УКЛАДКИ

Общие положения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТА РАСПОЛОЖЕНИЯ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Традиционный способ определения расположения головки и шейки бедренной кости заключается, во-первых, в определении средней точки на линии, проходящей между ВППО (верхней передней подвздошной остью) и лобковым симфизом. Шейка находится приблизительно в 6-7 см и головка — 4 см дисталь­ но и под прямым углом к средней точке этой линии (рис. 7-22

и 7-23).

Видно, что большие вертела находятся на той же горизон­ тальной линии, что и лобковый симфиз. Однако у тучных людей большие вертела трудно пальпировать точно, а пальпация лоб­ кового симфиза может смутить пациента. Поэтому предлагаем второй способ местонахождения головки или шейки бедренной кости, когда используется только ВППО, которая легко пальпи­ руется у всех пациентов. Уровень лобкового симфиза находится на 8-10 см ниже уровня ВППО. Следовательно, шейка бедрен­ ной кости находится в 3-5 см медиальнее и 8-10 см дистальнее от ВППО. Этот уровень располагается на той же горизонталь­ ной плоскости, что и лобковый симфиз, и большие вертела.

Как уже говорилось, между мужским и женским тазом сущес­ твуют значительные различия, но можно использовать оба спо­ соба для нахождения головки или шейки бедренной кости для укладки тазобедренного сустава.

ВИД ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ В АНАТОМИЧЕСКОЙ ПОЗИЦИИ

Как уже говорилось в настоящей главе, головка и шейка бедрен­ ной кости выступают приблизительно на 15-20° вперед отно­ сительно остальной бедренной кости и нижней части ноги. Поэтому, когда ноги находятся в истинно анатомической позиции, как для прямой задней проекции ноги, проксимальный отдел бедренной кости в действительности повернут назад на 15-20° (рис. 7-24). При этом на прямой задней проекции шейка бедрен­ ной кости выглядит укороченной и виден малый вертел.

РОТАЦИЯ НОГИ ВНУТРЬ

Повернув всю ногy внутрь, вы получаете проксимальный отдел бедренной кости и тазобедренный сустав в прямой задней про­ екции. Шейка бедренной кости параллельна поверхности изоб­ ражения и не выглядит укороченной.

Малый вертел является ключевым при определении правиль­ ности укладки голени и стопы (по рентгенографическому изоб­ ражению). Если всю ногy повернуть внутрь на 15-20°, контур малого вертела совсем не виден или у некоторых пациентов едва виден и закрыт телом бедренной кости. Когда нога на­ ходится в прямой задней проекции или когда повернута нару­ жу, тогда малый вертел виден (см. иллюстрации на следующей странице).

ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМА БЕДРА

Шейка бедренной кости — обычное место перелома у пожилых пациентов при падении. Типичным физическим признаком для такого перелома является ротация поврежденной ступни нару­ жу и когда малый вертел ясно виден в профиль на рентгеног­ рамме, как показано на рис. 7-23. Этот признак вновь проде­ монстрирован на следующей странице, рис. 7-32 и 7-33.

Предостережение при укладке. Если есть признак перело­ ма бедра (ротация ступни наружу), рентгенограмму таза нужно выполнять, как бы не пытаясь повернуть ногу внутрь, как это было бы необходимо для прямой задней проекции тазобедрен­ ного сустава.

(8-10 см)

Рис. 7-22. Местонахождение головки (Г) и шейки (Ш) бедренной кости

Рис. 7-23. Рентгенограмма женского таза, местонахождение головки (Г) и шейки (Ш) бедренной кости

Малый

вертел

Малые вертела

(Головка расположена на 15 -20° вперед)

Рис. 7-24. Анатомическая позиция (прямая задняя проекция колена, ноги и голенестопного сустава, но не тазобедренного сустава)

Малый

вертел

Рис. 7-25. Попорот внутрь: прямая задняя проекция тазобедренного сустава. Латеральная ротация: типичное положение ступни при пере­ ломе бедра

РЕЗЮМЕ: ВЛИЯНИЕ РОТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Фотографии и соответствующие им рентгенограммы таза, при­ веденные на этой странице, демонстрируют влияние ротации нижней конечности на визуализацию проксимального отдела бедренной кости.

