Глава 21. Аномалии и деформации челюстей

351

фиксацию нижней челюсти в новом, исправ­ленном, положении.

Для перемещения нижней челюсти в правиль­ное положение от переднего края заднего фраг­мента (костной пластинки тела челюсти) и зад­него края П-образного выступа переднего фраг­мента резецируют участки наружных пластинок компактного вещества. Величину резецируемых участков предварительно определяют на гипсо­вых моделях челюстей.

Подобную операцию производят на проти­воположной стороне нижней челюсти. Смещен­ную назад в положение правильного прикуса нижнюю челюсть фиксируют при помощи на-зубных гнутых проволочных шин с зацепными петлями и межчелюстным эластическим вытя­жением. Костные фрагменты фиксируют в но­вом положении швом из полиамидной нити или хромированного кетгута. Избыток внутренней пластинки компактного вещества переднего фрагмента снимают круговой пилой, острые края сглаживают (рис. 291 В, Г). Надкостницу с при­крепляющимися к ней мышцами укладывают на новые участки челюсти и фиксируют узловаты­ми швами из кетгута. Затем рану послойно за­шивают кетгутом. На кожу накладывают швы из полиамидной нити.

По мнению авторов метода, он пригоден при любой степени выраженности прогении, а также при ее осложненных формах (открытый или глу­бокий прикус). Наличие П-образного выступа и «паза» на обоих фрагментах челюсти способству­ет предупреждению рецидива деформации и раз­витию в послеоперационном периоде открытого прикуса, а увеличенная площадь соприкасающих­ся фрагментов челюсти обеспечивает более быст­рое заживление послеоперационной костной раны. Как правило, непрерывность сосудисто-нервно­го пучка в процессе операции сохраняется.

Недостатки метода: сложность выполнения извитого «рисунка» линий распила, обязатель­ность соответствия паза и выступа в фрагментах челюсти, что ограничивает возможность их пе­ремещения при устранении открытого или глу­бокого обратного прикуса.

Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти по г. Г. Митрофанову и в. В. Рудько

Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти по Г. Г. Митрофанову и В. В. Рудько (рис. 292) применяется при сочетании прогении с открытым прикусом.

Через наружный доступ отслаивают все мяг­кие ткани в области угла и ветви челюсти, под которую подводят проволочную пилу и с ее по­мощью распиливают внутреннюю пластинку компактного вещества в поперечном направле­нии (А-а, б) на 0.7-1 см выше отверстия ниж­ней челюсти.

Рис. 292. Межкортикальная остеотомия угла и ветви ниж­ней челюсти по Г. Г. Митрофанову и В. В. Рудько (объясне­ние в тексте).

Фиссурным бором делают фигурный распил наружной пластинки компактного вещества, ко­торый идет по заднему краю ветви челюсти от уровня распила внутренней пластинки до угла нижней челюсти и, образуя полуокружность, переходит на ее наружную поверхность и про­ходит по переднему краю ветви челюсти до уров­ня первого распила, соединяясь с ним и обра­зуя замкнутую кривую (А-а, в, г, б). На участ­ке, ограниченном этой кривой линией, с помощью распатора расщепляют кость на две пластинки.

Сосудисто-нервный пучок при этом остается в губчатой кости большего из образовавшихся фрагментов и не травмируется. То же самое осу­ществляют на противоположной стороне.

Средний фрагмент челюсти вместе с зубами устанавливают в заранее выбранное (на моделях) положение (Б) и фиксируют межчелюстной ре­зиновой тягой. Если необходимо, бугорки не­которых зубов сошлифовывают карборундовым камнем. Фрагменты кости скрепляют между со­бой двумя проволочными швами — по одному с каждой стороны — и послойно ушивают рану. Межчелюстную тягу снимают через 40 дней.

Преимущества этой методики: относительная простота, сохранение иннервации и кровоснаб­жения зубов и нижней губы, пригодность для резко выраженных форм прогении с открытым или глубоким обратным прикусом, возможность сформировать четко выраженные углы нижней челюсти.

Клиновидная или прямая линейная остеоэктомия тела нижней челюсти

Клиновидная или прямая линейная остеоэк­томия тела нижней челюсти применяются при отсутствии больших или малых коренных зубов или в случае очень больших промежутков меж­ду ними, позволяющих произвести резекцию тела челюсти, не удаляя двух зубов.

