЛ направлен перпендикулярно на середину коленного сус­ тава, которая должна быть расположена в центре снимка (2 см дистальнее верхней точки надколенника).

•Диафрагмирование должно быть выполнено максимально близко к области интереса, центр области диафрагмирования расположен в центре кассеты.

•При съемке коленного сустава следует уменьшить параметры

экспозиции по сравнению с предыдущим снимком тазобед­ ренного сустава.

1 Godderidge С: Pediatric imaging, Philadelphia, 1995, WB Saunders.

Задняя проекция — голеностопный сустав

•ЦЛ направлен перпендикулярно на середину голеностопного сустава (посередине между лодыжками).

•Диафрагмирование должно быть выполнено максимально близко к области интереса. ЦЛ направлен на центр нижней трети кассеты.

•Следует использовать соответствующие параметры экспози­

ции, как для съемки голеностопного сустава с растром.

Рис. 23-54. Задняя проекция — плечевой сустав

Рис. 23-56. Задняя проекция — локтевой сустав

Рис. 23-58. Задняя проекция — запястье

Рис. 23-55. Рентгенограм­ ма плечевого сустава в за­ дней проекции

Рис. 23-57. Рентгенограм­ ма локтевого сустава в за­ дней проекции

Рис. 23-59. Рентгенограм­ ма запястья в задней про­ екции

Введение

Костная денситометрия — это раздел диагностики, занимающий­ ся измерениями минеральной плотности кости различными ме­ тодами для выявления остеопороза. По разным оценкам, в США 28 миллионов людей страдают остопорозом или имеют риск им заболеть. Медицинские, экономические и социальные затраты, которые несет общество по лечению остеопороза, достигают 14 миллиардов долларов в год. Важность ранней диагностики остеопороза вызывает рост интереса к методикам измерения плотности кости. Современные методы диагностики позволяют также контролировать процесс лечения остеопороза.

История

До того как были разработаны точные методы измерения плот­ ности кости, для регистрации видимого изменения плотности кости выполняли рентгенографию грудного и поясничного от­ делов позвоночника. Это был очень субъективный метод, пос­ кольку на рентгенограммах различима потеря не менее 30-50% трабекулярной ткани кости1, а при таких потерях костной массы лечение уже затруднительно. Современные методы позволяют фиксировать изменения плотности кости существенно раньше.

Состав кости

Для того чтобы понять принципы измерения плотности кости рентгенолаборант должен знать строение кости и причины воз­ никновения остеопороза. Кость состоит из двух типов ткани. Наружный слой большинства костей состоит из плотного и твердого компактного (или коркового) костного вещества. Оно служит как бы плотной наружной оболочкой кости и играет важную роль в поддержании веса тела.

Внутри оболочки из коркового вещества находится губчатое, или трабекулярное, вещество, которое имеет губчатую структу­ ру и придает прочность кости. Это вещество находится в дина­ мическом процессе формирования и разрушения костных кле­ ток, в котором участвуют остеобласты и остеокласты. Остеоб­ ласты отвечают за создание нового костного вещества. Удаление старого костного вещества и распад костной ткани связывают с остеокластами. Соотношение процессов образования и разру­ шения костного вещества определяет плотность кости.

Если рост костной ткани идет интенсивнее ее разрушения, то плотность кости увеличивается, и наоборот. Ранняя диагности­ ка нарушении плотности кости является основной целью кос­ тной денситометрии и позволяет остановить болезнь до того, как будет потеряна значительная часть костной массы.

Цель исследования

Костная денситометрия выполняется для измерения минераль­ ной плотности кости с целью выявления лиц с пониженной плот­ ностью кости, что увеличивает вероятность переломов. Сущес­ твует несколько методов денситометрии, как с использованием ионизирующего излучения, так и с помощью ультразвука.

Чаще всего используют метод рентгеновского сканирования выбранной области скелета с последующим компьютерным ана­ лизом полученного изображения. Определение костной плот­ ности помогает врачу оценить общее состояние скелета, вы­

явить остеопороз и в дальнейшем следить за эффективностью его терапии, позволяет прогнозировать риск перелома. Кроме костной денситометрии необходимо изучение всей истории заболевания пациента, изучение факторов риска, проведение ряда лабораторных анализов, а также при необходимости дру­ гих методов визуализации.

Измерение костной плотности выполняют в нескольких опре­ деленных участках скелета. При методике центрально-аксиаль­ ного анализа исследуют поясничный отдел позвоночника или

проксимальный отдел бедренной кости. Суставы пальцев, за­ пястье, предплечье, пяточную кость или голень исследует при анализе периферического скелета. Иногда выполняют полное

сканирование всего тела.

Патологические показания

Остеопороз — заболевание костной системы, характеризующе­ еся низкой плотностью костной ткани и разрушением ее мик­ роархитектуры. Разрушение ткани делает кость более хрупкой и более подверженной риску перелома.2 В первую очередь остео­ порозу подвержены женщины в период менопаузы. При остео­ порозе кости теряет кальций и коллаген. Развитие болезни идет незаметно, поэтому важна ее своевременная диагностика.

Денситометрия показана пациентам с заболеваниями, кото­ рые нарушают метаболизм и могут затронуть костную ткань, женщинам перед началом гормонотерапии.

Факторами риска для остеопороза служат следующие.

•Наличие семейной склонности к остеопорозу.

•Низкий вес тела.

•Курение.

•Потребление алкоголя.

•Недостаточная физическая активность.

•Переломы костей в анамнезе.

•Низкое потребление кальция.

Противопоказания

Костная денситометрия не выполняется, если методы контроля качества и стандартизация процедуры не гарантируют точных результатов измерения. Другими ограничениями могут быть слишком низкая масса анализируемой кости или большая тол­ щина исследуемой части тела. Деформация исследуемого ана­ томического отдела, в частности позвоночника, тоже может привести к неточным результатам. В качестве примера можно указать на тяжелые формы сколиоза или кифоза.

Как и при любом рентгенодиагностическом исследовании, следует принять меры предосторожности при исследовании бе­ ременных. В дополнение заметим, что денситометрия выполня­ ется не ранее чем через неделю после радионуклидных иссле­ дований или рентгенологических исследований с контрастными веществами.

Подготовка пациента

Пациент должен снять все плотные объекты на теле (ремень, одежду с металлическими застежками и т.п.) перед процеду­ рой. Протокол отделения лучевой диагностики может требо­ вать, чтобы пациент переоделся в специальный халат.