1.Анатомическая позиция (рис. 7-26 и 7-27):

-длинные оси ступней вертикальны;

-шейки бедренных костей частично укорочены;

-малый вертел виден частично.

2.Медиальная ротация (внутрь) на 15-20° (желательная уклад­ ка для визуализации таза и бедер) (рис. 7-28 и 7-29):

-длинные оси ступней и нижних конечностей повернуты внутрь на 15-20°;

-головки и шейки бедренных костей видны в профиль;

-прямая задняя проекция проксимальных бедренных костей;

-малые вертела не видны или у некоторых пациентов едва видны.

3.Латеральная ротация (наружу) (рис. 7-30 и 7-31):

-длинные оси ступней и нижних конечностей одинаково по­ вернуты латерально в нормальной расслабленной позиции;

-шейки бедренных костей сильно укорочены;

-малые вертела видны в профиль внутрь.

4.Типичная ротация при переломе бедра (рис. 7-32 и 7-33):

-длинная ось левой ступни повернута наружу (на сторону сломанного бедра);

-неповрежденные правая ступня и нога находятся в ней­ тральной позиции;

-малый вертел на повернутой наружу (левой) конечности более виден, область шейки укорочена.

Рис. 7-26, 7-27. 1. Анатомическая позиция

Рис. 7-28, 7-29. 2. Медиальная ротация (внутрь) на 15-20°

Рис. 7-30, 7-31. 3. Латеральная ротация (наружу)

Рис. 7-32, 7-33. 4 Типичная ротация конечности при переломе бедра

РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА - ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ

Правильная радиационная защита гонад при рентгенографии таза и бедер приобретает особое значение, так как при этих ис­ следованиях область радиочувствительных гонад располагается в прямом пучке излучения или вблизи него.

Радиационная защита мужчин. Для всех мужчин можно использовать небольшие контактные экраны, изображенные на рис. 7-34. Эти экраны помещают на область яичек, не закрывая исследуемые анатомические объекты таза или бедер. Однако для снимков таза защиту нужно использовать аккуратно, так, чтобы верхний край защитного экрана располагался на уровне

нижнего края лобкового симфиза, не закрывая области лобко­ вой и седалищной костей таза.

Радиационная защита женщин. Контактные экраны на яичники используются для женщин детородного возраста или более молодых, при этом требуется большая точность, пото­ му что могут быть закрыты исследуемые анатомические объ­ екты таза или бедер. В качестве защитных экранов при задней проекции таза или двухсторонней проекции бедер используют­ ся куски просвинцованного винила различной формы, покры­ тые пригодным для дезинфекции материалом, как показано на рис. 7-36 и как было описано в главе 1, с. .

При рентгенографии одного тазобедренного сустава или проксимального отдела бедренной кости можно использовать защитные экраны большего размера1, чтобы закрыть область таза, не закрывая при этом конкретной снимаемой области тазо­ бедренного сустава, как показано на рис. 7-35. Чтобы правильно расположить этот вид гонадной защиты, нужно точно опреде­ лить местонахождение головки и шейки бедренной кости.

При некоторых задних проекциях, когда нужно получить изображение всего таза, включая крестец и копчик, гонадную защиту у женщин применить невозможно. Также гонадную за­ щиту невозможно применить при выполнении нижневерхней латерограммы, так как будут закрыты исследуемые структуры.

Однако гонадная защита должна использоваться как для муж­ чин, так и для женщин всякий раз, когда это возможно, наряду с диафрагмированием только области интереса, для всех про­ екций таза и бедер. При общей травме таза, требующей визу­ ализации всего таза, радиационная защита яичников женщин в большинстве случаев невозможна. Каждый рентгенолог должен следовать существующим в отделении предписаниям касатель­ но гонадной защиты у мужчин и женщин.

Параметры экспозиции и доза облучения пациента.