Операцию следует осуществлять толькоче­рез внутриротовой доступ, так как при этом ис­ключается возможность повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва и не об­разуются рубцы в поднижнечелюстных отделах.

352

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Межчелюстная фиксация при этой операции является обязательной, что является недостат­ком методики. Его можно избежать, если хирург имеет возможность осуществить более жесткую и прочную методику остеосинтеза, например, с помощью неудаляемых титановых мини-пласти­нок (рис. 53, 54).

Косая внутриротовая остеотомия ветви челюсти по В. Ф. Рудько

Она показана при выступании вперед подбо­родка и передних нижних зубов по отношению к верхним не более чем на 1 см, узких и длин­ных ветвях нижней челюсти, а также в тех слу­чаях, когда образование рубцов на коже неже­лательно по косметическим соображениям. Осо­бенно не следует использовать наружные разрезы у больных, склонных к келоидообразованию.

Методика операции:до операции накладыва­ют назубные проволочные шины с зацепными петлями.

Делают разрез мягких тканей длиной около 2см вдоль переднего края ветви челюсти, ощу­щая его пальцем (рот больного при этом дол­жен быть широко открыт).

Тупым крючком или изогнутым шпателем от­страняют мягкие ткани от кости и распатором отслаивают надкостницу от наружной и внут­ренней поверхностей ветви челюсти.

При сомкнутых зубах делают насечку на пе­реднем крас ветви на уровне шеек верхних боль­ших коренных зубов.

Открыв максимально рот больного, перепи­ливают ветвь в направлении спереди назад, на­чиная от сделанной отметки, что обеспечивает правильный уровень остеотомии выше нижне­челюстного отверстия.

Линия распила кости ,по мере продвижения спереди назад должна иметь некоторый наклон вниз, величина которого зависит от необходи­мого удлинения ветви челюсти, если прогения сочетается с открытым прикусом,

При отсутствииоткрытого прикуса некото­рый наклон линии остеотомии необходим для того, чтобы при перемешении челюсти назад компенсировалась убыль кости, образуюш.аяся при ее распиливании бором.

Автор рекомендует распиливать кость обыч­ным или копьевидно заточенным фиссурным бором. Рабочая его часть должна быть в диаметре немного больше, чем хвостовик, благодаря чему избегают заклинивания бора в распиле кос™ при глубоком внедрении.

Закончив остеотомию одной ветви, перехо­дят на другую сторону, следя, чтобы уровень и направление второй линии распила были иден­тичными.

Убедившись в свободной подвижности обра­зовавшихся трех фрагментов челюсти, делают

бором отверстия для сшивания кости, отступив на 5-8 мм от края каждого распила.

На концах большого (среднего) фрагмента отверстие должно находиться ближе к передне­му краю ветви, а на малых фрагментах — дальше на 5-10 мм.

Через отверстие проводят проволочные лига­туры, применяемые для остеосинтеза, или проч­ную синтетическую жилку (последнюю удобнее завязывать).

Рану послойно зашивают. Устанавливают меж­челюстную фиксацию на 40-45 дней.

После зашивания раны нужно сошлифовать отдельные бугры на зубах карборундовым или алмазным камнем.

Горизонтальная остеотомия ветви челюсти по

Применять эту операцию (рис. 293) рекомен­дуется тольков следующих случаях:

1) если требуется сравнительно небольшое перемещение тела нижней челюсти кза­ди, не более чем в пределах Уд ширины ветви челюсти;

2) при отсутствиизначительного несоответ­ствия между телом и ветвью челюсти;

3) если после смещения нижней челюсти назад будет достигнуто перекрытие ниж­них резцов верхними, т. е. нормогнатичес-кий прикус.

Операция не показана в нескольких случаях:

1) когда соотношение между длиной тела нижней челюсти и ветвью составляет боль­ше чем 2:1;

2) при выраженном тупом угле челюсти и слишком острой подбородочной части че­люсти;

3) при наличии открытого прикуса;

4) у больных в возрасте до 20 лет (М. В. Му-хин, 1963).

Возможные осложнения в связи с операцией по методу Костечки:

1. Обильное кровотечениеиз мест прокола кожи в результате ранения сосудисто-нер-

Рис. 293. Горизонтальная остеотомия ветви нижней челюс­ти по Kosteeka(объяснение в тексте).