Чтобы уменьшить общую дозу облучения пациента, при иссле­ дованиях тазобедренного сустава и таза используют более вы­ сокие значения кВ — 90 ± 5 при меньших показателях мАс, что приводит к уменьшению дозы облучения. Однако более высокие знамения кВ уменьшают контраст, и поэтому они не рекоменду­ ются, особенно у пожилых пациентов с некоторой потерей кост­ ной массы или ее плотности вследствие остеопороза (см. ниже). В таких случаях следует использовать значения кВ даже ниже среднего.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ

Рентгенографию таза и бедер у детей выполняют редко, за исклю­ чением новорожденных с дисплазией тазобедренных суставов. У младенцев и детей особенно важно правильно использовать защитные экраны, так как исследования по мере роста ребенка часто повторяются. Если во время процедуры нужно держать ноги ребенка, это должен делать кто-то из лиц, сопровождающих ре­ бенка, а не медперсонал, надев защитные фартук и перчатки.

Степень и вид фиксации детей старшего возраста зависят от способности ребенка сотрудничать во время процедуры. Если ребенок оказывает сопротивление, то пеленание (см. главу 20, рентгенография в педиатрии) помогает фиксировать верхние конечности, предотвращая их наложение на зону интереса. В крайнем случае можно использовать бинт или мешки с песком для фиксации ног, с необходимым углом внутренней ротации.

1 Обратите внимание, что такой простой тип защиты используется чаще всего. - Ред.

Рис. 7-34. Радиационная защита гонад мужчины при рентгеногра­ фии бедер и таза

Рис. 7-35. Общая радиационная защита брюшной полости и таза при рентгенографии проксимального отдела бедренной кости, вклю­ чая бедро

Рис. 7-36. Защитный экран на гонады (яичники) для женщин при вы­ полнении двухсторонней проекции бедер и проксимальных отделов бедренных костей

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИ

Пожилые пациенты склонны к переломам бедра при падении, в особенности при наличии остеопороза. Как уже отмечалось ранее, при травмах нужно придерживаться определенных ук­ ладок нижних конечностей пациента. Нельзя двигать повреж­ денную конечность, если нога повернута наружу. Вначале, не двигая поврежденную конечность для сравнения выполняют заднюю проекцию обоих бедер на предмет выявления перело­ мов. После этого можно сделать нижневерхнюю (по Данелиу­ су-Миллеру) проекцию поврежденного бедра.

Если травмы нет, для большинства пожилых пациентов тре­ буется (и приветствуется) некоторая фиксация, чтобы помочь пациенту держать ногу повернутой кнутри для выполнения бо­ ковой проекции.

Пациентам, перенесшим операцию по замещению тазобед­ ренного сустава, при любых послеоперационных исследова­ ниях противопоказана укладка в виде лягушки. Кроме задней проекции показана аксиолатеральная нижневерхняя проекция

(см. с. 26 ).

Альтернативные методы исследования

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

Компьютерная томография (КТ) полезна при оценке поврежде­ ний мягких тканей или определении протяженности имеющихся переломов. Она используется также для изучения расположе­ ния головки бедренной кости по отношению к вертлужной впа­ дине перед операцией на тазобедренном суставе или для иссле­ дования после вправления вывиха тазобедренного сустава.

Вообще, КТ используют как дополнительный к традиционной рентгенографии метод анализа рентгеноанатомии. В педиатрии KТ используют для исследования соотношения головки бедрен­ ной кости и вертлужной впадины после хирургического вправ­ ления вывиха тазобедренного сустава.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

Подобно КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть полезна для получения изображений нижней конечности или таза при повреждении мягких тканей или при подозрении на наличие аномалий суставов. В зависимости от истории бо­ лезни пациента МРТ используют в тех случаях, когда необходи­ мая информация не может быть получена с помощью традици­ онной рентгенографии.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (УЗИ)

УЗИ используют для исследования новорожденных на предмет вывихов тазобедренных суставов, а также для оценки стабиль­ ности суставов нижних конечностей во время движения. Обыч­ но этот способ исследования применяют в первые 4-6 месяцев жизни ребенка для снижения облучения ребенка.

РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сканирование кости с помощью радионуклидов выявляет ран­ ние признаки определенных патологических процессов кости, например скрытого перелома, костной инфекции, метастазов карциномы или других метастатических или ранних стадий зло­ качественных опухолей. Радионуклидное сканирование более чувствительно и, как правило, выявляет заболевания на более ранних стадиях, нежели другие методы, так как оно оценива­ ет физиологический, а не анатомический аспект данных состо­ янии.

Клинические показания

Клинические показания для рентгенографии таза и бедер, с ко­ торыми должны быть знакомы все рентгенолаборанты (список неполон) следующие.

Анкилозирующий спондилит. Первым признаком является срастание крестцово-подвздошных суставов. Болезнь вызыва­ ет выраженное обызвествление передней продольной связки позвоночника. Прогрессируя, поражает позвоночник, создавая на снимке вид «бамбукового позвоночника». Чаще наблюдает­ ся у мужчин.

Хондросаркома. Злокачественная хрящевая опухоль, обычно поражает таз и длинные кости у мужчин старше 45 лет. Хонд­ росаркома требует хирургического вмешательства, поскольку она не реагирует на лучевую и химиотерапию.

Дисплазия тазобедренных суставов у новорожденных (ста­ рое название — врожденный вывих тазобедренного сустава). Вывихи тазобедренных суставов вызваны условиями при рож­ дении ребенка и могут потребовать частого повтора рентгеног­ рафии (см. главу 20, «Рентгенография в педиатрии»).

Эпифизарная точечная дисплазия головки бедренной кости.

Это состояние обычно наблюдается у 10- 16-летних во время быс­ трого роста, когда даже незначительная травма может остановить рост кости. На рентгенограммах эпифиз выглядит коротким, а эпи­ физарная пластинка — более широкой с нечеткими границами.

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса — является самым распро­ страненным видом асептического или ишемического некроза. Обычно поражается одно бедро (головка и шейка бедренной кости). Болезнь чаще всего возникает у 5-10—летних мальчиков. Первым клиническим признаком является хромота. Рентгеног­ раммы демонстрируют уплощенную головку бедренной кости, которая впоследствии может фрагментироваться.

Метастатическая карцинома. Злокачественная опухоль рас­ пространяясь через кровеносную систему, лимфатическую сис­ тему или через прямое проникновение, поражает кость. Мета­ статические опухоли кости случаются намного чаще, чем пер­ вичные злокачественные опухоли. Кости, содержащие красный костный мозг (позвоночник, череп, ребра, таз и бедренные кости), наиболее часто поражаются метастазами карциномы.

Остеоартрит. Как уже говорилось в Главах 4 и 5, это состоя­ ние известно как дегенеративная болезнь суставов, характери­ зующаяся дегенерацией суставного хряща и соседних костей, что вызывает боль и тугоподвижность суставов. Обычно пора­ жает суставы, на которые приходится основная нагрузка весом тела, в частности тазобедренные суставы, и первые признаки ее видны на рентгенограммах суставов многих людей 40-летнего возраста еще до появления симптомов. По мере ухудшения со­ стояния суставы теряют подвижность, и появляются хрящевые и костные выросты — остеофиты.

Переломы тазового пояса. Ввиду замкнутости тазового коль­ ца сильный удар или травма, нанесенные с одной стороны таза, могут привести к тому, что место перелома будет удалено от места первоначального воздействия, вследствие чего нужна рентгенография всего таза.

Переломы проксимального (тазового) отдела бедренной кости.

Эти переломы являются самыми распространенными у пожилых пациентов с остеопорозом или аваскулярным некрозом. И осте­ опороз (потеря костной массы вследствие метаболических или других факторов), и аваскулярный (бессосудистый) некроз (отми­ рание клеток) часто ведут к ослаблению или коллапсу суставов, несущих вес тела, таких как тазобедренный сустав. При этом пе­ реломы возникают даже при незначительной травме.